工程施工安全监督申请表.docx

工程施工安全监督申请表

82
2020年4月19日
文档仅供参考
工程施工安全监督申请表 登记号
项目名称

规划许可证

建设单位

建设规模
平方米
建安总投资
万元
计划开工
时间
年 月 日
工程地址

计划竣工
时间
年 月 日
本工程项目共
设计单位

资质等级

勘察单位

资质等级

施工单位

资质等级

监理单位

资质等级

(安全监督机构名称):
按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求,现申请办理施工安全监督手续,并对提交的所有资料真实性负责,请予以查验。
附件:
1.工程基本情况表
2.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书
3.工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证(复印件)
4.工程中标通知书(复印件)
5.施工图审查报告和地勘报告
6.危险性较大分部分项工程清单
7.施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划
8.安全施工组织设计、监理规划和监理细则
9.拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单
建设单位项目负责人: 建设单位(公章):
联系电话:
年 月 日
资料收齐,同意办理施工安全监督手续。(在施工许可证颁发后召开施工安全监督告知会议)

项目监督组长: 联系电话:
监督工作投诉电话:
机构负责人(签字): (安全监督机构公章)
年 月 日
注:本申请表一式四份,建设、施工、监理、安全监督机构各一份。

工程基本情况表
项目名称

规划许可证号

建设单位

施工许可证号

施工单位

建设规模(m2)

总投资(万元)

计划开工时间

工程地址

计划竣工时间

项 目 概 况
单位工程

结构形式

层数

设计单位
名称

资质等级

项目
负责人

资格证书号

联系电话

勘察单位
名称

资质等级

项目
负责人

资格证书号

联系电话

施工单位总包分包
资质
等级

资质证书号

安全生产许可证号

项目
经理

资格证书号

安全生产考核合格证号

项目经理联系电话

专职安全员

安全生产考核合格证号

监理单位
名称

资质等级

项目
总监

资格证书号

联系电话

安全监督责任人

监督证书号

安全监督员

监督证书号

建设单位项目负责人:　　　　　　　　　建设单位现场代表(技术负责人):
联系电话:
(公章)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
注:在安全报监和申领施工许可证前,由建设单位填写此表;安全报监完毕,领取施工许可证后,施工许可证号和安全监督责任人由工程属地安全监督机构填写。

建设单位法定代表人安全生产承诺书

我在 (项目名称)工程建设过程中将认真履行下列职责,并承担相应安全生产责任。
一、坚持”安全第一、预防为主、综合治理”,认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规,严格履行建设单位安全生产职责,规范建设行为,全面加强安全管理,提高安全管理水平。
二、履行法定基本建设程序。及时办理安全监督、开工安全生产条件审查等手续,领取施工许可证(含依法分项发包工程)后方开工建设。
三、依法发包。遵守有关工程发包、招投标的法律法规及规定,将工程发包给具有相应资质等级及具备安全生产条件的施工、监理等单位,对规定必须招标的工程项目严格依法依规进行招标,不将工程肢解发包,不强迫承包方以低于成本价竞标。工程中标后严格执行合同约定。对项目开工后有依法分项发包的工程,及时办理安全监督手续。
四、委派建设单位项目负责人代表本单位严格落实建设方项目安全生产管理责任。
五、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求,不随意压缩合同约定的工期。
六、依法确定工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用,并保证资金按照合同足额支付、落实。
七、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。
八、严格履行法律法规及标准规范规定的其它安全责任。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日
建设单位项目负责人安全生产承诺书

本人经单位法定代表人授权为(项目名称)工程建设项目负责人,将认真履行下列职责,承担项目在建设过程中相关安全责任。
一、坚持”安全第一、预防为主、综合治理”,认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规,在施工中代表建设单位严格履行有关安全生产职责。
二、工程开工前依法向有关部门查询施工现场及相邻区区域内各类地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物及地下工程的有关资料。整理好后,开工前及时向施工单位移交,并保证资料的真实、准确、完整;开工后督促施工单位采取有效保护措施。
三、工程项目实施过程中,不向勘察、设计、施工、监理等单位提出不符合工程建设安全生产法律法规和强制性标准规定的要求,不压缩合同约定的工期。
四、严格执行发包合同约定,及时向施工单位拨付工程项目安全作业环境及安全施工措施所需费用。
五、施工过程中不向施工单位明示或暗示购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件等。
六、及时协调处理各承包单位间的安全生产工作,严格要求监理、施工单位履行安全职责。
七、督促施工、监理单位加强对施工现场重大危险源管理,履行建设单位对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案的审批程序。
八、项目建设过程中,严格执行安全监督程序,及时办理安监机构要求的相关手续;工程竣工前办理终止安全监督手续。
九、组织和督促项目监理、施工单位开展安全生产检查及隐患整改,落实各级部门安全生产相关文件、会议要求。
十、严格落实<建设单位项目负责人质量安全责任八项规定(试行)的通知>(建市〔 〕35号)规定要求。
十一、其它法律法规规定的职责。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日

