学术讨论—胸骨后甲状腺肿的外科处理.ppt

胸骨胸骨(xingg)后甲状腺肿经颈后甲状腺肿经颈手术切除技巧手术切除技巧甘肃省肿瘤医院头颈(tujng)外科田尤新第一页，共五十五页。概述(i sh)胸骨后甲状腺肿(retrosternal struma,RS)是指肿大的甲状腺向下扩展且有50%位于胸骨切迹以下。其形成原因(yunyn)大多数因甲状腺自身重力及胸腔的负压吸引，致使肿大的甲状腺向胸骨后坠入第二页，共五十五页。解剖(jipu)98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔(xingqing)，其血液供应仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应，多为良性，有完整包膜 第三页，共五十五页。纵隔内结构复杂，且胸骨后甲状腺肿周围多为较大的血管。一旦(ydn)损伤，后果严重 第四页，共五十五页。多位于主动脉弓及其分支(fnzh)动脉的后方而纵隔内的上腔静脉和头臂静脉及其分支(fnzh)位于以上大动脉前下方。第五页，共五十五页。声音声音(shngyn)(shngyn)嘶哑嘶哑气短症状(zhngzhung)颈静脉怒张颈静脉怒张胸闷胸闷吞咽困难吞咽困难临床表现取决于肿块的大小，部位临床表现取决于肿块的大小，部位。第六页，共五十五页。临床(ln chun)体征第七页，共五十五页。影像学检查(jinch)B 超可观察甲状腺肿大小及部位，鉴别囊实性，与血管瘤可初步鉴别；随着超声弹性(tnxng)成像技术的不断改进和发展，超声检查利于对甲状腺癌的早期诊断。第八页，共五十五页。影像学检查(jinch)胸片表现：上纵膈影增宽，或前上纵隔有椭圆形阴影，上缘与颈部相连。特点是肿块影以锁骨头为中心向上下(shngxi)延伸虽能发现异常，但难以提供胸骨后甲状腺的直接证据第九页，共五十五页。影像学检查(jinch)CT 检查是目前诊断的最佳选择；CT 表现为边界清晰的前上纵隔肿块，可与颈部甲状腺相连，体积增大时可压迫周围 器官，部分可见钙化斑或伴气管移位(y wi)；可明确肿瘤对周围组织浸润的程度，并了解有无淋巴结转移第十页，共五十五页。第十一页，共五十五页。第十二页，共五十五页。影像学检查(jinch)MRI 能较好地判断(pndun)甲状腺肿性质，明确甲状腺肿与周围组织及血管的解剖关系；对是否侵犯周围组织及有无淋巴结转移临床分期评价及手术方式的选择有重要意义，并有效减低术中大出血第十三页，共五十五页。影像学检查(jinch)甲状腺核素显像对于迷走性胸骨后甲状腺肿(ji zhun xin zhn)的术前定性有重要意义；但是较多的胸骨后甲状腺肿无功能，对该部分的病例的诊断意义不大第十四页，共五十五页。诊断(zhndun)分型肿瘤和主动脉弓的关系及肿瘤的性质 分型：I 型为下极在主动脉弓水平；型为下极达主动脉弓后方，或进入后纵隔，或包膜界清的甲状腺癌；型为巨大的胸内甲状腺肿(ji zhun xin zhn)突人胸腔，或伴有上腔静脉压迫体征，或恶性肿瘤疑有纵隔淋巴转移者。第十五页，共五十五页。治疗(zhlio)原则早期文献认为手术指征为气管受压和可疑恶变者，目前认为：肿大的甲状腺病变组织其发展结局必然压迫周围组织、器官，若甲状腺肿内急性出血可引起急性呼吸道梗阻从而危及生命;可继发甲状腺机能(jnng)亢进症及有较高的恶变倾向因此胸骨后甲状腺肿一经诊断，均需手术治疗第十六页，共五十五页。手术(shush)适应症所有(suyu)胸骨后甲状腺肿均需手术治疗手术适应症主要包括1、胸骨后甲状腺肿；2、胸骨后甲状腺腺瘤；3、胸骨后甲状腺癌4、需要外科治疗的甲状腺功能亢进者第十七页，共五十五页。