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血液透析急性血液透析急性(jxng)并发症的诊治并发症的诊治武汉大学人民武汉大学人民(rnmn)医院肾内科医院肾内科石石 明明第一页，共一百一十二页。常见常见(chn jin)血液透析急性并发症血液透析急性并发症低血压低血压高血压高血压肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛(jn lun)心律失常心律失常失衡综合征失衡综合征透析器反应透析器反应发热发热出血出血溶血溶血头痛头痛空气空气(kngq)栓栓塞塞恶心、呕吐恶心、呕吐第二页，共一百一十二页。血液血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)透析低血压内容提透析低血压内容提透析低血压内容提透析低血压内容提要要要要血液透析低血压的概念血液透析低血压的概念血液透析低血压发病机制血液透析低血压发病机制血液透析低血压的治疗血液透析低血压的治疗(zhlio)(zhlio)进进展展第三页，共一百一十二页。概概 述述透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为其发生率为20-40%透析低血压影响透析的充分性，严重透析低血压影响透析的充分性，严重(ynzhng)则引起心则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素亡的独立危险因素糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加低血压的发生率会进一步增加第四页，共一百一十二页。血液血液(xuy)(xuy)透析低血压的临床类型透析低血压的临床类型透析低血压主要表现为两种临床类型：透析低血压主要表现为两种临床类型：透析中低血压透析中低血压（intradialytic hypotension,IDH）：）：指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突然下降，收缩压然下降，收缩压6mmol/L时渗透压明显增加时渗透压明显增加第二十四页，共一百一十二页。增加增加(zngji)(zngji)透析液钙浓度改善左心功能和减少透析液钙浓度改善左心功能和减少IDHGabutti L,et al.NDT 24:973,2009.第二十五页，共一百一十二页。透析液钾离子透析液钾离子(lz)(lz)浓度与浓度与IDHGabutti L,et al.BMC Nephrol.12:14,2011第二十六页，共一百一十二页。纯碳酸氢钠透析液减少纯碳酸氢钠透析液减少(jinsho)(jinsho)IDH发发生生通常通常(tngchng)碳酸氢钠透碳酸氢钠透析液含有析液含有3.5mmol/L醋酸醋酸盐，纯碳酸氢钠透析液可盐，纯碳酸氢钠透析液可减少减少IDH发生发生Tessitore N,et al.Blood Purif.34:354-363,2012.第二十七页，共一百一十二页。HF或或HDF可减少可减少(jinsho)(jinsho)透析低血压的发生透析低血压的发生Locatelli F,et al.IASN.21:1798,2010.第二十八页，共一百一十二页。增加透析频率增加透析频率(pnl)(pnl)对对IDH影响影响每日短时血液每日短时血液(xuy)透析透析(SDHD)较传统较传统透析透析(CHD)更少发生更少发生IDHHemodialysis international 14:270,2010第二十九页，共一百一十二页。新型技术和设备的应用新型技术和设备的应用(yngyng)(yngyng)可减少可减少IDH发生率发生率人体成分人体成分(chng fn)分析仪分析仪超声技术超声技术血容量监测血容量监测血液温度监测血液温度监测生物反馈系统生物反馈系统新型透析器新型透析器第三十页，共一百一十二页。超滤较少时患者超滤较少时患者(hunzh)(hunzh)血容量变化血容量变化第三十一页，共一百一十二页。不同患者透析时血容量变化不同患者透析时血容量变化(binhu)(binhu)比比较较第三十二页，共一百一十二页。透析中低血压时血容量透析中低血压时血容量(rngling)(rngling)变变化化第三十三页，共一百一十二页。生物反馈系统生物反馈系统(xtng)(xtng)的应用减少的应用减少IDH发生发生生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，自动计算和调节自动计算和调节(tioji)透析液电导度和超滤率透析液电导度和超滤率Nesrallah et al.NDT,28:182,2013.第三十四页，共一百一十二页。药物药物(yow)(yow)防治防治IDH药物药物主要药理作用主要药理作用左卡尼汀左卡尼汀促进脂肪酸至心肌细胞线粒体内，促进脂肪酸至心肌细胞线粒体内，提供能量，改善心功能提供能量，改善心功能中药：生脉、高丽参中药：生脉、高丽参改善心功能改善心功能腺苷腺苷A1受体拮抗剂：受体拮抗剂：FK352抑制腺苷扩血管作用抑制腺苷扩血管作用舍曲林舍曲林选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂血管加压素血管加压素增加全身血管阻力增加全身血管阻力盐酸米多君盐酸米多君1肾上腺素能激动剂，通过收缩肾上腺素能激动剂，通过收缩静脉和动脉升高血压静脉和动脉升高血压第三十五页，共一百一十二页。DDAVP喷剂预防喷剂预防(yfng)(yfng)IDH的发生的发生Beladi-Mousavi.Nefrogin.32(1):89,2012Placebo groupDDAVP groupHD session(N)204204IDH episodes12518IDH/HD(%)61.278.82*P=0.0001第三十六页，共一百一十二页。