建筑施工企业法定代表人安全生产承诺

为了确保 (项目名称) 施工生产安全,我作为(公司名称)安全生产第一责任人,对本项目安全生产组织实施做出如下承诺:
一、认真贯彻落实安全生产的方针政策和法律法规,建立健全本企业安全生产责任制及管理制度和操作规程,并切实加强工程项目安全管理,确保法律法规、规范标准及本公司各项制度和操作规程在本项目上得到认真落实。
二、加强项目班子建设和管理,按照工程规模、施工技术难度和工程管理需要等情况,组建精干高效的项目管理班子,明确项目部安全管理目标和职责,加强对项目管理班子安全生产履职情况的监督,确保项目经理每月在现场时间不低于日历天数80%,项目安全保证体系运转正常,项目安全管理工作扎实有效开展。
三、建立三级安全教育培训制度,监督落实本企业对该项目管理人员和作业人员安全教育培训到位。
四、建立企业技术管理制度,监督落实本企业对该项目专项施工方案认真实施审核审批,确保方案切实可行、安全可靠、严格实施。
五、建立企业设备管理制度,监督落实本企业对该项目各种设备、设施实施严格管理,确保安拆使用安全。
六、建立企业安全检查制度,监督落实本企业对工程项目开展定期安全检查和专项检查,严格落实企业负责人定期带班检查规定,公司对该项目检查每月不少于1次,并监督公司检查中发现的问题和隐患落实整改到位。
七、建立企业分包施工队伍管理制度,监督落实本企业对分包队伍安全管理到位。
八、建立项目安全投入保障制度,监督落实该项目安全费用合理使用,确保项目安全投入。
九、建立本企业安全文明施工标准和工程项目重大危险源登记台帐,监督落实重大危险源跟踪监控及企业标准在该项目得到有效实施,全力遏制生产安全事故的发生。
十、加强项目安全绩效考核奖惩,如本项目安全管理不力的,及时对项目部进行整顿和人员调整。
十一、组织制定事故应急预案,建立应急组织、做好应急准备,一旦该项目发生事故,立即向主管部门和有关部门报告,做好事故救援、现场保护及善后工作,最大限度减少事故损失和影响,并对有关责任人员进行严肃处理。
以上承诺,确保全面落实,如不落实,愿接受处理。 以上承诺书一式三份,一份自己保存,对照落实;另两份分别交建设单位和建设安全监督机构对此承诺予以监督。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日
建筑施工企业项目负责人安全生产承诺书

