二级心理咨询师.doc

二级心理咨询师资料仅供参考二级心理咨询师二级心理诊断技能 第一节 鉴别诊断第一单元 神经症与精神病的鉴别诊断神经症与不健康心理状态分界线（1） 教材（技能二级）P11、神经症的临床评定方法心理冲突常形的特点：一是它与现实处境直接相联系，涉及大家公认德重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人长期想离婚又不想离婚，十分苦恼；二是它有明显的道德性质，不论你持什么道德观点，你总能够将冲突的一方视为道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理冲突变形的特点：一是它与现实处境没有什么关系，或者它涉及的是生活中的鸡毛蒜皮，一般人认为简直不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了。二是它不带明显的道德色彩。神经症的临床评定：病程、精神痛苦程度、社会功能2、神经症与器质性病的鉴别诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的充分根据。如果神经症症状典型而且持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断依然是能够成立的。3、神经症与人格障碍典型的神经症持续多年后出现的精神病状态照例是不典型的，既非典型的精神分裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反过来说也是真的。神经症病人后来出现非器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。区分不同类型神经症神经衰弱：症状可分三组：（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。（2）情绪症状主要有三个方面： a、烦恼；b、易激惹； c、心情紧张。而且必须具备以下三个特点：病人感到痛苦，并常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。感到控制不了或摆脱不了。情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。区分不同类型神经症神经衰弱（2）（3）常见的心理生理障碍：睡眠障碍； 头部不适感； 个别内脏功能轻度或中度障碍。l关于神经症专栏：（参见本课程教学参考资料：专栏1-1关于神经衰弱）。与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。情绪症状：烦恼、易激惹、心情紧张；心理生理症状。区分不同类型神经症2、焦虑性神经症（焦虑症）： （1）焦虑的情绪体验；（2）焦虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系统的功能障碍）。3、恐怖性神经症 ：（1）害怕与处境不相称。（2）病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍。（3）对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。4、强迫性神经症区分不同类型神经症（1）5、躯体形式障碍的疑病性神经症主要有三种症状：（1）对健康过虑； （2）对身体的过分注意；（3）感觉过敏和疑病观念（妄想除外）。6、不典型的神经症：（1）抑郁神经症：兴趣减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；感到精神疲惫； 自我评价低；感到生活或生命本身没有意义。从上症状至少持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。抑郁人格: 首先符合人格障碍的诊断。人格障碍指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良。是成人诊断；表现的是一个人行为方式过分突出、过分显著，让别人不能接受，而影响到人际关系，造成适应不良；发病早，始自于童年，至少是青春期，而持续到成年。抑郁症： 心情不好；天天如此；超过两周。（2）人格解体神经症 狭义的人格解体，即“无我感”，感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。（2）人格解体神经症，身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样。