盐酸盐酸(yn sun)(yn sun)米多君米多君纳入分析的纳入分析的10个研究个研究(ynji)中米多君的剂量和中米多君的剂量和用法：透析前用法：透析前15-30分钟分钟服用服用2.5-10mgNDT 19:2553,2004.第三十七页，共一百一十二页。IDH发生机制发生机制(jzh)(jzh)及防治措施及防治措施Reilly RF.CJASN express,2014.第三十八页，共一百一十二页。小小 结结透析低血压发生率高而且严重影响透析低血压发生率高而且严重影响(yngxing)透析的充分透析的充分性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独立危险因素的独立危险因素透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地防治透析低血压防治透析低血压第三十九页，共一百一十二页。血液血液(xuy)(xuy)透析高血压内容提要透析高血压内容提要n n血液血液(xuy)(xuy)透析高血压的临床特透析高血压的临床特点点n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展第四十页，共一百一十二页。概述概述(i sh)(i sh)n n高血压是维持性血液高血压是维持性血液(xuy)(xuy)透析患者最常见透析患者最常见的并发症之一，发生率的并发症之一，发生率70%n n血液透析患者高血压常常难以控制，需血液透析患者高血压常常难以控制，需要多种降压药物联合应用要多种降压药物联合应用n n透析高血压严重影响患者的生活质量和透析高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，血透高血压患者心血管死长期存活率，血透高血压患者心血管死亡风险显著增加亡风险显著增加第四十一页，共一百一十二页。维持性血透高血压的定义维持性血透高血压的定义(dngy)(dngy)n n透析间期高血压：透析前患者透析间期高血压：透析前患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)血压血压140/90mmHg140/90mmHgn n透析中高血压：透析进程中或刚结束时透析中高血压：透析进程中或刚结束时平均动脉压较透析前升高平均动脉压较透析前升高15mmHg15mmHg王质刚王质刚,血液血液(xuy)净化学净化学,第第3版版第四十二页，共一百一十二页。MDRD（Modification of Diet in Renal disease）研究）研究(ynji)(ynji)美国美国美国美国17951795例慢性肾疾病例慢性肾疾病例慢性肾疾病例慢性肾疾病(jbng)(jbng)高血压发生的流行病学调查高血压发生的流行病学调查高血压发生的流行病学调查高血压发生的流行病学调查n n由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的CRFCRF人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为85%85%n n由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的CRFCRF人群，高血压发病率人群，高血压发病率人群，高血压发病率人群，高血压发病率63%63%n nGFR50-80ml/min/1.73mGFR50-80ml/min/1.73m2 2CRFCRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为65%65%n nGFR10-20ml/min/1.73mGFR10-20ml/min/1.73m2 2CRFCRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为90%90%第四十三页，共一百一十二页。国外透析患者国外透析患者(hunzh)(hunzh)合并高血压发生合并高血压发生率率意大利透析患者(hunzh)70.4%合并高血压日本透析患者(hunzh)77.5%合并高血压Kunitoshi Iseki,et al.Therapeutic Apheresis and Dialysis,11(3):183188Lucia Del Vecchio,et al.J NEPHROL,2013,26(4):745-754日本一项大型注册研究纳入65,393例进行血压监测的透析患者意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者第四十四页，共一百一十二页。中国中国(zhn u)(zhn u)透析患者合并高血压发透析患者合并高血压发生率生率对分布(fnb)全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查在2001例血液(xuy)透析患者中，高血压患者的比例达81.51中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化,2005,4(5):235-238 第四十五页，共一百一十二页。血液血液(xuy)(xuy)透析高血压的特点透析高血压的特点n n血压血压(xuy)(xuy)昼夜变化节律消失昼夜变化节律消失n n收缩压升高更为显著收缩压升高更为显著n n高血压难以控制高血压难以控制n n透析中可同时出现低血压透析中可同时出现低血压第四十六页，共一百一十二页。血液血液(xuy)(xuy)透析合并高血压透析合并高血压n nMittal 报道，报道，190例维持性透析患者，例维持性透析患者，76.%有高血压，其中有高血压，其中(qzhng)(qzhng)80.1%为持续为持续性高血压，性高血压，69.8%为收缩压增高为收缩压增高n n在收缩压增高的患者中，在收缩压增高的患者中，64.7%为透析前为透析前高血压，高血压，35.3%为透后高血压为透后高血压n n透析过程中体重下降与收缩压下降呈正透析过程中体重下降与收缩压下降呈正相关（相关（p=0.0001）Mittal S,et al.Clin Nephrol 1999,51:77第四十七页，共一百一十二页。