一系-外科病人的体液失调.ppt

外科病人的体液失调外科病人的体液失调BODY FLUID DISORDERS浙江大学浙江大学(zh jin d xu)医学院附属第一医院医学院附属第一医院肝胆外科肝胆外科 王王 伟伟 林林第一页，共七十九页。第一节第一节 概述（体液平衡的调节概述（体液平衡的调节(tioji)(tioji)）第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调第二页，共七十九页。概述（体液概述（体液(ty(ty)平衡的调节）平衡的调节）PART I第三页，共七十九页。胆囊(dnnng)切除术后第一天病人补多少液体？两天不吃饭(ch fn)，要不要挂盐水？挂什么？挂多少？第四页，共七十九页。水是如何代谢(dixi)和调节的？第五页，共七十九页。一、体液一、体液(ty)(ty)的量、分布的量、分布F体液占体重的体液占体重的%成年成年(chngnin)(chngnin)男性男性 60%60%成年女性成年女性 50-55%50-55%第六页，共七十九页。体液体液(ty)(ty)的量和分布的量和分布 细胞内液（男40%女 30-35%）细胞外液（20%）血浆(xujing)5%组织间液 15%肌肉(jru)(7080%)脂肪(10%30%)第七页，共七十九页。组织(zzh)间液（15%）F 功能性细胞外液（90%）迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡(pnghng)，在维持体液平衡(pnghng)上有很大作用。F 非（无）功能性细胞外液（10%）缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。第八页，共七十九页。无功能性细胞(xbo)外液(nonfunctionalextracellularfluid)F 结缔组织(jid-zzh)液 connectivetissuewaterF 脑脊液 cerebrospinalfluidF 关节液 jointfluidF 消化液 digestivefluid有时(yush)可以导致明显的水电解质改变 第九页，共七十九页。体液（60%）细胞(xbo)内液（40%）细胞(xbo)外液（20%）血浆(xujing)（5%）组织间液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）结缔组织液脑脊液关节液消化液体液的量和分布第十页，共七十九页。F唾液F关节液F胆汁、胰液(yy)F蛛网膜下腔内液体下列哪些(nxi)不属于无功能性细胞外液？第十一页，共七十九页。二、体液(ty)的组成 体液由水和电解质组成第十二页，共七十九页。体液(ty)bodyfluid水water电解质electrolyte细胞(xbo)内液intracellularfluid细胞(xbo)外液extracellularfluid阳离子K+Mg2+阴离子ClHCO3阳离子Na+阴离子磷酸根蛋白质第十三页，共七十九页。细胞(xbo)外液的离子浓度FNa+135135145 145 mmol/LFK3.53.55.5 5.5 mmol/L FCl102 102 mmol/LFHCO321 2127 27 mmol/L细胞细胞(xbo)(xbo)外液的渗透压外液的渗透压 Osmoticpressure290-310 290-310 mmol/L第十四页，共七十九页。三、水钠钾的代谢(dixi)F 水的代谢(dixi)metabolismofwaterF 钠的代谢 metabolismofsodium F 钾的代谢 metabolismofpotassium第十五页，共七十九页。水的代谢(dixi)metabolismofwater水的排出机体每天产生大量(dling)的代谢产物（600600mmol），这些代谢产物需要从肾脏排出。600mmol溶质(rngzh)/500ml尿量肾排尿10001500 ml第十六页，共七十九页。水的代谢(dixi)metabolismofwater 皮肤的蒸发(zhngf)和出汗 500 500 ml 肺的呼出水分 400 400 ml 肠排粪 100 100 ml水的排出第十七页，共七十九页。水的代谢(dixi)metabolismofwater肾排尿 1500 1500 ml皮肤出汗(ch hn)500 500 ml肺呼出水分 400 400 ml肠排粪 100 100 ml成人(chng rn)每日水的摄入量一般应为：20002500ml20002500ml第十八页，共七十九页。2天滴水(d shui)不沾，需不需要挂盐水？挂多少？Na+?K+?第十九页，共七十九页。钠的代谢(dixi)metabolismofsodiumF需要量 F 排泄(pixi)尿排出 汗液排出饮食(ynsh)（食盐）人体日需要量45g（77mmol）成人每日从尿中排出钠约7090mmol但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。0.25NaCl第二十页，共七十九页。钾的代谢(dixi)metabolismofpotassiumF 生理需要量：34g/天F 主要来源:食物F 排泄：依靠(yko)肾脏的调节功能但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内(t ni)，故易引起缺钾。第二十一页，共七十九页。肾脏对钠、钾代谢(dixi)功能F 钠：F 钾：多补多排，少补少排，不补不排多补多排，少补少排，不补也排第二十二页，共七十九页。