全麻的基本概念.pptx

Basic Concept of General Anesthesia 西南医科大学附属医院西南医科大学附属医院 欧册华欧册华临床麻醉学临床麻醉学第第5章章全麻的基本概念全麻的基本概念目的与要求目的与要求l掌握全麻的概念掌握全麻的概念l熟悉全麻的过程和管理要求熟悉全麻的过程和管理要求l熟悉全麻深度的判断熟悉全麻深度的判断什么是麻醉？什么是全身麻醉？什么是麻醉？什么是全身麻醉？l现在只是描述了一个现象。现在只是描述了一个现象。l它的本质是什么它的本质是什么?l全身麻醉的机制是什么？全身麻醉的机制是什么？l全身麻醉对大脑、对智力有影响吗？全身麻醉对大脑、对智力有影响吗？l麻醉深度的概念？怎样鉴定？麻醉深度的概念？怎样鉴定？l全身麻醉状态是人吗？昏迷？有记忆吗？全身麻醉状态是人吗？昏迷？有记忆吗？lThe word is derived from the Greek words an,which means“without”and aesthesis which means“feeling”.lThe use of medical anesthesia(lack of sensation)was first reported in 1846.1.全身麻醉概念全身麻醉概念Definition of General Anesthesia 麻醉药吸入、静脉、肌注或直肠灌注麻醉药吸入、静脉、肌注或直肠灌注进入体内，使中枢神经系统抑制，进入体内，使中枢神经系统抑制，意识意识消失、无疼痛感觉的消失、无疼痛感觉的可逆状态可逆状态。General anesthesia(GA)is the state of reversible unconsciousness with analgesia,through the administration of anesthetic drugs.It is used during certain medical and surgical procedures.GA 特征特征lreversible unconsciousnesslanalgesialamnesialinhibiting reflexes and stress lmuscle relaxation.不是生理状态，也不是病理状态，是为了不是生理状态，也不是病理状态，是为了实施某些特殊治疗（手术）采用的。实施某些特殊治疗（手术）采用的。瑞典麻醉大师瑞典麻醉大师Gordh在他在他98岁时说了一句岁时说了一句经典的话经典的话“麻醉是介于生与死之间的一种状态，麻醉是介于生与死之间的一种状态，不可掉以轻心！不可掉以轻心！”全麻后如果没有醒过来全麻后如果没有醒过来？全麻（状态）是什么？全麻（状态）是什么？全麻状态的理解全麻状态的理解哲学意义上的麻醉状态哲学意义上的麻醉状态-底线底线l药物引起的可逆性意识消失状态。药物引起的可逆性意识消失状态。l它它并并不不考考虑虑病病人人实实际际是是否否感感受受到到伤伤害害性性刺刺激激引引起起的疼痛的疼痛(analgesia)。l它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆它只考虑病人是否对伤害性刺激能形成痛觉记忆,并能于清醒后复述这一记忆（并能于清醒后复述这一记忆（awareness）。）。临床麻醉状态临床麻醉状态l意识消失，无痛，无知晓，无记忆。意识消失，无痛，无知晓，无记忆。l对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制。l肌肉松弛，以满足手术需要。肌肉松弛，以满足手术需要。l生命体征、内环境稳定。生命体征、内环境稳定。哲哲学学意意义义上上的的麻麻醉醉状状态态是是底底线线，即即首首先先应应确确保保病病人人术术中中无无意意识识，对对术术中中刺刺激激无无记记忆忆，然然后后才才是是满满足足临临床床麻麻醉的需要：生命体征平稳，满足手术需要醉的需要：生命体征平稳，满足手术需要。事事实实上上，临临床床工工作作首首先先要要确确保保病病人人生生命命安安全全，危危重重病人病人浅麻醉浅麻醉，可能导致术中觉醒。，可能导致术中觉醒。全麻要素全麻要素 药物药物 神志消失神志消失 麻醉药（吸入、静脉）麻醉药（吸入、静脉）麻醉辅助药麻醉辅助药 痛觉丧失痛觉丧失 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 肌肉松弛肌肉松弛 肌肉松弛药肌肉松弛药 神经反射抑制神经反射抑制 （一定的麻醉深度）（一定的麻醉深度）遗忘遗忘 遗忘药物遗忘药物全身麻醉全身麻醉全身麻醉的药物全身麻醉的药物Induction Maintenance Recovery2.全麻的过程全麻的过程诱导诱导 维持维持 苏醒（苏醒（emergence）2.1 Induction of General AnesthesialDefinition 全麻诱导是指病人从清醒转为全麻诱导是指病人从清醒转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。可以进行手术操作的麻醉状态的过程。