为确保 (工程名称)项目生产施工安全,我作为该项目安全生产第一责任人,对项目安全生产组织实施做出如下承诺:
一、认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和规范标准及行业安全生产管理规定,高度重视并切实加强项目安全生产工作,坚决贯彻执行安全第一、预防为主、综合治理,不安全不生产,以安全保生产,杜绝安全生产方面的违法、违规、违章、违纪行为。
二、完善项目安全生产保障体系,建立健全项目安全生产责任制和安全生产管理措施,并认真组织落实。
三、根据项目规模和安全员配置标准配备项目专职安全员,并对专职安全员职责落实情况进行严格监督考核,做到人员到位、责任到位、考核到位、工作落实到位。
四、加强对分包队伍安全管理,认真组织开展项目安全宣传教育,营造良好安全文化氛围,严禁未经教育人员上岗作业。
五、认真组织实施施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案,掌握本项目存在的重大危险源,组织制定重大危险源监控管理措施,并严格实施监控管理。
六、认真组织每周安全生产检查及分部分项工程检查验收,对检查中发现的问题认真及时组织落实整改,全力遏制事故发生。
七、认真落实设备管理制度,加强施工现场设备管理,确保设备安拆和使用安全。
八、服从住房城乡建设主管部门及安全监督机构的监督管理,对主管部门及安全监督机构检查反馈的安全问题和隐患立即整 改,及时消除安全隐患。
九、保证项目安全投入,确保安全文明施工措施费的有效使用,按规定配备安全防护用品和劳动保护用品,做好施工现场安全防护。
十、严格落实项目负责人现场带班制度,每月在施工现场带班生产时间不少于本月施工时间的80%,认真履行工作职责,全面加强施工现场安全文明施工管理,做到安全防护标准化、场容场貌秩序化、项目管理规范化。
十一、严格落实<建筑施工项目经理质量安全责任十项规定(试行)的通知>(建质〔 〕123号)规定要求。
十二、组织制定事故应急救援预案,做好应急救援的充分准备。一旦发生事故,立即向主管部门和有关部门报告,做好事故救援、现场保护及善后工作,最大限度减少事故损失和影响。
以上承诺,确保全面落实。如不落实,愿接受处理。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日

监理单位法定代表人安全生产承诺书

针对我单位监理的(项目名称),作为该工程监理单位法定代表人,按照<中华人民共和国安全生产法>、<建筑法>、<建设工程安全生产管理条例>以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求,将严格履行单位法定代表人安全生产职责。现将履行安全生产职责做出郑重承诺:
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。
二、对本单位监理的工程项目落实安全生产监理工作全面负责,并承担相应的法定责任。
三、建立健全组织机构,制定各级管理人员安全生产责任制,制定各项安全生产管理制度。
四、建立、健全本单位安全生产责任制和安全生产教育培训制度,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。
五、对所监理的工程项目监理部安全监理工作进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。
六、严格落实<建设工程监理规范>(GB/50319- )、<关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见>(建市[ ]248号)等相关规定要求。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日 总监理工程师安全生产承诺书
针对(单位名称)监理的(项目名称)工程,作为该工程监理总监理工程师,我将按照<中华人民共和国安全生产法>、<建筑法>、<建设工程安全生产管理条例>以及国家相关安全生产法律法规、规章制度、安全生产强制性标准要求,将严格履行总监理工程师安全生产职责,并做出如下承诺:
一、认真贯彻落实有关安全生产的法律法规、标准规范及各有关部门规定。
二、按照法律法规和工程强制性标准实施监理,对工程项目安全生产承担监理责任。
三、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
四、在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,要求施工单位整改。
五、在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,情况严重的,要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。
六、发现存在安全事故隐患,对施工单位拒不整改或者不停止施工的,及时向有关部门报告。
七、严格落实<建设工程监理规范>(GB/50319- )、<关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见>(建市〔 〕248号)、<建设工程项目总监理工程师质量安全责任六项规定(试行)的通知>(建市〔 〕35号)等相关规定要求。

承诺人(签字加按指纹): 单位(盖章):
年 月 日
危险性较大的分部分项工程清单
一、危险性较大的分部分项工程清单
如涉及请在括号里打√
　　一、基坑支护、降水工程
( )
　　开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程。
( )
　　二、土方开挖工程
( )
　　开挖深度超过3m(含3m)的基坑(槽)的土方开挖工程。
( )
　　三、模板工程及支撑体系
( )
　　(一)各类工具式模板工程:包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。
( )
　　(二)混凝土模板支撑工程:搭设高度5m及以上;搭设跨度10m及以上;施工总荷载10kN/m2及以上;集中线荷载15kN/m及以上;高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。
( )
　　(三)承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系。
( )
　　四、起重吊装及安装拆卸工程
( )
　　(一)采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。
( )
　　(二)采用起重机械进行安装的工程。
( )
　　(三)起重机械设备自身的安装、拆卸。
( )
　　五、脚手架工程
( )
　　(一)搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。
( )
　　(二)附着式整体和分片提升脚手架工程。
( )
　　(三)悬挑式脚手架工程。
( )
　　(四)吊篮脚手架工程。
( )
　　(五)自制卸料平台、移动操作平台工程。
( )
　　(六)新型及异型脚手架工程。
( )
　　六、拆除、爆破工程
( )
　　(一)建筑物、构筑物拆除工程。
( )
　　(二)采用爆破拆除的工程。
( )
　　七、其它
( )
　　(一)建筑幕墙安装工程。
( )
　　(二)钢结构、网架和索膜结构安装工程。
( )
　　(三)人工挖扩孔桩工程。
( )
　　(四)地下暗挖、顶管及水下作业工程。
( )
　　(五)预应力工程。
( )
　　(六)采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
( )
二、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单