麻醉(mzu)经口气管插管全麻(qun m)气管切开插管全麻必要时需要插入弹簧管第十八页，共五十五页。手术(shush)方式的选择颈部低位领式切口:操作简单，损伤小，并发症少；颈部低位领式切口加胸骨正中(zhngzhng)劈开法:可直视下手术，止血彻底，但创伤较大；开胸法：创伤大且难以切除颈部病变，较少使用，仅用于胸内迷走甲状腺肿。第十九页，共五十五页。颈前低位领形切口(qi ku)98%的胸骨后甲状腺肿是由颈部肿物坠入胸腔，其血液供应(gngyng)仍是有甲状腺上动脉、下动脉供应(gngyng)，多为良性，有完整包膜，第二十页，共五十五页。颈前低位领形切开术最经典的常规术式颈部(jn b)胸骨上窝低位弧形切口，通常都较常规甲状腺手术切口低1cm。第二十一页，共五十五页。手术(shush)步骤及技巧方法一：1、充分暴露患侧甲状腺上极，并处理甲状腺上极血管，打开颈动脉(dngmi)鞘，达胸腔内，充分确认锁骨下动脉(dngmi)，头臂干及相关静脉，自动脉(dngmi)内上处理甲状腺下极血管。2、喉返神经的入喉点位置较恒定，可自上而下寻找喉返神经。第二十二页，共五十五页。手术步骤(bzhu)及技巧方法一：3、游离腺叶上半部分，向上牵引腺体，使胸内部分腺体上移。甲状腺下极的显露首先用手指沿甲状腺真假被膜间进行(jnxng)钝性分离，然后采用“共力牵引法”。即“杠杆法”向外托出甲状腺肿物第二十三页，共五十五页。手术(shush)步骤及技巧方法一：4、如果甲状腺下极不易暴露，可切断甲状腺峡部，提起(t q)同侧腺叶，逐步分离5、不易经胸腔上口抬起时，可用粗针抽吸囊内液体，减小体积，再行肿物切除 第二十四页，共五十五页。手术步骤(bzhu)及技巧方法二：1、充分(chngfn)暴露患侧颈动脉鞘，达胸腔内，充分(chngfn)确认锁骨下动脉，头臂干及相关静脉，自动脉内上处理甲状腺下极血管。2、沿包膜用手指向胸内肿物作钝剥离，分离出下极后将下极暴露于术野。3、处理上极血管，及甲状腺背膜的血管 4、常规处理神经、旁腺 5、切除肿物第二十五页，共五十五页。体表(t bio)标记第二十六页，共五十五页。颈部(jn b)低领位切口第二十七页，共五十五页。暴露(bol)甲状腺第二十八页，共五十五页。钝性分离(fnl)第二十九页，共五十五页。分离甲状腺假被膜周围(zhuwi)韧带第三十页，共五十五页。结扎(jiz)被膜上大的静脉第三十一页，共五十五页。结扎(jiz)上极血管第三十二页，共五十五页。保护(boh)甲状旁腺第三十三页，共五十五页。分离(fnl)喉返神经第三十四页，共五十五页。结扎(jiz)甲状腺下动脉第三十五页，共五十五页。肿物(zhn w)第三十六页，共五十五页。切除(qich)标本第三十七页，共五十五页。标本(biobn)切除后第三十八页，共五十五页。手术(shush)标本第三十九页，共五十五页。颈部低位领式切口(qi ku)加胸骨正中劈开法胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低领式切口术中可能出现难以(nny)控制的大出血，则需行颈胸联合胸骨劈开术。一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将肿块与周围纵隔组织及重要血管神经分离，从而完整切除肿块。第四十页，共五十五页。颈部低位领式切口加胸骨(xingg)正中劈开法胸骨后甲状腺在纵隔内位置较低，采用低领式切口术中可能出现难以控制的大出血，则需行颈胸联合胸骨劈开术。一般采取颈部低领式切口联合胸部正中皮肤纵行切口，在直视下按常规手术方式将肿块与周围纵隔组织及重要血管(xugun)神经分离，从而完整切除肿块。第四十一页，共五十五页。