四、水和钠的四、水和钠的调节调节(tioji)(tioji)第二十三页，共七十九页。水和钠的调节(tioji)人体(rnt)是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。第二十四页，共七十九页。水分(shufn)丧失细胞(xbo)外液渗透压的增高下丘脑-垂体后叶-抗利尿(l nio)激素系统口渴，增加饮水集合管的上皮细胞 远曲肾小管 抗利尿激素分泌增高 水份的再吸收 尿量水水和和钠钠的的调调节节第二十五页，共七十九页。水分(shufn)过多细胞(xbo)外液渗透压的降低下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(j s)系统抗利尿激素分泌减少 水份的再吸收尿量 水水和和钠钠的的调调节节第二十六页，共七十九页。细胞(xbo)外液减少肾素分泌(fnm)的增加肾小球旁细胞(xbo)肾脏入球小动脉的血压 压力感受器血管内压力下降血容量减少远曲肾小管肾素血管紧张素醛固酮尿量减少，细胞外液增加钠的重吸收水和钠的调节水和钠的调节第二十七页，共七十九页。细胞(xbo)外液增加肾素分泌(fnm)减少肾小球旁细胞(xbo)肾脏入球小动脉的血压升高 压力感受器血管内压力升高血容量增加远曲肾小管肾素血管紧张素醛固酮 细胞外液 钠的重吸收 水和钠的调节水和钠的调节第二十八页，共七十九页。F A 醛固酮分泌(fnm)增加，钠的排出量减少F B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加F C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加F D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加关于(guny)水和钠的调节，下列哪几项是正确的？第二十九页，共七十九页。胆囊(dnnng)术后第一天病人，医师如何下医嘱?Inj10GS1500ml5GNS1000ml10Pot-chloride40mlivgttqd第三十页，共七十九页。胆囊切除术后第一天,化验报告(bogo)“Na+125mmol/L,K+6.0 mmol/L”,请问该如何补液?第三十一页，共七十九页。体液(ty)代谢的失调PART II第三十二页，共七十九页。体液代谢(dixi)的失衡F水和钠的代谢紊乱F体内(tni)钾的异常F体内钙的异常F体内镁的异常F体内磷的异常第三十三页，共七十九页。水和钠的代谢水和钠的代谢(dixi)紊乱紊乱 等渗性缺水(qu shu)低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 第三十四页，共七十九页。等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水定义急性缺水混合性缺水水和钠同时丢失水和钠成比例丢失慢性缺水继发性缺水水和钠同时丢失失钠多于失水原发性缺水水和钠同时丢失失水多于失钠Na+mmol/L135-145145第三十五页，共七十九页。病因(bngyn)等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水1)消化液急性丧失2)体液感染区软组织内1)消化液持续丧失2)大创伤慢性渗液3)排钠利尿剂4)等渗性缺水，补水过多1)摄入水分不够多（食道癌等）2)水分丧失过多（高热、出汗等）第三十六页，共七十九页。临床表现等渗性低渗性高渗性一般症状：恶心、乏力、头晕等+口渴感、舌干燥+-+血容量不足表现轻度：眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛中度：脉搏细速，血压不稳或下降重度：休克 精神症状：神志淡漠，肌抽痛昏迷+第三十七页，共七十九页。诊断(zhndun)F病史、临床表现F红细胞压积明显增高(znggo)FNa、Cl浓度第三十八页，共七十九页。治疗(zhlio)F积极处理原发病F缺什么补什么，补多少，如何(rh)补F生理需要量F尿量40ml/h，补钾总原则(yunz)第三十九页，共七十九页。常用(chnyn)盐水F5GSF5GNSF林格氏液F复发(ff)氯化钠溶液F生理盐水F5碳酸氢钠(tnsunqnn)溶液F0.9NaClF1.25%碳酸氢钠溶液F1.86乳酸钠溶液F4.5%NaCl第四十页，共七十九页。等渗性缺水(qushu)治疗有缺水(qushu)症状，体液丧失量5%体重一般情况下:3000ml生理盐水生理需要量（第一天补1/22/3)如何(rh)补？第四十一页，共七十九页。F大量体液丢失(dis)病人F大手术病人（肝移植）最大输液量可以达到56万ml/天（手术期内）第四十二页，共七十九页。0.9NaCl：Na+154mmol/LCl154mmol/L体液中的Na+、Cl浓度(nngd)：Na+142mmol/LCl102mmol/L大量输液高氯血症第四十三页，共七十九页。平衡(pnghng)液：等渗盐水和碳酸氢钠（1.25）（2：1）复方氯化钠溶液(rngy)和乳酸钠溶液(rngy)（1.86）（2:1）第四十四页，共七十九页。低渗性缺钠缺水(qushu)Na+(mmol/L)（血钠正常值血钠测得值）体重(tzhng)0.6（女性0.5）第四十五页，共七十九页。如一女性病人(bngrn)60kg，Na+122mmol/LNa+（mmol/L）=(142-122)600.5600mmol/LNa(g)=600/17=35g左右当天补1/22/3，则20g左右第四十六页，共七十九页。用什么(shnme)盐水补？F高渗性盐水？