情感解体，病人感到她丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱她们了，感到十分痛苦、伤心。人格解体的特征是：病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。不同神经症的案例恐怖性神经症 许又新教授提出诊断恐怖症有三条标准： 害怕与处境不相称恐怖症病人的害怕是异常的。 病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物功能障碍。 对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害。本例符合这三条标准，故诊断为恐怖性神经症。不同神经症的案例疑病性神经症 ，两点要说明的是：第一，有些临床医生为了对病人的求治要有个“交待”，会勉强地做出一个诊断，但又不做深入细致的说明，这无疑会加重甚至造成病人的疑病倾向；第二，父母不明内情，逼迫结婚引起求助者的内心冲突，可能是导致本例求助者“腹痛”的原因，而“疑病”所导致的重复求医能够理解为是对父母施压的一种“反抗策略”。不同神经症的案例焦虑性神经症，求助者的问题表现为： 1、有焦虑的情绪体验，其基本内容是对未来的担心和害怕，而这种担心和害怕并没有事实的依据。担心的内容很广泛，想到什么就害怕什么，是很典型的“漂浮式”或“自由式”的焦虑； 2、有植物性神经系统功能紊乱的症状，表现为心慌、胸闷、出汗； 3、有运动性不安。这些症状持续的时间已超过半年，故符合焦虑性神经症的诊断。急性惊恐发作不同神经症的案例，强迫性神经症，这位中学生在发现父亲“不轨内容”的短信后，对于要不要揭穿父亲的“罪行”内心十分矛盾，形成心理冲突。这种冲突逐渐演变成为具有强迫特征的“睡前仪式”，自己明知不必要，而且想克服它。说明确实是一种强迫和反强迫的冲突，并导致自己的痛苦。这是一例强迫性神经症。长期抑郁反应，注意事项1、有些神经症性心理障碍的求助者，偶然也会出现类似精神障碍的症状，要仔细询问加以澄清和鉴别。2、有的人在强烈的精神刺激下，出现一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这能够称之为“神经症性反应”。因为诊断神经症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时间维度的特点。3、所谓没有器质性的病变作基础，是指求助者的症状不能用器质性病变来解释。例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能用心脏或肝脏疾病解释的神经症的症状。第二单元 识别重性精神病，学习ICD-10中有关内容（1）教材（技能二级）P181、双相情感障碍F31主诉：可能在一段时期内出现下述的抑郁，躁狂或兴奋。诊断要点(典型症状) 躁狂期间出现：精力和活动增加 心境高涨或易激惹。言语加快 失去控制 睡眠需求减少 自高自大 。患者注意力容易转移。可能某段时期出现抑郁：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱 注意力集中困难 。自罪或自我贬低食欲紊乱 疲乏或精力减退 。自杀观念或行为。2、抑郁症F32#主诉：最初可能表现出一个或更多的躯体症状。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的丧失。有时易激惹是主要的问题。某些群体是高危人群。诊断要点：心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失。下列相关症状经常出现： 睡眠紊乱 自罪或丧失自信。疲乏或精力减退或性欲减退 激越或运动、言语迟缓 。食欲紊乱自杀观念或行为 注意集中困难 。焦虑或精神紧张症状也经常出现。3、恐怖障碍F40（包括广场恐怖症，社交恐怖症）主诉：患者可能因为恐惧而回避或限制某些活动。她们难于就诊、去购物或拜访别人。患者有时表现出躯体症状。询问会发现某些特定的恐惧。诊断要点：对某些场所或事件的不明原因的强烈的恐惧。患者经常完全回避这些场景。常见的引起恐惧的场景包括： 离开家 空旷的场所 当众讲话人群或公共场所 。乘坐公共汽车，火车或飞机社交场合。患者可能因为恐惧而不能离开家或不能独处。4惊恐障碍F410主诉：患者可能表现出一种或更多的躯体症状，进一步询问可发现下面描述的典型发作方式。诊断要点：难以解释的焦虑或恐惧发作，突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟。发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难。