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卵巢癌肠道转移64例临床分析【摘要】目的：回顾性分析卵巢癌肠道转移瘤的临床特点，评价手术切除的可行性及其与预后的关系。方法：64例肠道转移卵巢癌术前全面评估肠道受累程度。采用肿瘤细胞减灭术并行盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结切除或/及活检术。肠道手术包括肿瘤剥除术或/及肠修补术、肠切除吻合术和结肠造口术。术后予以规律化疗，分析术后并发症及预后。结果：54例直肠/乙状结肠转移，其他部位结肠转移26例，小肠转移18例；肠浆膜层及浅肌层浸润47例，深肌层及粘膜层浸润17例；上皮性癌侵及肠粘膜者4例，生殖细胞肿瘤无一例侵及肠粘膜；行肿瘤剥除44例，肠切除20例；直肠乙状结肠切除+吻合14例，6例行结肠造口。达到理想细胞减灭术56例，其化疗后缓解率为%，部分切除者8例化疗缓解率为%；49例规则化疗者缓解率为%，未完成充分化疗者为%。术后并发症发生率%，2例死于腹膜炎。结论：肠道是卵巢癌的常见转移部位，肠道的肿瘤剥除和肠切除术是达到理想肿瘤细胞减灭术的先决条件，术后规则化疗能改善卵巢癌患者预后。 【关键词】卵巢肿瘤肠肿瘤转移 Intestinal metastasis of ovarian cancer:clinical analysis of 64 cases 【ABSTRACT】Objective:To retrospectively analyze the clinical features of intestinal tract metastatic tumors of ovarian cancer,and estimate the feasibility of resection and its relation to :64 patients with ovarian cancer associated with intestinal tract metastasis were brought into this clinicalextent of intestinal tract involvement was evaluatedwas defined as the residual lesion less than 1 cm3,at the same time pelvic and paraaortic lymphadenectomy and/or biopsy weresurgery included tumor stripping surgery and /or intestinal repair,intestinal resection orchemotherapy was administrated,postoperative complications as well as prognosis were :54 cases (%) had rectum/sigmoid colon metastasis,metatsis in other parts of colon were 26 cases,small intestinal metastasis were 18 cases,infiltration of serosal and superficial muscular layer were 47 cases,17 cases had deep muscular layer and mucosalcancer which had invaded intestinal mucosa were 4 cases (%) ,no invading to intestinal mucosa was detected inthe 64 patients were recepted surgical treatment,including tumor stripping surgery in 44 cases,intestinal resection in 20 cases,sigmoidal and rectal resection in 14 cases,and colonost omy in 6optical cytoreduction wasachieved in 56 cases (%),and postchemotherpy regression rate was %,but the postchemotherpy