Am J Med 115:291-297,2003南京军区总院透析患者血压达标南京军区总院透析患者血压达标(d bio)(d bio)情况情况肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志(zzh)(zzh),2008,17(2):128-134,2008,17(2):128-134透析患者透析患者(hunzh)(hunzh)高血压控制达标率高血压控制达标率低低第四十八页，共一百一十二页。53%53%53%53%的透析患者的透析患者的透析患者的透析患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)死于心血管疾病死于心血管疾病死于心血管疾病死于心血管疾病(HEMO study)(HEMO study)(HEMO study)Ronco et al.AJKD 2002;39:146间断性透析患者死亡间断性透析患者死亡(swng)原因原因1995-1999(n=1,453)感染感染其他其他恶性肿瘤恶性肿瘤不确定不确定53%21%心血管心血管10%5%11%第四十九页，共一百一十二页。透析患者心血管死亡透析患者心血管死亡(swng)(swng)(swng)(swng)风险增加风险增加9 9倍以上倍以上心血管死亡(swng)风险Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001;4(2),97-100第五十页，共一百一十二页。内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)n n血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点(tdin)(tdin)n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展第五十一页，共一百一十二页。n n容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加n n肾素血管肾素血管肾素血管肾素血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)紧张素系统活紧张素系统活紧张素系统活紧张素系统活跃跃跃跃n n交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强n n血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍n n尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素n nEPOEPOEPOEPO的使用的使用的使用的使用n n继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进n n饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量n n透析液成分的影响透析液成分的影响透析液成分的影响透析液成分的影响n n透析对药物的清除透析对药物的清除透析对药物的清除透析对药物的清除Kidney Blood Press Res 2003,26:76-81中国中国(zhn u)血液血液净化化.2007,6(1):5-7透析患者透析患者(hunzh)发生高血压的原因发生高血压的原因第五十二页，共一百一十二页。n透析间期体重每增加透析间期体重每增加1，透前收缩压就增加，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析前后，并且透析前后(qinhu)收缩压变收缩压变化（化（SBP）也增加）也增加1.08mmHgn透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事件关系密切事件关系密切Hemodialysis International,2009;13:27-31容量负荷容量负荷(fh)(fh)与血压与血压第五十三页，共一百一十二页。血压与容量变化血压与容量变化(binhu)(binhu)间的滞后现间的滞后现象象n n对于长期对于长期(chngq)(chngq)高容量负荷的病人，一次超高容量负荷的病人，一次超滤达干体重后，血压一般不能立即降至正滤达干体重后，血压一般不能立即降至正常常n n保持干体重后数周或数月后，血压才明显保持干体重后数周或数月后，血压才明显下降下降第五十四页，共一百一十二页。血透对药物清除的影响血透对药物清除的影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)因素因素 n n血液净化对药物代谢血液净化对药物代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的影响因素的影响因素v药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结合率合率 、药物分子量及电荷、透析膜、药物分子量及电荷、透析膜/滤膜滤膜的性质的性质n n药物清除的整体效应，要考虑的因素更药物清除的整体效应，要考虑的因素更多，如残余肾功能等多，如残余肾功能等第五十五页，共一百一十二页。透析对降压药物透析对降压药物(yow)(yow)的清除的清除药物种类被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂甲基多巴可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦CCB无地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪Joline Chen,et al.Seminars in Dialysis,2006,19(2):144第五十六页，共一百一十二页。