一次发作经常会导致对再次发作的恐惧而且会回避曾经发作的场所。患者会回避可能产生类似于惊恐发作的躯体感觉的运动或其它活动。5广泛性焦虑障碍F411主诉：患者最初可能主诉与紧张有关的躯体症状，或者失眠。进一步询问会发现焦虑是主要的。诊断要点：多种焦虑或紧张性症状：精神紧张；躯体紧张；植物神经兴奋。症状可能持续数月并经常出现。常由应激性事件所诱发，特别是那些具有慢性忧虑倾向的人。6、混合性焦虑抑郁障碍F4127适应障碍F432主诉：感到不能承受生活的重压或难以应付。可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸。诊断要点 对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。 能够以躯体症状为主。其它症状可能包括： 心境低落或悲伤 焦虑 担忧 感到难以应付。急性反应一般持续数天到数周。8分离性（转换）障碍F44主诉：患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状。诊断要点躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。急性病例的症状可能：富有戏剧性且不同寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关。在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。15精神发育迟滞F70主诉：儿童期：一般发育的延迟；因为学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处困难；行为问题。青春期：同龄伙伴相处困难；不适当的性行为。成人：日常功能困难；正常社会发展方面的问题。诊断要点：迟缓或不完全的精神发育会导致：学习困难；社会适应问题。严重程度方面：严重的迟滞；中度迟滞；轻度迟滞。16多动（注意缺陷）障碍F90主诉：患者不能静坐；总在活动；不能等待她人；听别人说些什么；注意集中困难；年幼患儿可能难以完成学业。诊断要点： 严重的注意力维持困难；异常的躯体性不安；冲动性。有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在于所有场合。避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的。17品行障碍F91#主诉：父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。诊断要点： 某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行为模式。品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。18遗尿症F980主诉：重复尿裤子或尿床。诊断要点：排尿控制能力的发育延迟（注意：智龄不足5岁时夜间尿床是正常的）。排尿一般是不自主的，但偶然是故意的或从出生之时持续至今，或出现于一段时间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及行为障碍合并出现可能在应激或创伤事件后出现。19居丧障碍Z63主诉：患者感到丧失不可承受；沉浸在失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症状。诊断要点：正常的悲哀过程包括沉浸在失去亲人的痛苦之中。可是，居丧障碍伴随类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀、睡眠障碍、兴趣缺失、自责自罪、焦虑不安，患者还可能日常行为和社会交往的退缩、很难考虑将来。第三单元 常见人格障碍的特点人格障碍的要素及人格障碍的特征ICD10指出人格障碍有三个要素 早年开始，于童年或少年起病； 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良； 对病人带来痛苦或贻害周围。以下按CCMD-对人格障碍的分型描述人格障碍的特征。（参见本课程教学参考资料：专栏1-2 60 人格障碍）1、偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。2、分裂性人格障碍以观念、行为和外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明显缺陷为特点。男性略多于女性。