湖北省新资源食品生产企业卫生许可申请表.doc

湖 北 省 新 资 源 食 品 生 产 企 业
卫 生 许 可 申 请 表

申请单位

申请日期

湖 北 省 卫 生 厅 制

填 表 说 明
1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。
2.具体要求如下:
(1) 企业名称：填写企业全称；
(2) 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等；
(3) 职工人数、应体检人数和厂房面积等是仅指与新资源食品生产有关的；
(4) 申请项目：需标明剂型和产品名称；
(5) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章；
3．请在所提供资料前的□内打“√”；

申请单位

企业法人代表

企业性质

联系人

联 系 电 话

邮 政 编 码

E-mail

单位注册地址

注册地址电话

生 产 地 址

生产地电话

职工人数

应体检人数

食品生产人数

技术人员数

固定资产
（万元）
使用面积
（㎡）
原卫生许可证号
生产主要品种
剂 型
产品名称
批准文号

申请许可范围：
申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位签章 申请单位法定代表人 --------
年 月 日 年 月 日

申报材料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；
□2、厂区平面布局图、车间平面布局图；
□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；
□4、生产食品的品种及名单；
□5、卫生部发放的新资源食品批准证书复印件；
  □6、每个产品品种的产品配方、生产工艺流程图及说明、标签或说明书（样稿）及产品质量标准；
□7、接触食品的生产设备、工具、容器、包装材料等材质清单和包装材料的检验报告单或检验合格证明；
□8、卫生管理制度：
（1）采购食品原料索证制度；（2）库房管理制度；（3）从业人员健康检查制度；（4）从业人员卫生知识培训制度；（5）食品工具设备清洗消毒制度；（6）生产车间卫生制度；（7）卫生检查制度；（8）产品检验制度；(9)不合格产品回收制度；（10）消费者投诉处理制度等；
□9、食品卫生管理组织及卫生管理人员名单；
□10、产品检验能力（包括检验仪器目录、检验人员及资质证明、检验项目）；（如委托检验的，应提供委托检验协议）；
□11、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；
□12、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；
□13、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；
□14、食品生产企业卫生许可审查量化评分表；
□15、本年度三批次产品样品卫生指标检验报告及卫生学评价报告；
□16、卫生行政部门要求提供的其它相关资料。
（申请受理时第14、15 项资料可暂不予提供）