腹腔镜胃癌手术1.ppt

第一页，共三十二页。n外科手术是治疗胃癌外科手术是治疗胃癌(wi i)的基本方法和主要的基本方法和主要手段手段n百余年来胃癌的手术范围逐渐走向合理化百余年来胃癌的手术范围逐渐走向合理化n从一味扩大廓清范围过渡到安全性根治性和从一味扩大廓清范围过渡到安全性根治性和功能性的统一功能性的统一n在胃癌最高发的东南亚地区，日本的胃癌研在胃癌最高发的东南亚地区，日本的胃癌研究处于世界前列究处于世界前列n日本胃癌学会制定的胃癌处理规约和治疗指日本胃癌学会制定的胃癌处理规约和治疗指南是国际性的胃癌临床诊治依据南是国际性的胃癌临床诊治依据第二页，共三十二页。n日本外科医生在上世纪日本外科医生在上世纪90年代初最早报道年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。随后欧美学者欧美学者(xuzh)和许多日本学者和许多日本学者(xuzh)开展了腹开展了腹腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早腔镜胃癌手术，其在病例选择上大多是早期胃癌病人。期胃癌病人。n之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来施之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。行腹腔镜胃癌根治术。第三页，共三十二页。n日本开展日本开展3万余例腔镜胃癌根治术，术后分万余例腔镜胃癌根治术，术后分析提示腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治析提示腹腔镜胃癌根治术和开腹胃癌根治术的效果相同（术的效果相同（5年生存率、无病生存率、年生存率、无病生存率、肿瘤肿瘤(zhngli)复发率均无差别）。复发率均无差别）。n腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安全腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。性，有效性和根治性。第四页，共三十二页。n中华医学会腹腔镜和内镜外科学组中华医学会腹腔镜和内镜外科学组20072007年制年制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术(shush)(shush)操作指南，操作指南，其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤的手术(shush)(shush)适应证适应证第五页，共三十二页。手术手术(shush)适应证适应证1.已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术已经被认可的腹腔镜胃恶性肿瘤手术(shush)(shush)适应症适应症（1 1）胃癌浸润深度在）胃癌浸润深度在T2T2以内者以内者（2 2）胃癌术前术中分期在）胃癌术前术中分期在IIIAIIIA期内者期内者（3 3）胃恶性肿瘤的探查和分期）胃恶性肿瘤的探查和分期（4 4）晚期胃恶性肿瘤的短路手术）晚期胃恶性肿瘤的短路手术（5 5）胃恶性间质瘤或淋巴瘤）胃恶性间质瘤或淋巴瘤第六页，共三十二页。手术手术(shush)适应证适应证 2.可作为临床可作为临床(ln chun)探索性研究的适应症探索性研究的适应症（1）肿瘤累及浆膜但受累面积在肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下平方厘米以下（2）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术）胃癌伴有肝脏或腹腔转移的姑息性胃切除手术第七页，共三十二页。v腹腔镜胃癌根治术的手术腹腔镜胃癌根治术的手术(shush)(shush)方式方式n腹腔镜辅助胃切除术（腹腔镜辅助胃切除术（LAG）n全腹腔镜下胃切除术（全腹腔镜下胃切除术（TLG）n手助腹腔镜胃切除术（手助腹腔镜胃切除术（HALG）n应用应用(yngyng)最广泛为最广泛为LAG第八页，共三十二页。根据胃切除的范围根据胃切除的范围LAG有如下有如下(rxi)手术方式手术方式n腹腔镜辅助腹腔镜辅助(fzh)远端胃切除术远端胃切除术(LADG)n腹腔镜辅助近端胃切除术腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG）n腹腔镜辅助全胃切除术（腹腔镜辅助全胃切除术（LATG)第九页，共三十二页。经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师的经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师的培训，培训，创建了系列行之有效的腹腔镜胃癌手术技术和方法，成功解决了腹腔镜胃癌根治术的手术路径、淋巴结清扫(qngso)、消化道重建三大技术难题第十页，共三十二页。