开胸术适应症：胸骨后甲状腺型（即胸内迷走甲状腺肿）胸骨后巨大甲状腺肿及疑为恶性的肿瘤 切口入路选择偏向一侧的胸腔，通过肋床进胸切除。其具有手术视野大，暴露充分，便于血管结扎，易切除胸腔内腺肿等优点(yudin)，同时也具有损伤大，并发症多，术后恢复慢等缺点。第四十二页，共五十五页。手术(shush)技巧常规探查肿瘤下界一是了解肿瘤下界有无粘连和较大血管，二是游离胸骨(xingg)内侧面，一旦需要开胸可快速离断胸骨(xingg)操作时不能拖出者强行分离时可能致胸膜撕裂而致气胸，或损伤无名静脉及甲状腺下静脉造成出血第四十三页，共五十五页。出血(ch xi)出血是术后最常见的并发症，大量出血可压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息。术中应熟悉颈部解剖，轻柔操作，切忌(qij)暴力撕扯。尽量以缝扎和结扎止血；分离一定要在甲状腺真假被膜之间进行；胸骨后甲状腺肿物表面的血管的处理一定要仔细，轻柔，止血彻底。第四十四页，共五十五页。喉返神经(shnjng)损伤胸骨后甲状腺手术中喉返神经的损伤率高达30%以上(yshng)。处理：术中显露喉返神经能显著减低神经损伤的概率第四十五页，共五十五页。喉返神经(shnjng)喉返神经的入喉点位置(wi zhi)较恒定多在甲状腺下动脉与神经交叉处显露，可以避免分离过程中引起的损伤。第四十六页，共五十五页。喉返神经(shnjng)解剖途径 上极入路就是离断甲状腺上极后从神经(shnjng)的人喉处寻找神经(shnjng)，适用于该侧甲状腺上极未予离断者方法:寻找甲状腺的上极，找到上极并离断之后，将上极提起、逐渐显露甲状腺的背侧从而显露喉返神经人喉处。上极入路上极入路第四十七页，共五十五页。喉返神经(shnjng)解剖途径 适用于：上极和神经入喉处有较大肿瘤或粘连很重，无法清楚处理上极和入喉处时而采用的入路 方法 喉返神经的中下段开始寻找和显露，沿喉返神经走行方向纵向将喉返神经前方(qinfng)的组织薄层分离并挑起，找到喉返神经。下极入路下极入路第四十八页，共五十五页。喉返神经解剖(jipu)途径 常用于二次手术(shush)者。方法 找到颈总动脉、沿颈总动脉表面逐渐向动脉内侧及深部解剖，也能找到喉返神经外侧外侧(wi c)入路入路第四十九页，共五十五页。气管(qgun)塌陷胸骨后甲状腺肿气管均不同程度受到腺体的压迫，当切除甲状腺肿后吸气时，气道负压使气管进一步受压，易造成气管软化，塌陷，严重可引起窒息。处理(chl)：1、仔细检查气管是否存在软化，可疑者应作悬吊气管外筋膜；2、常规气管切开目前存在较大争议第五十页，共五十五页。低钙血症甲状旁腺的位置及形态变异大，肉眼(ruyn)下与淋巴组织及脂肪组织难以区分。处理：纳米碳示踪剂可极大地减少甲状旁腺的损伤及误切.第五十一页，共五十五页。气胸(q xin)胸膜顶损伤可致气胸处理：冲洗时麻醉师协助鼓肺后，可见气泡(qpo)，上提胸膜后结扎胸膜。第五十二页，共五十五页。小结(xioji)重点强调：1、颈总动脉 2、胸腔内的动静脉 3、甲状旁腺(ji zhun pn xin)4、双侧的喉返神经第五十三页，共五十五页。第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结胸骨后甲状腺肿经颈手术切除技巧。胸骨后甲状腺肿(retrosternal struma,RS)是指肿大的甲状腺向下扩展且有50%位于胸骨切迹以下。MRI 能较好地判断甲状腺肿性质，明确甲状腺肿与周围组织及血管的解剖关系。对是否(sh fu)侵犯周围组织及有无淋巴结转移临床分期评价及手术方式的选择有重要意义，并有效减低术中大出血。颈部胸骨上窝低位弧形切口，通常都较常规甲状腺手术切口低1cm。谢谢第五十五页，共五十五页。