学术讨论—肩关节入路.ppt

肩关节局解及手术肩关节局解及手术(shush)入路入路方汉民方汉民(Hnmn)第一页，共六十七页。肩前外区浅层结构与深筋膜 头静脉(jngmi)行走在三角胸大肌肌间沟内解剖变异 行走在沟的外面甚至缺如第二页，共六十七页。第三页，共六十七页。肩前外区深部结构1.肌肉(1)三角肌:呈三角形,起自锁骨外1/3前缘、肩峰、肩胛冈，向下形成一腱，止点：肱骨三角肌粗隆（2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨(xingg)、上六个肋软骨、腹直肌鞘的前层，止点：肱骨大结节嵴第四页，共六十七页。第五页，共六十七页。第六页，共六十七页。肩前外区肌肉（3）背阔肌：扁平三角形，位于背部的下半部和侧胸壁皮下，腱膜起自髂嵴外缘后1/3，下六胸椎(xingzhu)和全部腰椎棘突、腰背筋膜后层，止点：肱骨小结节嵴肱二头肌长头：起自肩胛盂盂上粗隆，行经肩肱关节囊内，结节间沟滑液鞘下行，第七页，共六十七页。肱二头肌长头第八页，共六十七页。第九页，共六十七页。（3）肌腱(jjin)袖 由冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成肩胛下肌：起自肩胛骨前面，止点：肱骨小结节嵴第十页，共六十七页。第十一页，共六十七页。第十二页，共六十七页。肩前外区喙突为中心的结构(jigu)1.喙肩韧带2.喙锁韧带3.胸小肌4.喙肱肌5.肱二头肌短头第十三页，共六十七页。喙突为中心的五个重要(zhngyo)临床结构第十四页，共六十七页。肩前外区血管神经1.腋神经：起自臂丛后束，腋动脉的背侧，在肩胛下肌的下缘与旋肱后动脉一起经四边孔穿出，绕行肱骨外科颈后方，距肩峰(jin fn)后角下方56cm，由三角肌后缘横行直至前缘支配三角肌和小圆肌第十五页，共六十七页。第十六页，共六十七页。血管神经(shnjng)2、臂丛神经、腋动脉、腋静脉肌皮神经：起自臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌之间肘窝部穿出，成为前臂外侧皮神经，距喙突45cm肩前外区第十七页，共六十七页。第十八页，共六十七页。第十九页，共六十七页。肩后区浅层结构(jigu)及深筋膜 冈下筋膜：致密第二十页，共六十七页。肩后区肌肉1.冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，止于肱骨大结节上缘2.冈下肌：起于冈下窝的内侧半，止于肱骨大结节中部(zhn b)骨面3.小圆肌：肩胛骨腋缘中1/3处，止于肱骨大结节最下的小骨面4.大圆肌：肩胛骨下角外侧缘的后面，止于肱骨小结节嵴第二十一页，共六十七页。第二十二页，共六十七页。第二十三页，共六十七页。第二十四页，共六十七页。第二十五页，共六十七页。肩关节前入路（前内侧入路）适应证：大多数肩关节手术1.肩关节复发性脱位2.陈旧性肩关节脱位3.盂肱关节关节假体置换4.肩关节结核病灶清除术及融合术5.肩袖破裂修复及肩峰成形术6.肱骨外科颈切开复位内固定术7.肱二头肌长头肌腱固定术8.肱骨近端肿瘤(zhngli)病灶清除术第二十六页，共六十七页。肩关节前入路麻醉气管(qgun)内插管，吸入静脉复合麻醉，也可高位硬膜外麻醉手术体位病人仰卧位。手术台上半部抬高，头高20度的半坐卧位。患肩下方肩部垫高，肩部略向后垂第二十七页，共六十七页。体位(t wi)第二十八页，共六十七页。肩关节前入路切口常用前内侧途径,包括(boku)Ollier切口及Thompson和Henry切口经肩峰径路前后外侧径路（Cubbins）第二十九页，共六十七页。肩前内侧入路操作步骤1.切口：起自喙突尖端，沿三角肌前缘或其外侧1cm处作12cm的皮肤切口（Ollier切口），如欲显露肩峰下结构和肩锁关节(gunji)，可作锁骨外1/3横切口，与Ollier切口相续，即Thompson和Henry切口第三十页，共六十七页。