F中度低渗性缺水丢失5体重(tzhng)生理需要量1500ml+2500ml4000mlNa+:3000ml0.9=27g?第四十七页，共七十九页。高渗性缺水(qushu)F中等5体重补水量(shulin)（Na+测得值血钠正常值）体重(kg)4例：体重60kg，Na+:152mmol/L补水（152142）6042400ml第四十八页，共七十九页。体内体内(t ni)钾的异常钾的异常 低钾血症 高钾血症第四十九页，共七十九页。体内(tni)钾的异常高钾血症低钾血症定义血清钾5.5mmo/L病因1.进食不足2.丢失过多a.尿中排钾b.消化液丢失3.分布异常：K细胞内1.进入体内钾过多口服iv库血2.排出功能降低，肾衰，保钾利尿剂3.分布：细胞内外溶血，挤压综合症第五十页，共七十九页。临床表现高钾低钾a.肢体软弱无力b.EKG表现1.T波低平、倒置2.S-T段下降3.Q-T间期延长4.U波1.T波高而尖2.QRS波增高3.QT间期改变4.PR间期改变C.其他肠麻痹心搏骤停第五十一页，共七十九页。治疗(zhlio)低钾1.总量68g2.速度(sd)40ml/h第五十二页，共七十九页。高钾病人(bngrn)抢救(qingji)措施肾上腺素2mgiv、im10%葡萄糖酸钙/10%氯化20mlivst5%NaHCO3250mlivivgttqd激素(js)10mg输液等第五十三页，共七十九页。1.停用含钾溶液2.降低血清(xuqng)钾3.抗心律失常药1)5%NaHCO32)GS+RI3)肾功能不全者4)利尿剂5)血透、腹透10葡萄糖酸钙100ml11.2%乳酸(rsun)钠50ml25GS400mlRI20uivgttqd第五十四页，共七十九页。体内(tni)钙的异常F机体内钙的绝大部分（机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙浓度，血清钙浓度正常值为正常值为2.252.75mmol/L，相当恒定，相当恒定(hngdng)。F体内钙的异常体内钙的异常 低钙血症低钙血症 高钙血症高钙血症第五十五页，共七十九页。低钙血症血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。临床表现与血清钙浓度降低使神经(shnjng)肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trousseau征阳性。第五十六页，共七十九页。F治疗：纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。对需长期(chngq)治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。第五十七页，共七十九页。主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清(xuqng)钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清(xuqng)钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危险。高钙血症第五十八页，共七十九页。F治疗对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术治疗；对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分(shufn)，以利钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。第五十九页，共七十九页。体内(tni)镁的异常F正常血清(xuqng)镁浓度为0.701.10mmol/L。大部分镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。F体内镁的异常 镁缺乏 镁过多第六十页，共七十九页。原因：饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），是导致镁缺乏多的主要原因。其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。临床表现：镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经(zhngshshnjng)系统功能亢进，其症状及体征可与钙缺乏相似。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。镁缺乏(quf)第六十一页，共七十九页。F治疗：镁缺乏时可用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉补充，一般可按0.25mmol/L(kgd)的剂量补充镁。如病人肾功能正常，而镁严重缺乏时，可按1mmol/L（kgd）补充镁盐。肠外营养溶液中应注意添加镁制剂，常用量是每天补镁67mmol/L。完全纠正镁缺乏需时较长，故在解除(jich)症状后，仍应每天补镁，持续13周，一般用量为510mmol/d。第六十二页，共七十九页。镁过多F体内镁过多主要发生在肾功能不全时，偶可见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。F血镁水平(shupng)常与血钾浓度相平行，故在急、慢性肾功能衰竭时，需及时监测血钾及血镁水平(shupng)。F烧伤早期、广泛性外伤或外科应激反应、严重细胞外液量不足和严重酸中毒等也可引起血清镁增高，血清镁浓度可3mmol/L。