内容提要内容提要(ni rn t yo)(ni rn t yo)n n血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制(jzh)(jzh)n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展第五十七页，共一百一十二页。Lancet.2009;373:1009-15.1.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.血液净化标准血液净化标准(biozhn)操作规程操作规程(2010版版)2.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 3.2005 NKF/KDOQI血液净化(jnghu)标准操作规程（2010 版）血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量(rngling)状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压140/90mmHg，透后血压130/80mmHg终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标140/90mmHg中国高血压防治指南2010建议透析前目标血压定为140/90 mmHg，透析后目标血压定为130/80 mmHg2005年NKF/KDOQI指南推荐透析患者目标血压值第五十八页，共一百一十二页。血透患者血压血透患者血压(xuy)(xuy)与与 1 年死亡率的关年死亡率的关系系Nephrology,2015,20(2):49-54第五十九页，共一百一十二页。Lancet 2009;373:1009-1015收缩压降低收缩压降低(jingd)(jingd)10mmHg10mmHg，舒张压降低，舒张压降低(jingd)(jingd)7mmHg,7mmHg,可将心血管事件危险性降可将心血管事件危险性降低低(jingd)(jingd)5858降低降低(jingd)(jingd)血压对透析患者预后的影血压对透析患者预后的影响响第六十页，共一百一十二页。控制控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)高血压的措施高血压的措施n n生活方式的调整生活方式的调整vv水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)n n正确评估患者的干体重正确评估患者的干体重n n调整透析治疗方案调整透析治疗方案n n合理使用降压药物合理使用降压药物n n去除诱因去除诱因vv治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除第六十一页，共一百一十二页。Am J Nephrol,21:280288,2001HEMOHEMO研究研究(ynji)(ynji)容量容量(rngling)控制和血压控制和血压第六十二页，共一百一十二页。控制控制(kngzh)(kngzh)容量依赖性高血压容量依赖性高血压-干干体重体重n n无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺部啰音、浮肿部啰音、浮肿n n可以耐受的最低血压可以耐受的最低血压n n下腔静脉宽度下腔静脉宽度n n生物生物(shngw)(shngw)(shngw)(shngw)阻抗阻抗n n注意容量注意容量血压的滞后现象血压的滞后现象第六十三页，共一百一十二页。降压降压(jin y)(jin y)的基础的基础-长期稳定干体重的长期稳定干体重的维持维持Hemodial Int.2008,12:412-425 第六十四页，共一百一十二页。调整调整(tiozhng)(tiozhng)透析方案透析方案n n调整(tiozhng)(tiozhng)透析模式曲线n n透析液离子浓度n n组合型人工肾n n序贯透析n n长时缓慢(hunmn)(hunmn)透析n n每日透析第六十五页，共一百一十二页。长时缓慢长时缓慢(hunmn)(hunmn)透析透析n nTassinTassin透析中心数据显示：透析中心数据显示：5 5年生存率年生存率87%87%，高血压高血压高血压高血压发生率发生率发生率发生率2%2%2%2%n n124124124124例用例用例用例用35h/w35h/w35h/w35h/w方式透析方式透析6 6个月以上病人个月以上病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)转为转为38h38h/w/w，3 3个月后平均个月后平均MAPMAP从从118118降至降至92mmHg92mmHg，服，服降压药者自降压药者自6464例降至例降至1 1例例n n49494949例用例用例用例用38h/w38h/w透析透析6 6个月以上病人转为个月以上病人转为35h/w35h/w，一，一，一，一年后尽管平均体重降低年后尽管平均体重降低年后尽管平均体重降低年后尽管平均体重降低2.5kg2.5kg2.5kg2.5kg，但，但，但，但MAPMAPMAPMAP升高升高升高升高10mmHg10mmHg10mmHg10mmHgn n透析前透析前透析前透析前MAPMAPMAPMAP是最重要危险因素，是最重要危险因素，是最重要危险因素，是最重要危险因素，MAPMAPMAPMAP每增加每增加每增加每增加1mmHg1mmHg1mmHg1mmHg，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率增加增加增加增加3.9%3.9%3.9%3.9%第六十六页，共一百一十二页。