3、反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。4、冲动性人格障碍（攻击性人格障碍）以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。5、表演性（癔症性）人格障碍以过分的感情用事或夸张言行吸引她人的注意为特点。6、强迫性人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性，约70强迫症病人有强迫性人格障碍。7、焦虑性人格障碍以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性夸大日常处境中的潜在危险，而有意回避某些活动的倾向。8、依赖性人格障碍9、其它或待分类的人格障碍包括被动攻击性人格障碍、抑郁性人格障碍和自恋性人格障碍。二级心理诊断技能 第二节 识别病因 第一单元 引发问题的生物学因素 工作程序 教材（技能二级）P18（一）咨询或检查求助者是否有躯体疾病。（二）对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心理行为问题之间有无因果关系。（三）考虑生理年龄对心理行为问题形成的影响。（四）考虑性别因素对心理行为问题形成的影响相关知识（一）生理功能的改变与心理活动的改变的相互关系。在我们强调心身相关时，除了要明确心理因素会导致生理功能方面的变化，还必须牢记另一个重要的事实，那就是生理功能的改变，也会引起心理活动的改变。求助者对自己生理活动的改变未加陈述或只是轻描淡写，其原因或是由于求助者没有这方面的知识而无意忽略，或是由于涉及某些隐私而有意回避。为此，在咨询过程中要注意询问或检查求助者是否患有躯体疾病。相关知识（2）（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常 ：1感染所致的心理行为异常 ；2肺性脑病 ；3肝性脑病；4心源性脑病 ；5肾性脑病 ；6内分泌系统疾病所致的心理行为异常；7代谢疾病所引起的心理行为异常 ；8手术后精神障碍；9艾滋病所引起的心理行为异常相关知识（3）（三）生物年龄对心理行为活动的影响在考虑生物学因素对心理行为的影响时，年龄是一个不可忽视的因素，因为同样的外部条件对儿童和成人来说意义是不同的，心理效应的估价也不同。从发展心理学的角度看，人从出生到死亡是一个精神活动的连续体，在这个连续体的不同发展阶段上，心理活动有其各自的特征。（四）性别因素对心理行为的影响工作程序及相关知识 教材（技能二级）P40工作程序1、确定相关生活事件、人际关系及所处的生存环境。2、分析所获得的资料，确定求助者的临床表现与社会生活事件的关系。3、确定社会文化（如道德、风俗、习惯等因素）与心理障碍发生的关系。相关知识1、当发现求助者的问题是由社会性原因引起的，应当重点就经历的生活事件和社会支持系统等情况进行查询，并分析其与求助者问题的因果关系。第二单元 引发问题的社会性因素2、心理应激（见“基础知识”部分的第四章：“心理健康与心理不健康”）3、个人生活方式与心理健康（同上）4、社会支持系统对应激的作用5、跨文化心理学除了注意负性社会生活事件的消极作用外，也要注意某些看起来是正性的社会事件（如喜庆之事），也会成为应激源。注意生活事件的发生频度。注意一个人对社会生活事件的认知评价方式及风俗习惯等因素。第三单元 引发问题的心理因素 教材（技能二级）P42学习目标： 寻找与心理行为问题发生有关的认知因素。相关知识：认知因素致病是指由于对事物的理解、概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍。从心理应激的发生过程来看，一个人的认知评价方式是决定在同样的条件刺激下引起何种情绪反应的关键中介因素。对与认知评价有关的心理学因素必须做比较详尽的了解，才能对问题的性质做出明确的诊断并对所存在的问题提出中肯的解决方案。1、如何从个人心理发育史资料入手，查看认知能力和成长中有无错误观念产生的事例。2、如何查看求助者对现实问题有无误解或错误评价的事例。3、如何分析求助者内在世界中有无新、旧观念冲突或对人、对事的持久偏见的事例。4、如何寻找求助者的记忆中有无持久的负性情绪记忆的事例。5、关于如何分析求助者的思维倾向和习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向的事例。6、关于如何验证经验系统中的内存（老眼光）的事例。现实生活中随时都有新东西出现，有的是合理的，但就只因为它新，因此不为常理所容，这种常理的卫道士自然愤愤不平，心情不好。为此，在心理咨询和治疗门诊，常常会遇到这类认识落后于现实而产生不良情绪的患者。