第六十三页，共七十九页。F临床表现主要为乏力、疲倦、腱反射消失和血压下降等。血清镁浓度明显增高时，心脏传导功能可发生障碍心电图改变与高钾血症相似。晚期可出现呼吸抑制(yzh)、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。第六十四页，共七十九页。F治疗：发现镁过多后，应立即停用给镁。经静脉缓慢输注2.55mmol葡萄糖酸钙（相当于10%葡萄糖酸钙溶液1020ml）或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正(jizhng)酸中毒和缺水。第六十五页，共七十九页。体内体内(t ni)磷的异常磷的异常F正常血清(xuqng)无机磷浓度为0.961.62mmol/L。F体内磷的异常 低磷血症 高磷血症第六十六页，共七十九页。酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)的失调的失调PART III第六十七页，共七十九页。酸碱平衡(pnghng)的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸(hx)性酸中毒呼吸性碱中毒第六十八页，共七十九页。F酸：酸：H2CO3H+HCO3-F碱：碱：H+HCO3-H2CO3第六十九页，共七十九页。FPH值值6.1log 7.4F三大基本要素三大基本要素PHHCO3-：代谢性指标：代谢性指标(zhbio)PaCO2（H2CO3）：呼吸性指标）：呼吸性指标HCO3-PaCO20.03第七十页，共七十九页。代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒定义定义PH，H，HCO3PH，H，HCO3原因原因HCO3-H产生产生肾功能不全肾功能不全排排H+吸收吸收HCO3-障碍障碍H（胃液）（胃液）HCO3-K Cl利尿剂利尿剂临床表现临床表现深、大、快呼吸深、大、快呼吸浅、慢呼吸浅、慢呼吸诊断诊断原发病原发病血气分析血气分析原发病原发病血气分析血气分析第七十一页，共七十九页。治疗治疗(zhlio)F代谢性酸中毒HCO3-（mmol）（）（HCO3-正常值正常值 HCO3-测测得值）得值）BW（Kg）0.45NaHCO3 100ml u含含Na 60mmol，HCO3-60mmolF代谢性碱中毒代谢性碱中毒0.1N HCl？精氨酸针精氨酸针 5.0g ivgtt Bid第七十二页，共七十九页。呼酸呼碱定义PHH2CO3PCO2PHPCO2H2CO3原因肺部疾病癔症、忧郁、疼痛临床表现缺氧，呼吸困难精神症状：谵妄、昏迷呼吸急促手足抽搐、昏迷治疗原发病原发病第七十三页，共七十九页。临床处理临床处理(chl)的基本原则（的基本原则（I）F充分掌握病史，详细检查病人体征。充分掌握病史，详细检查病人体征。（1）了解）了解(lioji)是否存在可导致水、电解质及酸是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病。碱平衡失调之原发病。（2）有无水、电解质及酸碱失衡的症状及体征。）有无水、电解质及酸碱失衡的症状及体征。第七十四页，共七十九页。F 实验室检查：实验室检查：（1）血、尿常规，血细胞比容，肝肾）血、尿常规，血细胞比容，肝肾(n shn)功能，血功能，血糖；糖；（2）血清）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及及Pi（无机磷）；（无机磷）；（3）动脉血血气分析；）动脉血血气分析；（4）必要时作血、尿渗透压测定。）必要时作血、尿渗透压测定。临床临床(ln chun)处理的基本原则（处理的基本原则（II）第七十五页，共七十九页。F3综合病史及上述实验室资料，确定体综合病史及上述实验室资料，确定体液平衡失调的类型液平衡失调的类型(lixng)及程度。及程度。临床临床(ln chun)处理的基本原则（处理的基本原则（III）第七十六页，共七十九页。临床处理的基本(jbn)原则（IV）F4在积极治疗原发病的同时，制订纠正体液平衡失调的治疗方案。在积极治疗原发病的同时，制订纠正体液平衡失调的治疗方案。如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先如存在多种失调，应分轻重缓急，依次予以调整纠正。首先要处理的应该是：（要处理的应该是：（1）积极恢复病人的血容量；）积极恢复病人的血容量；（2）缺氧状态应予以积极纠正；）缺氧状态应予以积极纠正；（3）严重的酸中毒或碱中毒的纠正；）严重的酸中毒或碱中毒的纠正；（4）重度高钾血症的治疗。）重度高钾血症的治疗。纠正任何一种失调不可能一步到位，应密切纠正任何一种失调不可能一步到位，应密切(mqi)观察病情变化，边观察病情变化，边治疗边调整方案。治疗边调整方案。第七十七页，共七十九页。第七十八页，共七十九页。内容(nirng)总结外科病人的体液失调BODY FLUID DISORDERS浙江大学医学院附属第一医院肝胆外科 王 伟 林。迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。水份的再吸收。尿量。肾素血管紧张素醛固酮。钠的重吸收。B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加。主要发生于甲状旁腺功能(gngnng)亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏第七十九页，共七十九页。