肩前内侧入路第三十一页，共六十七页。操作步骤2、翻开皮瓣，可见外侧(wi c)三角肌，内侧胸大肌和头静脉肩前内侧入路第三十二页，共六十七页。第三十三页，共六十七页。第三十四页，共六十七页。肩前内侧入路操作步骤3、游离血管，注意避免(bmin)损伤头静脉和胸肩峰动脉三角肌支，带头静脉外侧0.5cm厚三角肌肌肉一起牵向内侧，三角肌牵向外侧，显露喙突为中心结构4、肩胛下肌的显露。牵开肱二头肌短头、喙肱肌，或喙突前1/3横形截骨，喙突、肱二头肌短头、喙肱肌一起下翻45cm，避免损伤喙肱肌腋缘的肌皮神经。第三十五页，共六十七页。第三十六页，共六十七页。第三十七页，共六十七页。第三十八页，共六十七页。肩前内侧入路操作步骤5、进入肩关节。肱骨小结节内侧，止点1cm处纵形切断肩胛下肌（切之前丝线(sxin)缝合近端，潜行分离肩胛下肌与关节囊间隙），显露肩关节囊，纵形切开。第三十九页，共六十七页。第四十页，共六十七页。第四十一页，共六十七页。第四十二页，共六十七页。第四十三页，共六十七页。第四十四页，共六十七页。第四十五页，共六十七页。延长切口暴露臂丛神经(shnjng)和腋动脉第四十六页，共六十七页。经肩峰径路(jn l)适应症 肩袖修补手术和肩峰(jin fn)成形手术操作步骤1、切口：起自肩峰后缘，绕过肩峰上面抵肩峰前缘，往下止于肩峰下6cm处，也可选用3cm内小切口，分离三角肌直接显露肩袖裂口2、显露肩峰：骨膜下剥离，切断喙肩韧带，根据手术要求，决定肩峰前外侧切除范围第四十七页，共六十七页。经肩峰径路(jn l)（Darrach）操作步骤3、分离三角肌。切开肌膜，纵形钝性分离，内外侧牵开，暴露三角肌滑囊，切开滑囊壁前，各缝合两针牵引线，以便(ybin)术后闭合，内外旋前臂，显露肩关节前后方结构4、进入盂肱关节腔：已有肩袖破裂可由大破裂口进入，如无，可切断喙肱韧带，冈上肌与肩胛下肌之间进入第四十八页，共六十七页。第四十九页，共六十七页。第五十页，共六十七页。第五十一页，共六十七页。第五十二页，共六十七页。第五十三页，共六十七页。肩关节后侧径路(jn l)适应证1.肩关节后部及肩胛(jinji)冈部位手术2.陈旧性肩关节后方脱位切开复位3.肩关节复发性后脱位修复术4.肩胛上神经卡压症松解术5.肩胛骨与肩胛冈骨折的内固定术第五十四页，共六十七页。肩关节后侧径路(jn l)体位 俯卧位，前侧垫高。操作步骤1.切口：肩峰开始，沿其后缘及肩胛冈下缘作皮肤切口，长1012cm2.切断三角肌：保留12cm残端长度，便于(biny)术后缝合，肌瓣下外翻转，显露冈下肌和小圆肌第五十五页，共六十七页。肩关节后侧径路(jn l)操作步骤3、显露肩关节后部：切开冈下肌和小圆肌之间的筋膜，从肩胛(jinji)骨和肩关节囊剥离冈下肌，并轻轻向上牵引，避免损伤肩胛(jinji)上神经，小圆肌外下牵开，即可显露4、进入关节腔:纵形切开或呈“T”形切开关节囊，显露后关节间隙第五十六页，共六十七页。第五十七页，共六十七页。第五十八页，共六十七页。第五十九页，共六十七页。第六十页，共六十七页。第六十一页，共六十七页。第六十二页，共六十七页。第六十三页，共六十七页。第六十四页，共六十七页。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结肩关节局解及手术入路。（2）胸大肌：起自锁骨内侧半、胸骨、上六个。（3）肌腱袖 由冈上肌和冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成。肩胛下肌：起自肩胛骨前面，止点：肱骨小结节嵴。冈上肌：冈上窝内侧2/3，向外经肩峰下，止于肱骨大结节上缘。盂肱关节关节假体置换。常用前内侧途径,包括Ollier切口及Thompson和Henry切口。肩袖修补手术和肩峰成形手术。4、进入关节腔:纵形切开或呈“T”形切开关节囊，显露(xinl)后关节间隙。谢谢第六十七页，共六十七页。