regression rate was only % in 8 patients who got partial resection;regular chemotherapy was finished in 49 cases,and the regression rate was %,but the regression rate was only % in those who couldnt finish regularmorbidity was %,and two patients died of postoperative :Intestinal tract is the common metastatic site of ovarian cancer,tumor stripping and intestinal resection are not only feasible but also prerequisite for optimal cytoreduction,postoperative regular chemotherapy can improve prognosis of ovarian cancer. 【KEY WORDS】Ovarian neoplasmsIntestinesNeoplasm metastasis 卵巢癌肠道转移最常见且严重，现就我们诊治的卵巢癌肠转移病例作回顾性临床分析，以期对卵巢癌肠转移癌的临床特点及手术切除的可行性进行评价。 1 资料与方法 一般资料 经手术证实肠转移瘤直径2cm的卵巢癌患者64例，其中上皮性癌52例，生殖细胞肿瘤12例。年龄1981岁，平均岁。上皮性癌患者平均54岁，生殖细胞肿癌患者平均岁。57例为初次手术，7例为再次手术。临床期56例，期7例，1例为期肝转移患者。52例上皮性癌中，浆液性癌37例，粘液性癌12例，子宫内膜样癌2例，透明细胞癌1例。生殖细胞肿瘤12例，包括4例未成熟畸胎瘤，6例内胚窦瘤和2例囊性畸胎瘤鳞癌变。临床表现 症状：卵巢癌肠道转移多数缺乏特异性症状，6例术前表现为肠梗阻，41例有不同程度腹胀，其中36例合并大量腹水。盆腔肿块：本组64例中57例盆腔检查触及子宫直肠窝肿块/结节，后经手术探查均证实直肠/乙状结肠受累。胃肠造影：术前23例全胃肠钡餐检查均未显示异常。10例钡灌肠检查有6例异常影像学改变，其中4例为直肠/乙状结肠狭窄，侧方移位2例，回盲部移位2例。影像学检查：全部病例超声检查均示有不同程度的腹水及盆/腹腔肿块。12例盆腹腔强化CT或MRI，9例有盆腔内肿块，并压迫直肠，淋巴结可疑转移2例，肝门及脾脏受累各1例。手术方式 肿瘤细胞减灭术:初次手术者常规行全子宫、双附件、大网膜、受累的盆腹腔腹膜及阑尾切除。再次手术者，依前次手术切除的器官以及残余或复发肿瘤的特点而定，但保证手术切除后残余癌灶1cm3。全组41例行盆腔淋巴结清扫及腹主动脉旁淋巴结切除或/及活检术。肠切除：直径1cm以上的肿瘤先行锐性剥除，如肠壁破裂则行修补术。若肿瘤固定于肠壁，累及肌层甚至粘膜层者；或某一节段肠管集中多发结节，考虑肠切除。见表1。 表1 64例肠道手术方式 手术方式例数肿瘤剥除44 单纯剥除35 剥除+修补9肠切除20 直乙切除吻合12 直乙切除吻合+小肠切除吻合2 部分结肠切除造口 术后化疗 根据卵巢癌治疗模式的近期变迁，化疗方案亦有所不同。52例上皮性癌中，10例接受PC方案化疗；16例按PAC方案化疗;13例行金顺方案化疗；9例PT方案化疗，各方案均每34周重复，4例因严重并发症未完成系统化疗。12例生殖细胞肿瘤中除2例囊性畸胎瘤鳞癌变术后接受放疗外，10例应用PEB方案或PE方案。 2 结 果手术发现 (1)肠转移的部位：64例均有大肠转移，以直肠/乙状结构转移最常见，共54例，其他部位结肠转移26例。小肠转移18例，多为小病灶表浅浸润，直径2cm 3例。直肠受累程度：卵巢癌肠转移由外向内浸润，根据术中判断浸润深度。见表2。表2 64例卵巢癌肠道转移肠壁浸润程度手术彻底性评价 完全切除：盆腹腔内肉眼可见肿瘤部分切除；基本切除：切除肿瘤90%以上，残余瘤1cm3；部分切除：肿瘤切除低于基本切除标准。全组64例，完全切除和基本切除56例，占%，其中上皮性癌45例，生殖细胞肿瘤11例；7例复发癌及外院初次手术未能切除者，6例达到完全切除及基本切除标准。8例仅行部分切除者，残余癌部位包括结肠肝区、脾区癌块4例，肝上横膈下转移2例，肝实质转移1例，多发较大癌结节伴弥漫性肠壁浸润1例。术后并发症 见表3。