福建省保健食品生产许可证申请表.doc

受理编号：

受理日期： 年 月 日

保 健 食 品 生 产 许 可 证

申 请 表

申请单位

申报日期

福建省食品药品监督管理局制

填 表 说 明
1、申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写；
2、具体要求如下：
⑴企业名称：填写企业全称；
⑵企业类型：国有、集体、股份合作、联营、有限责任、股份有限、私有、港澳台投资、内地和港澳台合资、中外合资、中外合作、外资；
⑶人员总数、应体检人数和厂房面积等系指与保健食品生产有关的数据；
⑷拟生产产品：需标明剂型和品种，产品名称必需与产品批准证书一致；
⑸提供申报资料1份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章；
3、许可项目和所附资料需在相应□内打“√”；
4、填写此表前，请认真阅读有关法律法规及申报受理规定。

企 业 名 称

注册地址

邮 编

生产地址

邮 编

法定代表人

企业类型

企业负责人

联系电话／手机

质量负责人

联系电话／手机

联 系 人

联系电话／手机

建筑面积（㎡）

车间面积（㎡）

洁净区面积（㎡）

仓库面积（㎡）

生 产 品 种 信 息（可另附页）
品 名
剂 型
规 格
批 准 文 号

保 证 书

申请表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，愿承担相应法律责任以及由此造成的一切后果。

申报单位（签章） 法定代表人（签字）

年 月 日

（请在提供资料前的□内打“√”）
□ 1、《保健食品生产许可证申请表》；
□ 2、申请报告（包括企业名称、生产品种、剂型、生产和检验设备、工艺
及生产能力，企业场地、周边环境、基础设施等条件说明，投资规模、企业负责人、管理和生产技术人员等主要人员情况等）；
□ 3、工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书或营业执照；
□ 4、拟生产品种的《保健食品产品注册证》复印件、质量标准、标签说明
书样稿。各剂型主要产品配方、工艺流程简述及简图（不同类型、有特殊
工艺要求的产品分别列出）；
□ 5、企业专职技术人员一览表（包括生产管理、质量管理和检验人员）；
□ 6、从业人员健康证一览表（包括健康体检、业务培训）
□ 7、主要生产设备及检验仪器清单；
□ 8、生产管理、卫生管理及质量管理制度目录；
□ 9、企业总平面图及各生产车间布局平面图（包括人流、物流图，洁净区
域划分图，净化空气流程图等）和设备设施布局平面图；
□ 10、有资质检测机构出具的洁净区空气洁净度（包括洁净度、压差、温湿
度等）检测报告和生产用水检测报告；
□ 11、有资质检验机构出具的连续三批次试生产产品检验报告；
□ 12、环保、消防部门验收合格证明以及省食品药品监督管理部门认为有必要提供的其它材料；
□ 13、省食品药品监督管理部门认为有必要提供的其它材料。

需要说明的事项及有助于申报的其它资料