长时夜间长时夜间(y jin)(y jin)透析透析n n9 9 9 9例应用日间例应用日间例应用日间例应用日间(rjin)(rjin)(rjin)(rjin)35h/w35h/w35h/w35h/w转为转为转为转为夜间夜间38h/w38h/w，6 6 6 6个月后个月后个月后个月后vvMAPMAPMAPMAP自自自自108.33.0 108.33.0 108.33.0 108.33.0 降至降至降至降至982.8mmHg982.8mmHg982.8mmHg982.8mmHgvv降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类2.50.472.50.472.50.472.50.47降至降至降至降至1.60.341.60.341.60.341.60.34，（，（，（，（P P P P0.050.050.050.05）vv干体重自干体重自干体重自干体重自79.25.379.25.379.25.379.25.3升至升至升至升至80.35.4kg80.35.4kg80.35.4kg80.35.4kgvv促红素用量自促红素用量自促红素用量自促红素用量自61.221.261.221.261.221.261.221.2降至降至降至降至42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/wvvKt/VKt/VKt/VKt/V自自自自1.20.11.20.11.20.11.20.1提高至提高至提高至提高至1.90.151.90.151.90.151.90.15（P P P P0.050.050.050.05）n n指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老年，指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老年，体重大，无尿病人体重大，无尿病人第六十七页，共一百一十二页。每日夜间每日夜间(y jin)(y jin)家庭透析家庭透析n n每夜透析每夜透析8 810h10h，6 67 7次次/w/wn nNesrallahNesrallah报告报告v透析前透析前MAPMAP平均为平均为117.122.6mmHg117.122.6mmHg，1818个个月后为月后为97.18.4mmHg97.18.4mmHg（P P0.050.05）v降压药片数减少降压药片数减少3.33.3倍，左心室肥厚逆转倍，左心室肥厚逆转n n透析透析1 12 2周后适应，睡眠质量周后适应，睡眠质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)不降不降低，并能改善病人常见的睡眠呼吸暂停低，并能改善病人常见的睡眠呼吸暂停Nesrallah G,et al.Am J Kidney Dis.2003,42(1 Suppl):13-7第六十八页，共一百一十二页。夜间血液透析对透析患者夜间血液透析对透析患者(hunzh)(hunzh)血压的控制血压的控制Kidney Int.2005;67(4):1500-1508第六十九页，共一百一十二页。夜间血液透析可降低夜间血液透析可降低(jingd)(jingd)血压水平血压水平并减少降压药物使用并减少降压药物使用Kidney Int.2005;67(4):1500-1508第七十页，共一百一十二页。短时每日透析短时每日透析n n每次透析每次透析每次透析每次透析1.51.51.51.52h2h2h2h，6 6 6 67 7 7 7次次次次/w/w/w/w，总透析时间与标准透析相，总透析时间与标准透析相，总透析时间与标准透析相，总透析时间与标准透析相同同同同n nFagugliFagugli报告报告9090病人停用降压药，左心室质量病人停用降压药，左心室质量（LVMLVM）降低，心室肥厚逆转）降低，心室肥厚逆转(nzhun)(nzhun)(nzhun)(nzhun)n n6 6个月时干体重增加个月时干体重增加2.41.6kg2.41.6kg，1212个月时增加个月时增加4.2 4.2 2.8kg2.8kg。透析间期体重增加自。透析间期体重增加自3.21.13.21.1降至降至1.60.5kg1.60.5kgn n促红素用量减少促红素用量减少5050Fagugli RM,et al.J Nephrol.2006,19(1):77-83第七十一页，共一百一十二页。高频或延长的血液高频或延长的血液(xuy)(xuy)透析对患者高血压的控制透析对患者高血压的控制Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99第七十二页，共一百一十二页。高频高频(o pn)(o pn)或延长的血液透析对患者高血压的控制或延长的血液透析对患者高血压的控制Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99第七十三页，共一百一十二页。高频或延长的血液透析高频或延长的血液透析可降低可降低(jingd)(jingd)血压水平并减少降压药物使血压水平并减少降压药物使用用Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99第七十四页，共一百一十二页。合理使用降压合理使用降压(jin y)(jin y)(jin y)(jin y)药物药物n n在充分透析和控制体重基础在充分透析和控制体重基础在充分透析和控制体重基础在充分透析和控制体重基础(jch)(jch)上使用降压药上使用降压药上使用降压药上使用降压药 避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量 和种类和种类和种类和种类n n必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物 如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制n n尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物 如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量第七十五页，共一百一十二页。