lThere are some complications or risks in this stage,e.g.reduction of blood pressure,arrhythmia,myocardial ischemia.lCardiac arrestInduction of GA 方法方法 Rapid-sequence Induction 快诱（导）快诱（导）Slow-sequence Induction 慢诱（导）慢诱（导）用用肌松药肌松药就是快诱，没有是慢诱。就是快诱，没有是慢诱。（1）静脉快速诱导）静脉快速诱导（Rapid-sequence Intravenous Induction）充分吸氧充分吸氧 意识消失意识消失 扣紧面罩扣紧面罩 控制呼吸控制呼吸 气管插管气管插管安定催眠药、静脉麻醉药安定催眠药、静脉麻醉药 芬太尼芬太尼肌松药肌松药Agent induction dose(mg/Kg)Diazepam 0.2 Midazolam 0.1-0.2 Thiopental 3-5 Etomidate 0.3 ketamine 1-2 Propofol 1.5-2.5 Fentanyl 2-6g/kg 静脉麻醉静脉麻醉药Intravenous induction agents 肌松肌松药Muscle Relaxants depolarizingnondepolarizingCis-atracuriumdose(mg/kg)0.15-0.2Succinycholine1-2mg/kg vecuronium0.08-0.1 atracurium0.3-0.6 pancuronium0.08-0.1 Rocuronium0.6-1 Disadvantage and Complications Regurgitation and Vomitting Cardiovascular depression Respiratory depression Histamine release Pain on injection Hiccup and muscle movements静脉快诱导静脉快诱导（2）Inhalational Induction适应症适应症Indications young children myasthenia gravies upper airway obstruction,e.g.Epiglottitis lower airway obstruction with foreign body bronchopleural fistula or empyema no accessible veins 吸入诱导吸入诱导Inhalational Induction lInitially,nitrous oxide 70%in oxygen is used and anesthesia is deepened by gradual introduction of increments of a volatile agent,e.g.Halothane 1-3%,Enflurane 1.5-2.5%,Isoflurane 1-2%.lSevoflurane特征特征characteristics Spontaneous ventilation is to be maintained.the face mask is applied firmly as consciousness is lost and the airway is supported manually.Insertion of an oropharyngeal airway,a laryngeal mask airway or a tracheal tube may be considered when anesthesia has been established.Disadvantage and Complications Slow induction of anesthesia Airway obstruction,bronchospasm Laryngeal spasm,hiccups Environmental pollution（3）Induction with spontaneous ventilation 保持自主呼吸诱导保持自主呼吸诱导 Airway obstruction anticipant difficult intubationCharacteristics Maintaining spontaneous ventilation throughout the procedure Sufficient surface anesthesia（4）Intravenous induction following conscious intubation清醒插管清醒插管 Difficult intubation Patient with the risk of regurgitation Patient with postural hypotension following anesthesia(e.g.paraplegia)（5）Other induction