一、深基坑工程
( )
　　(一)开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。
( )
　　(二)开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。
( )
　　二、模板工程及支撑体系
( )
　　(一)工具式模板工程:包括滑模、爬模、飞模工程。
( )
　　(二)混凝土模板支撑工程:搭设高度8m及以上;搭设跨度18m及以上,施工总荷载15kN/m2及以上;集中线荷载20kN/m及以上。
( )
　　(三)承重支撑体系:用于钢结构安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载700Kg以上。
( )
　　三、起重吊装及安装拆卸工程
( )
　　(一)采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
( )
　　(二)起重量300kN及以上的起重设备安装工程;高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。
( )
　　四、脚手架工程
( )
　　(一)搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
( )
　　(二)提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
( )
　　(三)架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
( )
　　五、拆除、爆破工程
( )
　　(一)采用爆破拆除的工程。
( )
　　(二)码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气(液)体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
( )
　　(三)可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。
( )
　　(四)文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。
( )
　　 六、其它
( )
　　(一)施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。
( )
　　(二)跨度大于36m及以上的钢结构安装工程;跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。
( )
　　(三)开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
( )
　　(四)地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
( )
　　(五)采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
( )
　　(六)建筑物和市政工程开挖或填筑施工所形成的高度超过8m的边坡工程;或虽未超过规定高度但地质条件和周围环境复杂的边坡工程。
( )
(七)其它情况请在此书面说明。
( )
在上述危险性较大的分部分项工程施工前,我单位承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔 〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度,并督促其按确定的方案施工。
建设单
位盖章

工程中止施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站:
由 (公司)承建、__________________________________(公司)监理的___________________________项目(安全报监备案编号: ___________),现因________________________原因暂时停止施工。根据住房和城乡建设部<房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定><房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程>和<云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法>等规定,特申请中止施工安全监督。

附件:由建设、监理、施工单位项目负责人签字并加盖单位公章的中止施工的时间、原因、在施部位及安全保障措施等资料。

建设单位:
年 月 日

工程恢复施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站:
由_________________________(公司)承建、__________________________________(公司)监理的___________________________项目(安全报监备案编号: ___________),拟恢复施工,经我单位、施工单位、监理单位项目负责人共同验收认为符合复工要求,特请贵站恢复施工安全监督。

附件:工程复工验收报告

建设单位(盖章):
年 月 日

工程复工验收报告
安全报监编号:
工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

结构类型

准备开工时间

具备复工的条件:
1、施工现场管理人员(项目负责人、技术负责人、施工员、质量员、安全员、材料员、资料员、标准员)及各工种工人已进场;
2、施工现场使用机械已检验正常、保养及维修情况已满足要求;
3、现场临电、临水进行了全面检查,验收合格,具备使用条件;
4、施工所用原材料计划完备,原材料已陆续进场;
5、生活区所有电器设备及临时用电线路进行全面检查整理,确保用电安全;
6、脚手架、临边防护等设施经检查符合安全规范要求;
7、安全管理资料齐全;
8、其它安全要求均符合<建筑施工安全检查标准>(JGJ59- )。
综上所述我项目部已经具备复工的条件,复工安全条件验收经过。
建设单位:

项目负责人:

(单位盖章)
年 月 日
施工单位:

项目负责人:

(单位盖章)
年 月 日
监理单位:

项目负责人:

(单位盖章)
年 月 日

工程终止施工安全监督申请书

_________建设工程安全与质量监督站:
由____________________________________(公司)承建、_________________________________________(公司)监理的_______________________________________项目(安全报监备案编号: ___________),现已经施工完毕(或已终止施工)。根据住房和城乡建设部<房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定><房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程>和<云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法>等规定,特申请终止施工安全监督。

