湖州市专利权质押贷款贴息项目申请书.docx

编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页 共7页申报编号湖州市专利权质押贷款贴息项目申请书申报单位： （公章）质押贷款期间： 单位法定代表人： （签章） 单位所在辖区： 填报日期： 年 月 日湖州市知识产权局编制填 写 说 明 1、申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。2、本申报书一式二份，连同电子版报送市科技（知识产权）局。3、本申报书各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无”。一、企业基本情况企业名称组织机构代码注册地址注册时间通信地址/邮编注册资金（万元）其中：现金资本企业类型 01国有企业 02集体企业 03股份合作企业 04联营企业05有限责任公司 06股份有限公司 07私营企业 08港、澳、台商投资企业 09外商投资企业 10其他企业企业规模 01中型企业 02小型企业法定代表人联系电话/手机单位联系人联系电话/手机职工总数其中本科以上人数其中研究开发人员上年度申报单位经济效益（万元）总销售收入年末总资产利税研发费用专利产品总收入专利产品利税主 要 产 品 名 称占企业销售收入总额比例（%）1.2.3.4.至今累计专利申请量/至今专利授权量商标注册总数著作权登记总数计算机软件登记总数集成电路布图设计登记总数发明实用新型外观设计PCT/二、专利权质押贷款项目基本情况出质的专利权情况（不够可另附表）合 计发 明实用新型专利名称专利号专利权质押合同合同登记、备案情况 01已登记、备案。 02未登记、备案合同登记备案号合同期限 年 月 日 至 年 月 日出质的专利权评估值出质的专利权质押金额专利权质押外的其它担保情况专利权质押贷款合同及履行情况贷款金额 贷款期限 年 月 日 至 年 月 日贷款利率贷款基准利率应付利息已还贷金额实际支付一年内的基准利率利息实际支付利息还款日期贷款用途合同履行情况 01履行完毕、到期终止。02履行完毕、提前终止。03违约终止。04正在履行中贷款资金周转次数贷款资金周转金额新增就业人数企业新增资金投入新增产值新增销售收入新增利税新增创汇新申请专利新申请发明专利三、申报企业的承诺我单位保证：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；本专利权质押贷款项目未曾接受过各级政府部门资金的资助、支持。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人（签字）： 企业公章 ：年 月 日四、贷款银行对企业提交相关材料真实性、有效性的意见。负责人（签字）： 银行公章 ：年 月 日第 7 页 共 7 页