湖北省食品经营单位卫生许可申请表空白表.doc

湖 北 省 食 品 经 营 单 位卫 生 许 可 申 请 表申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制申请单位 经济性质单位地址 邮 编法定代表人单位负责人联系人联系电话职工人数应体检人数邮政编码E-mail固定资产（万元）使用面积（）竣工验收认可书 原卫生许可证号申请许可证项目：申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位签章 申请单位法定代表人年 月 日 年 月 日申报材料：（请在所提供资料前的内打“”）1、属新、改、扩建工程的,须提供建设项目设计卫生审查认可书与建设项目竣工卫生验收认可书；2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料；3、法定代表人或负责人的身份证复印件(如申请人委托代理人办理卫生许可事项时,还应提供委托代理证明)；4、基本卫生设施清单（含消毒、卫生防护设施等）；5、食品卫生管理组织和卫生管理人员名单；6、卫生管理制度：（1）经营食品的索证制度；（2）库房卫生管理制度；（3）岗位责任制度；（4）食品销售的卫生管理制度；（5）从业人员健康检查和卫生知识培训制度；（6）食品用具清洗消毒和卫生检查制度；（7）食品检查和防止假冒伪劣制度；（8）过期食品和感观异常食品的处理制度；（9）经营场所环境卫生制度；7、从业人员健康证明/卫生培训合格证复印件或名单；8、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）； 9、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件（副本）；10、食品经营单位卫生许可审查量化评分表；11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。（申请受理时第10 项资料可暂不予提供）