湖北省食品经营单位卫生许可申请表空白表.doc

湖 北 省 食 品 经 营 单 位
卫 生 许 可 申 请 表

申请单位

申请日期

湖 北 省 卫 生 厅 制

申请单位

经济性质

单位地址

邮 编

法定代表人

单位负责人

联系人

联系电话

职工人数

应体检人数

邮政编码

E-mail

固定资产
（万元）
使用面积
（㎡）
竣工验收
认可书

原卫生许可证号

申请许可证项目：

申报单位保证书

本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位签章 申请单位法定代表人
年 月 日 年 月 日

申报材料：（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、属新、改、扩建工程的,须提供《建设项目设计卫生审查认可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》；
□2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料；
□3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；
□4、基本卫生设施清单（含消毒、卫生防护设施等）；
□5、食品卫生管理组织和卫生管理人员名单；
□6、卫生管理制度：
（1）经营食品的索证制度；（2）库房卫生管理制度；（3）岗位责任制度；（4）食品销售的卫生管理制度；（5）从业人员健康检查和卫生知识培训制度；（6）食品用具清洗消毒和卫生检查制度；（7）食品检查和防止假冒伪劣制度；（8）过期食品和感观异常食品的处理制度；（9）经营场所环境卫生制度；
□7、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；
□8、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；
□9、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；
□10、食品经营单位卫生许可审查量化评分表；
□11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。
（申请受理时第10 项资料可暂不予提供）