7、关于如何认识深层主观因素价值观（人生价值观）问题的事例。引发问题的心理因素（4）8、关于如何确定心理发育停滞问题的事例。举出钟友斌认识领悟疗法中的一个案例加以说明。9、生活事件引起的应激反应本例的症状，按ICD-10的标准能够做出两种诊断：一个是适应不良；另外也能够按Z63诊断为居丧障碍。如果抑郁的症状持续两个月以上，要考虑抑郁症的可能。注意事项：注意影响认知评价的某些因素： 1、来自童年的固定信念； 2、来自以往生活中的挫折和痛苦经验；3、负性自动想法对认知评价的影响情绪障碍的认知模型（参见本课程教学参考资料：专栏1-3情绪障碍的认知模型）二级心理咨询技能 第一节 个体心理咨询技能 第一单元 系统脱敏疗法教材二级（P6669）系统脱敏法，可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。基本方法是让求助者用放松取代焦虑。一、学习目标 二、工作程序 三、相关知识： （一）基本原理（二）沃尔普的经典案：1放松 2焦虑等级建构。第一单元 系统脱敏疗法注意事项1如果引发求助者焦虑或恐惧的情境不止一种，能够针对不同情境建立几个不同的焦虑等级表。然后对每个焦虑等级表实施脱敏训练。2系统脱敏时求助者想象的次数多少，依个体不同和情境不同而不同。3在系统脱敏过程中，当一开始焦虑分数超过50，仅靠重复放松就很难降低。表明焦虑等级设计得不够合理，应将焦虑等级划分得细一些，使每个等级之间跨度不要太大。4有的求助者不能用想象和放松的方法降低焦虑水平，可考虑改用其它方法。系统脱敏疗法一般不单独使用。单独使用的缺点是缺乏“人情味”。第二单元 冲击疗法 教材二级（P6974）冲击疗法即满灌疗法是暴露疗法之一。暴露疗法是用来治疗恐惧和其它负性情绪反应的一类行为治疗方法，它是经过细心地控制环境，引导求助者进入有助于问题解决的那些情境中。现实冲击疗法是指持续一段时间暴露在现实的恐惧刺激中而不采取任何缓解焦虑的行为，让焦虑自行降低。一般来说，高恐惧的求助者倾向于经过采取一些不适应的行为来控制她们的焦虑。在冲击疗法中，不允许求助者采取不适应的行为去应对唤起焦虑的情境。在现实冲击疗法中焦虑能够得到迅速减轻。一、学习目标：掌握冲击疗法的基本原理和操作方法。 二、工作程序（一）筛选确定治疗对象冲击疗法是一种较为剧烈的治疗方法，应做详细体格检查及必要的实验室检查如心电图、脑电图等。必须排除一些情况（二）签订治疗协议：仔细地向求助者介绍治疗的原理、过程和可能出现的各种情况，对求助者在治疗中可能承受的痛苦不能隐瞒和淡化。同时也告之疗效之迅速可能是其它任何心理治疗所不及的。如有成功的先例，请来现身说法是最好不过的。当求助者及其亲属经慎重考虑下定决心接受治疗之后，可拟定协约。行为治疗协约：1咨询师已重复讲解了冲击疗法的原理、过程及其效果。求助者和家属已充分了解，并愿意接受冲击疗法。2咨询过程中求助者将受到强烈的精神冲击，经历不快甚至是超乎寻常的痛苦体验。为了确保治疗顺利完成，必要时咨询师能够强行执行治疗计划。这些治疗计划，包括所有细节应该都是经求助者及家属事前明确认可的。3咨询师应本着严肃认真的态度对治疗全过程负责，对求助者求治的最终目的负责。4如求助者及家属在治疗的任何阶段执意要求停止治疗，治疗均应立即终止。求助者、家属、咨询师(签字) ，年 月 日。治疗准备工作：首先确定刺激物。它应该是求助者最害怕和最忌讳的事物，因为这种事物是引发症状的根源。有时刺激物并非某种具体的物件，它可能是一种气氛、一个特定的环境。这时治疗应在某一个特定的现场进行。比如一位恐癌症求助者的治疗是安排在肿瘤医院的候诊室进行的。为了防止意外，应准备安定、心得安、肾上腺素等应急药品若干。实施冲击治疗 在现场实施冲击疗法时，因客观条件不好控制、调度，难度更大，更要求事前做好求助者的疏导工作，得到求助者的配合。现场治疗更具有真实性、自然性，这是它的独到之处。冲击疗法一般实施24次，1日1次或间日1次。少数求助者只需治疗1次即可痊愈。如咨询过程中求助者未出现应激反应由强到弱的逆转趋势，原因之一是刺激物的刺激强度不够，应设法增强刺激效果；另一个原因是，该求助者不适合冲击疗法，应停止冲击治疗，改用其它治疗方法。注意事项，从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。尽管如此，如果求助者重复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不能够协议为凭，一意孤行。治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。（1）通气过度综合症（2）晕厥或休克 。