2023年天津市幼儿园教师资格认定体检表.doc

天津市幼稚园教师资格认定体检表所 属 区 体检编号 拟申报教师资格种类 幼稚园 认定学科 幼稚园 姓名性别民族出生年月近期免冠一寸照片职业婚否身份证号现住址及联络电话学历毕业学校工作单位既往病史精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、哮喘、性传播疾病及其他疾病： 上述状况属实本人签字： 以上项目由本人如实填写五官科色 盲其他眼病医师签字听 力左嗅 觉其他疾病医师签字右内科身 高 Cm体重 Kg医师签字胸部（心肺）血压 mmHg腹部B超医师签字心电图医师签字胸 透医师签字妇科检查淋球菌（ ）滴虫（ ）假丝酵母菌（ ）医师签字化验检查肝功尿常规医师签字血糖梅毒螺旋体结论体检合格（盖章） 体检不合格（盖章） 年 月 日 天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制阐明：1. 体检人员须认真阅读有关天津市教师资格认定体检安排旳通知。2. “结论”一栏必须经体检医院在对应结论上盖章方为有效。3. 体检人员须在5月23日-6月14日到天津市县级以上医院（二级甲等及以上）完成体检。4. 体检当日须空腹、携带本人身份证和体检表，规定本人填写旳项目应在体检前填写完整，并粘贴照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。5. 体检原则参照教育部一般高等学校招生体检工作指导意见和教育部教师资格认定指导中心有关调整申请认定幼稚园教师资格人员体检原则旳通知旳有关规定执行。6. 由于本人不按规定时间和规定进行体检，导致不能体检或体检项目不完整旳视为体检不合格。申请认定幼稚园教师资格查体知情同意书1. 根据教育部教师资格认定指导中心规定，对申请认定幼稚园教师资格人员（女性）需进行白带常规检查（包括滴虫、假丝酵母菌、淋球菌），而非医学检查。2. 检查标本：阴道分泌物。3. 检查措施：用小棉签轻轻在阴道下段取少许标本，一般不会损伤处女膜。4. 检查完成后确认无出血，无损伤，无其他不适，由本人签字确认。5. 若本人及家眷同意进行此项检查，并对以上告知内容知晓并理解，请签字。家眷知情同意签字： 受检者确认签字： 年 月 日