素土夯实市政道路工程工序报验申请表样本.doc

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A4
素土夯实 报验申请表

工程名称: 西宁市胜利路街景改造人行道路铺装工程-第五标段 编号:
致: 青海东亚工程建设监理有限责任公司( 监理公司)
我单位已完成了K1+000～K1+400基层素土夯实工作, 现报上该工程报验申请表, 请予审查和验收。
附件:
市政道路工程部位质量检验评定记录 1份

承包单位( 章) 青海正平路桥公司
项目经理
日 期 月 日

审查意见:

项目监理机构 青海东亚工程建设监理有限责任公司
总/专业监理工程师
日 期 月 日
本表一式三份, 由承包单位填写, 经监理审批后。建设、 承包、 监理单位各存一份。
市政道路工程部位质量检验评定记录
( CJJ 1-90)

工程名称
西宁市胜利路街景改造人行道路铺装工程-第五标段
编 号

施工单位
青海正平路桥公司
分项工程名称
人行道基层原土夯实
分项工程部位
K1+000～K1+400m
执行标准
CJJ 1-90
序号
检查项目
质 量 情 况
1
第4.1.2条
用12T以上压路机碾压后轮迹得大于5mm.
2
第4.1.3条
碾压夯实后,不得有翻浆、 ”弹黄”现象, 土中不得含有淤泥、 腐植土及有机物质等.
3

序号
实测
项目
允许偏差(mm)
各 测 点 偏 差 值(mm)
应检查点数
合格
点数
合格率%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1
厚度
+20
-10%
15
10
18

3
3
100%
2
平整度
15
10
12
15
8
10
15
12
10
8
10
13
17
9
13
12
88.2%
3
宽度
不小于设计规定
√
√
√
√
√
√

6
6
100%
4
中线高程
±20
-15
+10
-13
+12
-21
+13
-15
+18
-16
+15
-17
+18
-16
13
12
95.2%
5
横坡
±20且横坡差不大于±0.3%
-18
+16
-21
+16
-7
+12
-10
+22
-18
+10
-16
+15
-17
13
11
87%
6
压实密度
>2.3T/m3
√
√
√

3
3
100%

交方班组

接方班组

平均合格率(%)
95%
评定等级
合格
自检结果

月 日
验
收
结
论

月 日
技术负责人
质 检 员
技术负责人
检 查 员

项目负责 人

监理建设) 负 责 人