从伦理的角度来说，要让求助者对冲击疗法有足够的了解，理解这种用于减轻焦虑的方法在治疗过程中会引起焦虑。经求助者同意，签订协议，方可采用此法。在冲击疗法实施过程中，求助者因无法忍受而提出中止治疗是十分普遍的现象。咨询师若有求必应则会一事无成。尽管如此，如果求助者重复要求退出治疗，或者是家属提出取消治疗，经咨询师劝说无效时，治疗应立即停止。咨询师切不能够协议为凭，一意孤行。治疗中求助者若出现以下情况时，也应停止治疗，并对症处理。（1）通气过度综合症（2）晕厥或休克第三单元 厌恶疗法工作程序（一）确定靶症状厌恶疗法具有极强的针对性，因而必须首先确定打算弃除的是什么行为，即确定靶症状。求助者或许有不止一种不良行为或习惯，可是只能选择一个最主要的或是求助者迫切要求弃除的不良行为作为靶症状。（二）选用厌恶刺激 1电刺激 2药物刺激 3想象刺激 4其它刺激 ，如憋气羞辱等（三）把握时机施加厌恶刺激。要想尽快地形成条件反射，必须将厌恶体验与不适行为紧密联系起来。在实施不适行为或欲施不适行为冲动产生之前，即使求助者出现厌恶体验，肯定无益于两者的条件联系。同样，在不适行为停止以后才出现厌恶体验，也达不到建立条件反射的目的，充其量只能算一个小小的惩罚。厌恶体验与不良行为应该是同步的。但不是每种刺激都能立即产生厌恶体验的，时间要控制准确。基本原理：厌恶疗法的原理是经典条件反射。厌恶体验和不良行为是同时的。注意事项 1不具备使用条件的咨询机构或个人，不可采用厌恶疗法。厌恶刺激应该具有足够的强度，可是作为一种医疗措施，它又必须是无害的，起码是安全的。因此厌恶疗法必须在严格控制下使用。 2如果采用厌恶疗法，求助者与咨询师一定要签订知情同意书。 3靶症状要单一而且具体。咨询师自信心训练途径：团体心理咨询方法：模仿、角色扮演法及矛盾异向法目的：如何控制自己练习：角色的转换和扮演第四单元 模仿法 教材二级（P7880）模仿法(modelling)，又称示范法，是向求助者呈现某种行为榜样，让其观察示范者如何行为以及她们行为得到了什么样后果，以引起她从事相似行为的治疗方法。一学习目标：掌握模仿法的基本原理和操作方法。 二工作程序（一）选择合适的治疗对象 （二）设计示范行为（三）强化正确的模仿行为相关知识：模仿法具体方式：（1）生活示范（2）象征性的示范（3）角色扮演（4）参与示范（5）内隐示范注意事项：1影响模仿能力的一个重要因素是年龄，一般认为学龄期是模仿能力最强的年龄段。一般来说，模仿法更加适用于年轻的求助者。 2要强调示范者的作用。示范者的表现是治疗成败的关键，一般情况下，示范者的感染力越强，模仿者的动机也就越强，成绩越好。另外，示范者与模仿者的共同之处越多，模仿的信心越足，成绩越好。如果示范者高高在上，非同寻常，即使有杰出的示范表现，也只能让模仿者自叹不如。 3对正确模仿行为的强化，应当适时和恰当。第五单元 生物反馈法 教材二级（P8086）生物反馈疗法是经过现代电子仪器，将个体在一般情况下不能意识到的体内生理功能予以描记，并转换为数据、图形或声、光等反馈信号，让求助者根据反馈信号的变化了解并学习调节自己体内不随意的内脏机能及其它躯体机能，达到防治疾病的目的。一、学习目标 二、工作程序三、相关知识：临床常见的生物反馈仪的分类 四、注意事项第六单元 认知行为疗法 教材二级（P86103）认知行为治疗是一组经过改变思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法。其中有代表性的是埃利斯的合理情绪行为疗法(REBT)，阿伦T贝克(ATBeck) 和雷米(VCRaimy)的认知疗法(CT)以及唐纳德梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)的认知行为疗法(CBT)。贝克和雷米的认知疗法：工作程序 1建立咨询关系 2确定咨询目标 3确定问题：提问和自我审查的技术 4检验表层错误观念：建议、演示和模仿 5纠正核心错误观念：语义分析技术 6进一步改变认知：行为矫正技术 7巩固新观念：认知复习认知行为疗法特点： 1.求助者和咨询师是合作关系； 2.假设心理痛苦在很大程度上是认知过程发生机能障碍的结果； 3.强调改变认知，从而产生情感与行为方面的改变； 4.一般是一种针对具体的和结构性的目标问题的短期和教育性治疗； 5.强调家庭作业的作用，赋予求助者更多责任，让她们在治疗之中和治疗之外都承担一种主动的角色，同时都注意吸收各种认知和行为策略来达到改变的目的。语义技术主要针对求助者错误的自我概念。这些自我观念常常表现为一种特殊的句式，也具有共同的逻辑形式，即一个“主谓表”的句式结构。例如说“我是一个笨蛋”或“我是个毫无价值的人”。雷米理论中许多错误观念也是以这种形式表现出来的。