附件:工程竣工项目施工安全工作报告

建设单位(章):
年 月 日

工程竣工项目施工安全工作报告

安全报监备案编号:
建设单位

工程名称

施工单位

监理单位

建设面积
㎡
结构/层次

开工日期

工程造价
万元
竣工日期

验
收
意
见
以下内容经三方共同验收:
1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场,工程已进入待竣工验收阶段;
2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕;
3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理,且有书面移交手续;
4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕,无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。
建 设 单 位
监 理 单 位
施 工 单 位

现场代表(签字):

(公章)
年 月 日

总监理工程师(签字):

(公章)
年 月 日
项目负责人(签字):

技术负责人(签字):

单位负责人(签字):

(公章)
年 月 日
注:本表一式四份,建设、施工、监理单位和安监机构各一份。

工程安全生产标准化自评报告(竣工阶段)
安全报监备案编号:
工程名称

工程地址

面积/层次
m2 层
结构类型

建筑总高度
米
开工日期

建设单位及
项目负责人

施工总包单位及项目负责人

监理单位及
项目负责人

施工分包单位及项目负责人

施工分包单位及项目负责人

工程实体安全概况
基坑支护
(开挖深度、支护类型等)
起重吊装作业
(塔吊、全钢结构等)
模板支撑
(高度、断面及跨度等)
大型机械、设备
(塔吊、人货梯、井架等)
脚手架
(高度、类型等)
施工临时
用电
(面积、负荷等)
其它

涉及的重大危险源

1、项目施工期间,安全生产各项制度制定及落实总体情况:

自评结论:
2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核总体情况:
项目经理: 技术负责人: 安全员:

自评结论:
3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查总体情况:

自评结论:
项目施工期间,特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施总体情况:

自评结论:
施工现场作业人员意外伤害保险办理情况:

自评结论:
项目施工期间,建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理总体情况:

自评结论:
项目施工期间,施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施总体情况:

自评结论:
项目施工期间,企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况(安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果)

自评结论:
项目施工期间,涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记总体情况:

自评结论:
项目施工期间,施工过程中履行安全管理职责及安全资料(台帐)总体情况:

自评结论:
生产安全事故应急救援预案的制定与落实情况:

自评结论:
项目施工期间,重大危险源的登记、公示与监控总体情况:

自评结论:
整个项目施工期间因安全生产受到建设主管部门奖惩情况(包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等):
限期整改 次,停工整改 次,通报批评 次,行政处罚 次,通报表扬 次,表彰奖励 次。
具体情况如下:

生产安全责任事故的统计、报告和调查处理情况:

自评结论:
该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况:
(对于施工阶段已报送的自评结果,直接填写各阶段汇总得分。)

基础阶段自评得分:

主体阶段自评得分:

装饰装修阶段自评得分:

其它阶段得分:

工程施工安全施工单位自评意见:
本项目主要依据<建筑施工安全检查标准>(JGJ59)等进行自评,最终得分为( )分,评定等级为:( )。

注:1.等级分为优良,合格,不合格;
2.评定等级不应违反<建筑施工安全生产标准化考评暂行办法>(建质〔 〕111号)规定;
3.最终得分取为各阶段自评分数与最后一次阶段自评至竣工自评前的月自评平均分数的平均数;
4.月自评评分表只做企业竣工依据,企业自行留存,不作为竣工自评附件。
项目负责人签字:
施工企业负责人签字、单位公章:

年 月 日
建设单位项目负责人签字、单位公章:
审核意见:
项目总监签字,单位公章:
审核意见:

年 月 日
说明:1、本表由施工单位填写。有专业分包单位的,项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构,依据<建筑施工安全检查标准>(JGJ59- )等开展安全生产标准化自评工作。2、本表一式四份,一份验收时交监理单位和建设单位,一份留存,一份存入工程安全监督档案。