methods intramuscular injection of ketamine take midazolam orally administration of fentanyl via mucosa 注意事项注意事项 树立安全意识、保持呼吸道通畅、循环稳定树立安全意识、保持呼吸道通畅、循环稳定l安静、集中注意力安静、集中注意力l 加强加强生命体征生命体征监测和观察，监测和观察，准备好麻醉机和准备好麻醉机和插管用具插管用具l 建立静脉通路和体位准备建立静脉通路和体位准备l 给氧去氮给氧去氮l诱导药物剂量与方式诱导药物剂量与方式l面罩加压给氧时，面罩加压给氧时，TV不宜过大，避免气体进不宜过大，避免气体进入胃内入胃内胃胀气、返流胃胀气、返流l保持一定麻醉深度，保持一定麻醉深度，插管反应的防治插管反应的防治2.2 全麻的维持全麻的维持 l镇静镇静l镇痛镇痛l肌松肌松l遗忘遗忘l应激与反射抑制应激与反射抑制Maintenance of general anesthesia lInhalational agentslIntravenous anestheticslOpioidslMuscle relaxants注意事项注意事项 l全麻维持与诱导紧密衔接全麻维持与诱导紧密衔接 l了解手术进程，麻醉深度与手术刺激相适应了解手术进程，麻醉深度与手术刺激相适应 l做好呼吸管理，保持气道通畅，人工通气监测做好呼吸管理，保持气道通畅，人工通气监测PETCO2、SPO2及血气分析及血气分析:颅脑手术颅脑手术 PaCO2 维持维持30-35mmHg 冠心病病人冠心病病人PaCO2不宜太低，以免冠脉痉挛。不宜太低，以免冠脉痉挛。l监测控制麻醉深度监测控制麻醉深度l使用肌松监测仪指导肌松剂的使用使用肌松监测仪指导肌松剂的使用l充分镇静、避免术中知晓充分镇静、避免术中知晓l维持生命体征和内环境平稳维持生命体征和内环境平稳l及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律及时处理术中失血性休克、过敏性休克、心律失常等异常情况。失常等异常情况。麻醉管理麻醉管理2.3 EmergencelReverse of inductionlDepends on the solubility of the agent in fatlDepends on the duration of anesthesialDepends on the depth of anesthesia 恢复期操作恢复期操作lAntagonizing residual neuromuscular blockade lExtubationlCirculation supportinglBreath/Airway supporting lRecovery position is benefit to avoid airway obstructionl严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严重后果严重后果 l自然苏醒，必要时使用催醒药自然苏醒，必要时使用催醒药 lMACawake:肺泡气内吸入麻醉药浓度降至肺泡气内吸入麻醉药浓度降至0.4MAC（0.5或或0.6MAC）时，）时，95%病人能按病人能按指令睁眼指令睁眼3.麻醉深度监测麻醉深度监测l临床监测临床监测l脑电双频谱指数（脑电双频谱指数（Bispectral Index，BIS）清醒清醒:80-100 外科麻醉期外科麻醉期:40 l体感诱发电位体感诱发电位 l脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位l食道下端肌肉收缩波形和振幅的测定食道下端肌肉收缩波形和振幅的测定l麻醉深度与受刺激的强度有关。麻醉深度与受刺激的强度有关。l如如没没有有伤伤害害性性刺刺激激存存在在，则则绝绝大大多多数数麻麻醉醉状状态态都都是是过过深深的的，如如有有伤伤害害性性刺刺激激存存在在，则则绝绝大大多多数麻醉状态又过浅。数麻醉状态又过浅。3.1Guedel乙醚麻醉分期乙醚麻醉分期（1937）期：痛觉消失期，麻醉开始、意识消失期：痛觉消失期，麻醉开始、意识消失期：谵妄期，意识消失、呼吸循环稳定，期：谵妄期，意识消失、呼吸循环稳定，不宜手术操作不宜手术操作期：外科期、呼吸循环稳定期：外科期、呼吸循环稳定期：延髓麻醉期，绝对避免期：延髓麻醉期，绝对避免3.2临床麻醉深度的判断临床麻醉深度的判断分期分期呼吸呼吸循环循环眼征眼征其他其他浅麻醉期浅麻醉期不规则仓咳不规则仓咳气道阻力气道阻力血压血压心率心率流泪眼球运流泪眼球运动存在，睫动存在，睫毛反射无毛反射无出汗分泌出汗分泌物物手术麻醉期手术麻醉期 规律规律 气道阻力气道阻力血压稳血压稳定定眼球固定中眼球固定中位位无体动无无体动无分泌物分泌物深麻醉期深麻醉期膈肌呼吸膈肌呼吸 血压血压对光无，瞳对光无，瞳孔散大孔散大lMAC：1.3MAC、MACawakel脑电图：脑电图：BIS：40-60l脑干听觉诱发电位：脑干听觉诱发电位：BAEP Indexl食道下段收缩反应（食道下段收缩反应（LEC）小结与讨论THANK YOU