这是一种逻辑判断式的句子结构，一旦求助者用这种结构来表示对自我的态度，她就有可能用这个判断来概括她的一切行为。例如说“我是个毫无价值的人”，实际上就是暗示她在一切方面都是毫无价值的。认知结构改变的具体表现：首先，咨询师能够经过设计特殊的行为模式或情境，帮助求助者产生一些一般为她所忽视的情绪体验，这种体验对求助者认知观念的改变具有重要作用。另一方面，在行为矫正的特定情境中，求助者不但体验到什么是积极的情绪，什么是成功的行为，而且也学会了如何获得这些体验的方法。家庭作业：家庭作业是为每个求助者的具体问题而专门设计的，并来自于合作性的治疗关系。作业的目的不但是为了教给求助者新的技能，而且要使她们能够在日常生活中检验她们的信念。家庭作业一般是作为一个实验布置给求助者的，这能够提高她们的开放性，使她们更愿意去完成作业。认知治疗特别强调的是自助作业，它是每次治疗中所探讨问题的延续(Dattilio， b)。相关知识语义分析贝克理论所关心的是错误的认知过程以及在这过程中所产生的错误观念，雷米理论则主要强调这些错误观念的存在状态，即这些观念是以什么样的顺序和方式表现出来并发生作用的。雷米的理论中，错误观念主要指个体对自我的不正确或不适当的评价，也就是指错误的自我概念。这些错误观念不是独立存在的，而是以群集的方式表现出来。每一个错误观念的群集都对应着某一类情绪障碍。注意事项：认知行为疗法能够有效地解决一般心理问题。并可用以治疗抑郁性神经症、焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)、考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者。对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法心理障碍和疾病有很多种类，认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。梅肯鲍姆的例子。梅肯鲍姆(1986)提供了一些应对陈述的例子，它们都是可在本阶段复述的：“我怎样面对和处理这个压力?” (“用什么方法能够解决这个压力源?我怎样才能战胜这一挑战?”)“我怎样能不感觉被压垮了?” (“眼下我能够做什么?我怎样才能把恐惧保持在自己的控制之下?”)“我怎样强化我的自我陈述?”(“我怎样能够认可自己?”)三阶段模型1概念阶段：在开始咨询的时候，求助者经常感觉自己是外部环境、想法、情感和行为的受害者，而这些因素都是她们无法控制的。压力接种训练就包括教给求助者察觉她们自己在压力形成中能作用。要获得这种觉察，就必须系统地观察她们的内部陈述，而且监控这一内部对话带来的适应不良行为。这种自我监控贯穿了各个阶段的始终。求助者一般要记一种开放性的日记。在日记中，求助者系统记录自己的具体想法、情感和行为。在教授这些应对技能的过程中，咨询师要努力做到灵活地使用各种技术，而且要对求助者的个人、文化和情境环境保持敏感。2技能获得和复述阶段这一阶段包括一些直接行动，例如收集有关求助者各种恐惧的信息，明确找到是什么情境带来了压力，经过各种途径来做一些不同的事以减缓压力，以及学习躯体和心理放松方法。这一训练包括认知应对。2技能获得和复述阶段经过学习，求助者认识到适应性与适应不良的行为都是与她们的内部对话相联系的。她们获得和复述一种新的自我陈述。3应用和完成阶段对于求助者来说，仅仅告诉自己新的东西一般还不足以带来变化。她们需要实践这些自我陈述，而且把她们的新技能应用到现实生活情境中。一旦求助者熟练掌握了各种认知和行为应对技能，她们就要开始练习难度逐步提高的行为家庭作业。咨询师让求助者写出她们愿意完成的家庭作业。这些作业的完成情况将在随后的会面中得到仔细的检查。如果求助者没能完成它们，咨询师将和她们一起寻找失败的原因。后续和加强治疗一般安排在治疗之后3个月、6个月和12个月的时候，目的是激励求助者继续练习和提高她们应对技能。相关知识：重要概念： 共同感受(common sense)；自动化思维(automatic thought)； 规则 (rules)自我审查，就是鼓励求助者说出她对自己的看法，并对自己的这些看法进行细致的体验和反省。咨询师经过特定的问题，使求助者注意到被她忽略了的经验。由于这些经验就是求助者当前不适应情绪和行为的认知基础。因此，对这些经验重新加以体验和评价就能使求助者很快发现自己的认知过程是不合逻辑的。而一旦她能认识到这-点，她也就有可能从这种不合理的认知框架中摆脱出来。贝克提出的具体认知治疗技术(1)识别自动性思维:提问、指导求助者自我演示或模仿等。(2)识别认知性错误。(3)真实性验证:让求助者认识到她原有的观念是不符合实际的，并能自觉加以改变。