危险性较大的分部分项工程安全生产监督抽查工作标准
表F-1 基坑支护工程记录表
工程名称

建设(代建)单位

施工单位

监理单位

检查
时间

形象进度

检查
具体部位
写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度
检查
内容(重点)
一、安全行为
1、重大危险源登记
2、专项施工方案和监测方案
3、专家论证
4、基坑监测报告
5、监理旁站、巡视和平行检验相关记录
6、验收记录
二、安全实体
7、基坑支护形式
8、截、排水措施
9、积土、料具堆放
10、分层开挖
11、降水
12、导墙设置(地下连续墙)
检查
方式
1、对照设计文件、专项施工方案和规范标准等检查责任主体行为
2、现场检查
检查记录
1重大危险源登记
1.1有重大危险源登记□
1.2无重大危险源登记
2专项施工方案和监测方案
2.1有专项施工方案和监测方案,且签章符合规定□
2.2无专项施工方案或监测方案,或签章不符合规定
2.2.1无专项施工方案或监测方案□
2.2.2专项施工方案施工单位技术负责人、监理单位总监未签章□
2.2.3其它情况
3专家论证
3.1专项施工方案及监测方案按规定组织专家论证,并按专家组意见修改完善。□
3.2专项施工方案及监测方案未按规定组织专家论证,或未按专家组意见修改完善。
4基坑监测报告
4.1有基坑监测报告,监测结果无异常或监测结果有异常且采取措施。
4.2无基坑监测报告,或监测结果有异常且未采取措施。
4.2.1变形监测结果有异常且未采取措施□
4.2.2沉降观测结果有异常且未采取措施□
4.2.3其它情况
5监理旁站、巡视和平行检验等检查记录
5.1有监理检查、监理通知和反馈等相关记录□
5.2无监理检查、监理通知和反馈等相关记录
6验收记录
6.1有验收记录,且签章完整□
6.2无验收记录,或签章不完整
6.2.1无验收记录□
6.2.2验收记录相关责任主体未签章□
6.2.3其它情况
7基坑支护形式
7.1基坑支护形式符合设计要求□
7.2基坑支护形式不符合设计要求
8截、排水措施
8.1有设置截、排水措施□
8.2未设置截、排水措施
9积土、料具堆放
9.1积土、料具堆放距槽边距离符合要求□
9.2积土、料具堆放距槽边距离不符合要求
10分层开挖
10.1按施工方案分层开挖□
10.2未按施工方案分层开挖
11降水
11.1深基坑施工按规定进行降水□
11.2深基坑施工违规采用坑外降水
12导墙设置
12.1导墙设置符合设计及施工方案要求□
12.2导墙设置不符合设计或施工方案要求
12.2.1未按每隔1-1.5m距离设置□
12.2.2导墙开挖后,直至导墙混凝土浇筑前,导墙槽边未设围挡和安全标志□
12.2.3其它情况
处理意见
1、无重大危险源登记,责令施工等单位改正。
2、无专项施工方案或监测方案,已开始施工的,责令局部停工;未开始施工的,责令施工、监理、监测等单位改正。
3、专项施工方案或监测方案签章不完整的,责令施工、监理、监测等单位改正。
4、专项施工方案或监测方案未按规定组织专家论证,或未按专家组意见修改完善的。已施工的,责令局部停工,施工、监理、监测等单位改正;未施工的,责令施工、监理、监测等单位改正。
5、无基坑监测报告,或监测结果有异常且未采取措施的,责令施工、监理等单位改正。
6、无监理检查、监理通知和反馈等相关记录的,责令施工、监理等单位改正。
7、无验收记录,或签章不完整的,责令施工、监理等单位改正。
8、基坑支护形式不符合要求的,责令施工、监理等单位改正。
9、未设置截、排水措施的,责令施工、监理等单位改正。
10、积土、料具堆放距槽边距离不符合要求的,责令施工、监理等单位改正。
11、未按施工方案分层均匀开挖的,责令施工、监理等单位改正。
12、无临边防护措施的,责令施工、监理等单位改正。
13、导墙设置不符合设计或施工方案要求的,责令施工、监理等单位改正。
备注
1、当施工现场基坑支护工程属于下述情况(即危险性较大的分部分项工程)时,应进行监督检查并填写本表。
开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑(槽)支护工程。
2、当施工现场基坑支护工程属于下述情况(即超过一定规模危险性较大的分部分项工程)时,应进行监督检查并填写本表。
(1)开挖深度超过5m(含5m)的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程。(2)开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑(构筑)物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护工程。
3、责令相关责任人改正的,违法违规事实在检查记录中必须详细说明。
注:1、根据现场检查情况,在检查记录相应的”□”上打√;
2、检查过程中发现检查记录中未列出的情况,在”其它情况”内填写。

施工项目负责人或施工项目管理人员(签字):
总监理工程师或专业监理工程师(签字):
安全监督人员