管沟开挖报验申请表样本.doc

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管沟开挖检验批报验申请表　　　　　JL－A4
工程名称: 郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程　 编号: 04050201 　
致北京中油协工程建设监理有限责任公司( 监理单位)
我单位已完成了郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程的管沟开挖工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。

附件: 16段PE管管沟开挖检验批验收记录

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承包单位( 章) 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理　　　　　　
日　　期　　　　　　

审查意见:

经审查: 符合设计 图纸及 规范要求, 可进行下道工序施工。

项目监理机构　　　　　　
专业监理工程师　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日　　期　　　　　　

管沟开挖检验批报验申请表　　　　　JL－A4
工程名称: 郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程　 编号: 04050217 　
致北京中油协工程建设监理有限责任公司( 监理单位)
我单位已完成了郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程的管沟开挖工作, 现报上该工程报验申请表, 请予以审查和验收。

附件: 1段金属管管沟开挖检验批验收记录

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承包单位( 章) 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目经理　　　　　　
日　　期　　　　　　

审查意见:

经审查: 符合设计 图纸及 规范要求, 可进行下道工序施工。

项目监理机构　　　　　　
专业监理工程师　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日　　期　　　　　　

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-191#-郑4-187#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
10
15
10
16
10
15
15
15
10
10

2
位置偏移应不大于100mm
20
25
30
30
30
25
25
20
30
20
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
250
251
252
253
252
254
251
25
252
252

2
石方段管沟应加深200mm
212
211
211
213
211
212
215
210
213
211
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-190#-郑4-191#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
10
12
10
16
15
16
10
10

2
位置偏移应不大于100mm
20
25
30
25
25
25
30
25
30
20
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
255
255
250
255
252
250
251
255
252
256

2
石方段管沟应加深200mm
212
211
210
210
212
213
210
215
211
211
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-192#-郑4-190#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
13
15
11
12
12
15
10
10
17
11

2
位置偏移应不大于100mm
21
22
25
23
30
20
32
25
30
20
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
255
255
255
255
255
252
252
250
252
251

2
石方段管沟应加深200mm
210
212
210
211
215
210
210
215
211
212
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-189#-郑4-192#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
10
15
10
16
10
15
15
15
10
10

2
位置偏移应不大于100mm
20
25
30
30
30
25
25
20
30
20
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
251
252
252
253
252
251
251
251
252
252

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
210
211
211
211
210
211
211
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-195#-郑4-202#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
10
15
15
11
12
15
15
11
10
10

2
位置偏移应不大于100mm
23
21
32
30
25
20
20
25
20
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
252
255
253
254
254
255
253
251
252

2
石方段管沟应加深200mm
211
210
215
213
215
213
210
215
213
211
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-202#-郑4-201#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
22
30
23
20
17

15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
26
23
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日

管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-201#-郑4-196#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
10
15
10
16
10
15
15
15
10
10

2
位置偏移应不大于100mm
20
25
30
30
30
25
25
20
30
20
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
251
252
252
253
252
251
251
251
252
252

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
210
211
211
211
210
211
211
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-196#-郑4-193#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
25
26
28
21
17
19
23
27
20
15

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-193#-郑4-189#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-236#-郑4-233#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-233#-郑4-237#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-189#-郑4-236#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-234#-郑4-235#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-235#-郑4-188#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-188#-郑4-189#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-194#-郑4-189#
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
CJJ63- 聚乙烯燃气管道工程技术规程
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日
管沟开挖检验批质量验收记录
工程名称
郑-4站13号阀组所辖17口井单井装抽及采气管线敷设工程
分项工程名称
管沟开挖
验收部位
郑4-189#-节点
施工单位
昊鸿公司
专业负责人
杨旺
项目经理
陈宏健
施工执行标准及编号
SY4204- 石油天然气工程施工质量验收规范
检验批编号

质量验收规范规定

监理( 建设) 单
位验收记录
主控项目
1
管沟深度应符合设计要求, 沟底标高允许偏差为0mm～100mm
12
15
12
11
15
10
15
15
15
10

2
位置偏移应不大于100mm
25
22
30
30
25
25
20
21
30
25
一般项目
1
多管道同沟敷设时, 管沟底宽应为两边管道外缘各加250mm
252
251
250
253
252
250
255
255
250
250

2
石方段管沟应加深200mm
210
211
210
211
215
210
210
215
215
210
施工
单位
检查
评定
结果

项目专业质量检查员 年 月 日
监理
( 建设)
单位
验收
结论

监理工程师
( 建设单位代表) 年 月 日