这是认知治疗的核心。 (4)去中心化:咨询师能够让她不像以前那样去与人交往，即在行为举止上稍有变化，然后要求她记录别人不良反应的次数，结果她发现很少有人注意她言行的变化。(5)忧郁或焦虑水平的监控:鼓励求助者对自己的忧郁或焦虑情绪加以自我监控，使她们认识到这些情绪的波动特点，从而增强治疗信心。这也是认知治疗常见的方法。雷米提出的“中心边缘”模型她认为每一组群集中各个错误观念，其重要性不同。有一些观念是主要的、基本的，它支配着那些较为次要的观念。在实际治疗中，有时求助者可能会轻易地放弃了某种错误观念，但如果那些基本的错误观念不能根除，就仍无法改变那些不适应的情绪和行为。但基本错误观念往往隐藏得比较深而不容易被发现，只有解决了那些表层的或边缘的错误观念，才能逐步揭示出那些处于中心位置的基本错误观念。认知治疗的目的是要揭示并改变那些中心的、深层的错误观念，而治疗的手段则应从边缘、表层的错误观念入手，逐步靠近中心，挖掘深层并最终予以纠正。梅肯鲍姆的疗法：认知重组起着关键的作用。梅肯鲍姆认为认知结构是思维的组织方面，它似乎监督和指导着想法的选择。认知结构就像一个“执行处理者”，它“掌握着思维的蓝图”，决定什么时候继续、中断或改变思维。“行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果”。她区分了变化过程的三个阶段，在每一阶段，这三个方面都相互交织在一起。第一阶段：自我观察。 第二阶段：开始一种新的内部对话。第三阶段：学习新的技能。注意事项：认知行为疗法能够有效地解决一般心理问题。并可用以治疗抑郁性神经症、焦虑症恐怖症(包括社交恐怖症)、考试前紧张焦虑、情绪的激怒和慢性疼痛的求助者。对神经性厌食、性功能障碍及酒精中毒等，也可作为选用的一种方法注意边缘性人格障碍的来访者的鉴别及区分。心理障碍和疾病有很多种类，认知行为治疗并非对所有这些障碍和疾病都有效。第七单元 求助者中心疗法 教材二级（P103118）求助者中心疗法建立在人本主义的哲学基础上。罗杰斯的基本假设是：人们是完全能够信赖的，她们有很大的潜能理解自己并解决自己的问题，而无需咨询师进行直接干预；如果她们处在一种特别的咨询关系中，能够经过自我引导而成长。从一开始，罗杰斯就把咨询师的态度和个性以及咨询关系的质量作为咨询结果的首要决定因素，坚持把咨询师的理论和技能作为次要因素。她相信来访者有自我治愈能力，这与很多理论认为咨询师的理论与技能是咨询最有力量的因素大不相同(Tallman & Bohart，1999)。求助者中心疗法对人性的看法 （1）人有自我实现的倾向。人有自我实现倾向，这一点是罗杰斯积极人性观的理论前提，也是求助者中心疗法理论的核心。个体有远离不适当调节并趋向心理健康的内在能力，个体内部的成长力量提供了治愈的内部资源。求助者中心疗法反对咨询师处于权威的地位，让求助者仅是被动地跟随咨询师的指示做。因此咨询过程中必须把求助者放在根本的地位，因为她们有经过自我意识和自我引导引起态度和行为改变的能力。（2）人拥有有机体的评价过程。罗杰斯假定有机体自身拥有一种评价经验的能力，它称之为“机体智慧”(organismic wisdom)。 机体智慧的表现就是“有机体评价过程”(organismic valuing process)。罗杰斯认为，个体在其成长过程中，不断地与现实发生着互动，个体不断地对互动中的经验进行评价，这种评价不依赖于某种外部的标准，也不借助于人们在意识水平上的理性，而是根据自身机体上产生的满足感来评价，并由此产生对这种经验及相联系的事件的趋近或是回避的态度(Rogers，1959)。求助者中心的治疗理论对人性的看法是积极的、乐观的，相信每个人都是理性的、能够自立和自我负责，每个人都有积极的人生趋向，因此人能够不断地成长与发展，迈向自我实现。人的这些好的特性是与生俱来的，而人的不好的特性，如欺骗、憎恨、残忍等等，则都是人对其成长的不利环境防御的结果。人的负面情绪，如愤怒、失望、悲痛、敌视等，是由于人在爱与被爱、安全感、归属感等基本需要不能得到满足，遭受挫折而产生的。人有能力发现自己的心理问题，并寻求改变，以达到并保持心理健康。心理治疗只要为求助者提供了足够的尊重与信任，求助者就会依靠自己的能力发生改变，并不需要咨询师从其外部进行控制和指导。确定求助者中心疗法的咨询目标：罗杰斯(1977)认为治疗的目的不但仅在于解决求助者眼前的问题，而是在于支持求助者的成长过程，以致她们能更好地解决她们当前甚至是将来面临的问题。求助者中心治疗实质，是帮助求助者去掉那些由于价值条件作用，而使人用来应付生活的面具或角色，把别人的自我当成自我的成分，使其恢复成真正自我的过程。这个过程是一个经过建立良