表3 术后并发症治疗结果 除放疗2例畸胎瘤鳞癌变外，62例均随诊至少12个月，结果见表4。34例获完全缓解，占%，经定期盆腔检查、影像学检查及血清CA125测定无复发迹象。其中26例已生存2年以上，8例生存3年以上。34例完全缓解者的平均生存时间为34个月，12例复发者平均生存29个月，死亡的18例，平均生存14个月。表4 治疗及随访结果影响预后的因素 肠壁浸润深度：仅浆膜层及浅肌层受累者47例，缓解率为%，17例深肌层及粘膜层受累者缓解率为%，。手术彻底性：56例达到完全切除及基本切除者，缓解率为%，而8例残余癌灶1cm3者仅1例缓解。术后化疗：本组49例接受相对充分化疗者缓解率为%，15例未经充分化疗者%，表明一次彻底手术后预以正规化疗，可进一步改善卵巢癌患者预后。 3 讨 论 卵巢癌转移的突出特点是肠转移发生率高，在期以上病例中，小肠转移率26%33%，大肠转移率为30%39%1。一次彻底的肿瘤细胞减灭术可以显着改善患者的生存率。本组术后缓解率达%。因此我们认为，应将肠道手术与腹膜后淋巴结切除术放与同等位置，并列为卵巢肿瘤细胞减灭术的重要组成部分。 卵巢癌肠道转移瘤手术可行性 卵巢癌肠道转移有三种类型：浅表多发性结节，是小肠转移的主要形式，也可见于大肠。有作者分析不同部位转移瘤2，%的小肠转移瘤直径小于2cm，本组%的小肠转移属此类型。该类结节易于从肠壁上剥除，可将直径1cm转移瘤切除，1cm者可待术后通过有效化疗解决。全肠道广泛性浸润，呈“麻花状”，无法手术切除，本组2例。大面积肠壁受累，为卵巢癌肠转移最主要的一种类型。由于盆腔巨大癌肿直接侵犯，绝大多数发生在直肠、乙状结肠，本组54例，占%，可见于大网膜大块转移时浸润横结肠或升/降结肠，大型肿瘤发生于小肠者较少，本组仅2例。由于大多数肿瘤仅累及浆膜层，且在巨大转移瘤切除之前很难估计肠壁受侵程度。因此，手术原则是尽量将肿物完整切除而又不损伤肠管的完整性。根据我们的经验，如肿瘤末侵犯肌层，常可找到清晰的分界，通过锐性分离，大多能完整切除肿瘤而保存肠管的完整性3。本组44例成功去除病灶并获得%的缓解率，说明这一方法是可行的。 肠道是否受累及其程度往往于术前难以预测和评估，我们主张凡卵巢癌患者术前均应进行肠道手术准备，并向患者/家属说明肠切除以及肠造口的可能性及必要性，若术中发现肠壁为大面积深肌层浸润或肿瘤切除术后遗留难以修补的缺损，则应果断行肠切除术，以免发生术后并发症。多数患者难以接受肠造口手术，故应尽量行肠端端吻合，如切除的肠段过低过长，仍应果断选择造口术。卵巢癌涉及结肠切除的造口率为30%50%，本组为30%。据报道，应用直肠吻合器，卵巢癌肠切除术后造口已不必要4。广泛应用吻合器，有助于提高卵巢肿瘤细胞减灭术的彻底性，提高患者的生存率和生活质量。 卵巢癌肠道手术并发症的预防 卵巢癌肠道手术后并发症多为切口及盆腹腔感染，但腹膜炎、肠梗阻及肠瘘者也不少见。本组并发症发生率%(17/64)，其中肠梗阻、腹膜炎、肠瘘三种并发症即达%，有2例术后1月内死于腹膜炎，说明涉及肠道手术的卵巢肿瘤细胞减灭术应当重点预防并发症的发生。为此我们提出预防并发症的措施3：术前作充分肠道准备，包括控制饮食、清结灌肠、口服肠道抗生素；手术前后积极纠正贫血、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，必要时行肠外营养；肠吻合时避免吻合口紧张；吻合口周围安放负压引流管，确证无瘘发生后方可拔除；保护性肠造口，预防吻合口瘘；低位直肠切除吻合者提倡应用吻合器以替代手法吻合。此外，卵巢癌手术效果得以巩固的关键在于及时、足量、有效的化疗保障。尽管在彻底肿瘤细胞减灭术基础上附加肠道手术，术后及时应用腹腔内铂类化疗并不增加肠道并发症的发生率，但术后腹腔内化疗更应严密监测肠道功能情况，加强营养支持和化疗副反应的处理。 参 考 文 献 1郎景和，沈铿，向阳.临床妇科肿瘤学M.北京：人民卫生出版社， 2杨来春，段涛，朱关珍.铁林迪妇科手术学M.济南：山东科学技术出版社， 3张师前，智绪亭，李家福.晚期卵巢癌理想肿瘤细胞减灭术可行性研究J.中国现代手术学杂志，2004，8：345347. 4Eisenkop SM,Friedman RI,Wangcytoreductive surgery is feasible and maximizes survival in patients with advanced ovarian cancer:a prospective studyJ.Gynecol Oncol,1998,69(2):103108.