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48例儿童肱骨髁上骨折的手术治疗

　　【摘要】 为探讨克氏针交叉内固定加 “8” 字型张力带加压打结治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效，对48例肱骨髁上骨折患儿行克氏针交叉内固定加 “8” 字型张力带加压打结的方法进行手术治疗。结果，本组48例中40例获得随访，随访时间5个月～5年，平均年，优30例，良8例，可2例，差0例。认为该方法治疗骨髁上骨折可使肘内翻发生率降至最低限度。
【关键词】 肱骨髁上；骨折；肘内翻
肱骨髁上骨折为常见肘部损伤，占小儿肘部骨折的30%～40%，肘内翻是其最常见并发症，尺偏型骨折肘内翻发生率高达50%。我科自2000—2005年共收治小儿肱骨髁上骨折48例(尺偏型)，采用改进后的治疗方法取得良好效果，本文着重对肘内翻的预防加以探讨，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　一般资料
　　本组48例，男30例，女18例，年龄4～15岁。骨折类型全部为伸直尺偏型骨折。按陈博昌提出的Gartland改进分类标准［1］，12例为II型骨折，36例为III型骨折。伤后就诊时间为8h～7d。
　　治疗方法
　　取肘关节后正中切口，切开皮肤、皮下脂肪、筋膜至肱三头肌，向内外侧游离皮瓣，采用肱三头肌两侧入路［2］，不切断肱三头肌。首先游离牵开尺神经，在三头肌关节囊顶点上方纵行切开尺侧肱三头肌腱，并向上分开肌肉至骨折端。同样切开桡侧肱三头肌腱，向上钝性分离肌肉至骨断端，清理骨断端软组织，然后复位。骨折端复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正或轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则［3］。尺侧的分离程度以纠正尺侧骨皮质塌陷，恢复骨折段正常轴线为度。复位后用克氏针交叉固定。内侧髁部的克氏针要求穿过桡侧骨干外，然后在桡侧将尺侧穿过的克氏针头和桡侧的克氏针尾部用10号丝线“8”字型加压打结。屈伸肘关节活动良好，固定牢靠后，依次缝合至切口，克氏针尾留在皮外，术后用前臂支具固定肘关节90°位1周，1周后由临床医师每日被动伸屈肘关节2次，3周后拔除克氏针，逐渐行肘关节主动功能锻炼。
　　2 结果
按李稔生等肘关节术后功能评判标准［4］评定疗效，优：肘屈伸10°以内，肘内翻5°以内；良：肘屈伸10～20°，肘内翻5～10°；可：肘屈伸受限21～30°，肘内翻11～15°；差：肘屈伸受限30°以上，肘内翻15°以上。本组48例中40例获得随访，时间5个月～5年，平均年；优30例，良8例，可2例，差0例。
　　3 讨论
肘内翻畸形是小儿肱骨髁上骨折常见的并发症，其发生率为％～％，平均30％［5］。其发生机理目前已基本趋向于远侧骨折断段在整复后即存有尺偏或尺侧倾斜成角的一次发生学说［6］。为此手术方法的改进，能有效降低肘内翻发生的机率。
　　肱骨髁上是肱骨远端扁、平、薄之处，肱骨远端前后扁平，其远端有滑车和肱骨小头2个关节面。滑车关节面的上方有2个凹陷，前侧为冠状窝，后侧为鹰嘴窝，两窝之间仅有薄骨板相隔，甚至骨板缺如［5］，此处骨折单用外侧或内侧入路复位相对困难。克氏针有时易穿出骨皮质外，无法达到对侧骨皮质，不能有效固定。肱三头肌舌状瓣入路，创伤大。本组病例均采用肱三头肌两侧入路，能准确对位和固定。

　　徐英杰［3］等报道认为：骨折远端向尺侧移位或尺侧骨皮质的压挤嵌插是发生肘内翻的重要原因。尺偏型肘内翻的发生率高达39％～％，肘内翻出现时间最短21d，最长4个月以内。肘内翻出现如此迅速，系整复不良所致。因此骨折端复位时遵循桡侧嵌插，尺侧分离，尺偏型矫枉过正或轻度桡偏，桡偏型不矫枉过正的原则。本组病例复位时将远骨端向桡侧偏离一个皮质，此方法收到良好效果。
　　克氏针交叉固定以桡侧骨折端对合紧密牢靠为准。因肱骨髁上部外髁横断面较大，为内髁的2倍。术后克氏针松动，固定不牢靠等，骨折端向尺侧移位及倾斜。为此采用在桡侧骨折远近端克氏针处增加10号丝线“8”字型张力打结固定，既能加强骨折端牢靠固定，又能增加桡侧嵌插，尺侧相对分离，同时也能防止克氏针因松动而脱落。用 10号丝线固定既能增强内固定，又可避免再次手术。
　　小儿肱骨髁上部周围软组织和肌肉较厚，血循环丰富，骨折后愈合速度快。本组术后1周由临床医师每天被动伸屈肘关节2次，练习时由医师亲自操作，并遵循桡侧嵌紧、尺侧分离，防止远折端向内侧倾斜的原则进行。2周后行被动、主动相结合功能锻炼。3周后拔除克氏针行主动功能锻炼。因前臂吊挂在胸前时间过长，骨折远端连同前臂一起产生向尺侧垂落的重力作用使远端骨折段向尺侧倾斜，也是形成肘内翻的因素之一。
【参考文献】
　　［1］陈博昌.儿童肱骨髁上骨折35例手术体会［J］.中国矫形外科杂志，1995，2(2)：255-256.
　　［2］戴福全，吴世勇.儿童肱骨髁上骨折3种手术入路比较［J］.临床骨科杂志，2003，6(3)：249-250.
　　［3］徐英杰，张树伟，张子元，等.210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨［J］.中华骨科杂志，1998，18(8)：463-466.
　　［4］李稔生，陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1982，2(5)：264-267.
　　［5］王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤［M］.第2版. 北京：人民卫生出版社，1990：408-415，362.
　　［6］朱盛修，陈景云，薛兆丰.小儿肱骨髁上骨折的疗效分析［J］.中华医学杂志，1982，62(5)：170-172.