1、编号：
时间：2021年x月x日
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟
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申报编号□□□□□□□
湖州市专利权质押贷款贴息项目申请书
申报单位： （公章）
质押贷款期间：
单位法定代表人： （签章）
单位所在辖区：
填报日期： 年
2、 月 日
湖州市知识产权局编制
填 写 说 明
1、申报书应用计算机打印填报（A4），页面要保证清楚整洁，申报书中个栏大小可随内容调整，不够时可自行加页。
2、本申报书一式二份，连同电子版报送市科技（知识产权）局。
3、本申报书各项内容应当实事求是，各栏目不得空缺，无内容时填“无”。
一、企业基本情况
企业名称
组织机构代码
注册地址
注册时间
通信地址/邮编
注册资金（万元）
其中：现金资本
企业类型
□□ 01．国有企业 02．集体企业 03．股份合作企业 04．联营企业05．有
3、限责任公司 06．股份有限公司 07．私营企业 08．港、澳、台商投资企业 09．外商投资企业 10．其他企业
企业规模
□□ 01．中型企业 02．小型企业
法定代表人
联系电话/手机
单位联系人
联系电话/手机
职工总数
其中本科以上人数
其中研究开发人员
上年度申报单位经济效益（万元）
总销售收入
年末总资产
利税
研发费用
专利产品总收入
专利产品利税
主 要 产 品 名 称
占企业销售收入总额比例（%）
1.
2.
3.
4.
4、
至今累计专利申请量/至今专利授权量
商标注册总数
著作权登记总数
计算机软件登记总数
集成电路布图设计登记总数
发明
实用新型
外观设计
PCT
/
/
/
/
二、专利权质押贷款项目基本情况
出质的专利权情况（不够可另附表）
合 计
发 明
实用新型
专利名称
专利号
专利权质押合同
合同登记、备案情况
□□ 01．已登记、备案。 02．未登记、备案
合同登记备案号
合同期限
年 月 日 至 年 月 日
出质的专
5、利权评估值
出质的专利权质押金额
专利权质押外的其它担保情况
专利权质押贷款合同及履行情况
贷款金额
贷款期限
年 月 日 至 年 月 日
贷款利率
贷款基准利率
应付利息
已还贷金额
实际支付一年内的基准利率利息
实际支付利息
还款日期
贷款用途
合同履行情况
□□ 01．履行完毕、到期终止。02．履行完毕、提前终止。03．违约终止。04．正在履行中
贷款资金周转次数
贷款资金周转金额
新增就业人数
企业新增资金投入
新增产
6、值
新增销售收入
新增利税
新增创汇
新申请专利
新申请发明专利
三、申报企业的承诺
我单位保证：上述填报内容及所提供的附件材料真实、有效；本专利权质押贷款项目未曾接受过各级政府部门资金的资助、支持。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。
法定代表人（签字）： 企业公章 ：
年 月 日
四、贷款银行对企业提交相关材料真实性、有效性的意见。
负责人（签字）： 银行公章 ：
年 月 日
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