降压降压(jin y)(jin y)药物种类药物种类n nACEIn nARBARBn nCCBCCBn n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统降压药系统降压药系统降压药系统降压药 ：甲基多巴、可：甲基多巴、可：甲基多巴、可：甲基多巴、可乐定乐定乐定乐定n n直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛第七十六页，共一百一十二页。阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患者阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患者(hunzh)(hunzh)高血压疗效比较（高血压疗效比较（HDPAL研究）研究）Nephrol Dial Transplant,2014,29:672-681第七十七页，共一百一十二页。阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低血阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低血液透析高血压患者液透析高血压患者(hunzh)(hunzh)左室质量指数左室质量指数Nephrol Dial Transplant,2014,29:672-681第七十八页，共一百一十二页。阿利吉仑对血透患者阿利吉仑对血透患者(hunzh)(hunzh)顽固性高血压顽固性高血压治疗的多中心研究治疗的多中心研究Clin Exp Nephrol.2014;18(5):821-30第七十九页，共一百一十二页。肾动脉交感神经肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)消融术消融术治疗顽固性高血压治疗顽固性高血压杨宁等杨宁等.介入介入(jir)(jir)放射医学杂志放射医学杂志.2012,21,6:441-446.2012,21,6:441-446第八十页，共一百一十二页。SYMPLICITY HTN-3研究研究(ynji)(ynji)N Engl J Med.2014,370(15):1393第八十一页，共一百一十二页。肾动脉交感神经肾动脉交感神经(jiogn-shnjng)(jiogn-shnjng)消融治疗血透高血消融治疗血透高血压压n n12例血透高血压患者（用例血透高血压患者（用3种以上降压药种以上降压药物物(yow)(yow)，平均血压，平均血压170/89mmHg），选择），选择做做RDN术，其中术，其中9例完成例完成RDN，3例因肾例因肾动脉萎缩未行动脉萎缩未行RDNn nRDN术后第术后第3、6、12个月收缩压分别降个月收缩压分别降至至148、150、138mmHgSchlaich MP,et al.Int J candiol,168(3):2214-2220,2013第八十二页，共一百一十二页。双侧肾脏切除术也是治疗双侧肾脏切除术也是治疗血液血液(xuy)(xuy)透析高血压手段之一透析高血压手段之一Nephrol Ther.2014,10:528-31弊端弊端(b dun)：难以控制的低血压和严重贫血：难以控制的低血压和严重贫血第八十三页，共一百一十二页。小小 结结n n高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因n n血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加(zngji)(zngji)，RASRAS和交感激活等和交感激活等和交感激活等和交感激活等n n维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压患者的主要治疗策略患者的主要治疗策略患者的主要治疗策略患者的主要治疗策略第八十四页，共一百一十二页。肌肉肌肉(jru)痛性痉挛及其处理痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后期，多，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续10分钟分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因是其主要原因低钠透析血浆低钠透析血浆(xujing)钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛原因原因(yunyn)及表现及表现第八十五页，共一百一十二页。肌肉肌肉(jru)痛性痉挛及其处理痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射严重痉挛可注射(zhsh)地西泮，但有引起低血压的风险地西泮，但有引起低血压的风险应急应急(yng j)处理处理第八十六页，共一百一十二页。肌肉肌肉(jru)痛性痉挛及其处理痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间体重增加过多者，延长透析时间(shjin)或增加透析频率或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、维生）、维生素素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam)5-10mg，透析前，透析前2小时服用小时服用预防预防(yfng)第八十七页，共一百一十二页。心律失常心律失常(xn l sh chn)及其处理及其处理与尿毒症本身与尿毒症本身(bnshn)导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析3小时