n我院在我院在2015年度开展年度开展(kizhn)了了1例腹腔镜下胃例腹腔镜下胃癌根治术，癌根治术，2例腹腔镜下胃间质瘤切除术。例腹腔镜下胃间质瘤切除术。第十一页，共三十二页。患者信息：患者信息：刘洪岩，女，刘洪岩，女，5252岁，以岁，以“上腹部不适上腹部不适(bsh)(bsh)隐痛隐痛伴进食后饱胀半年伴进食后饱胀半年”为主诉入院，胃镜检查提为主诉入院，胃镜检查提示：胃窦癌。示：胃窦癌。李洪金李洪金 ，男，男，7171岁，以岁，以“黑便，呕血黑便，呕血1010小小时时”为主诉入院。入院行胃镜检查提示胃间为主诉入院。入院行胃镜检查提示胃间质瘤。质瘤。杨德田，男，杨德田，男，7979岁，以岁，以“上腹部饱胀不适上腹部饱胀不适3 3个月个月”为主诉入院。入院行胃镜检查提示胃间为主诉入院。入院行胃镜检查提示胃间质瘤。质瘤。第十二页，共三十二页。1.1.1.1.创建创建创建创建(chungjin)(chungjin)(chungjin)(chungjin)了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，了最适手术体位、术者位置和腹壁戳孔布局，有效解决了手术入路的技术难题。有效解决了手术入路的技术难题。有效解决了手术入路的技术难题。有效解决了手术入路的技术难题。国外学者国外学者国外学者国外学者u手术体位：截石位手术体位：截石位u戳孔布局：混乱，未形成统一规范戳孔布局：混乱，未形成统一规范u术者位置：不固定术者位置：不固定(gdng)(gdng)（左侧、右侧或两腿之间）（左侧、右侧或两腿之间）Varela（美国（美国(mi(mi u)u)）Tanimura（日本）（日本）Kim（韩国）（韩国）第十三页，共三十二页。我国专家推荐我国专家推荐u病人病人(bngrn)(bngrn)取平卧位两腿分开取平卧位两腿分开u戳孔戳孔“弧形五孔法弧形五孔法”布局布局u术者固定在病人左侧术者固定在病人左侧第十四页，共三十二页。Trocar布置(bzh)(bzh)第十五页，共三十二页。2.使用以下淋巴结清扫(qngs(qngs o)o)的路径和方法，使手术操作更方便，更有利于达到彻底的淋巴结清扫(qngs(qngs o)o)手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志路径路径u自下而上自下而上(z xi r shn)(z xi r shn)u由左及右由左及右u先大弯后小弯先大弯后小弯u最后断十二指肠和食道最后断十二指肠和食道方法方法(fngf)(fngf)(fngf)(fngf)uNo4sb4sa102uNo614v154d4sbuNo71198a12auNo531第十六页，共三十二页。v腹腔镜远端胃癌腹腔镜远端胃癌(wi i)(wi i)根治术（根治术（LADGLADG）流程）流程离断大网膜、离断大网膜、横结肠系膜横结肠系膜前叶前叶清扫清扫No.4组组淋巴结；裸淋巴结；裸化胃大弯至化胃大弯至预切平面预切平面清扫胰腺被清扫胰腺被膜膜清扫清扫No.14v、6组淋巴结；组淋巴结；裸化十二指裸化十二指肠肠清扫清扫No.8a、8p组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.12a、5组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.1、3组淋巴结组淋巴结离断十二指离断十二指肠，完成吻肠，完成吻合合清扫清扫No.9、7、11p 组淋组淋巴结巴结清扫清扫No.11d组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16a2组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16b1组淋巴结组淋巴结第十七页，共三十二页。清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图第十八页，共三十二页。u超声刀或电钩离断大网膜超声刀或电钩离断大网膜(wngm)由右向左至脾曲由右向左至脾曲第十九页，共三十二页。u沿结肠中动脉及其分支分沿结肠中动脉及其分支分离离u用电钩或超声刀分开用电钩或超声刀分开(fn ki)横结肠与胃窦的粘连横结肠与胃窦的粘连第二十页，共三十二页。u切断胃网膜切断胃网膜(wngm)左血管左血管第二十一页，共三十二页。u用电凝钩或超声刀清扫胰腺用电凝钩或超声刀清扫胰腺被膜，保证完整被膜，保证完整(wnzhng)切除小网膜囊切除小网膜囊第二十二页，共三十二页。u紧贴胰腺紧贴胰腺(yxin)上缘分离、暴上缘分离、暴露、脾动脉，腹腔干、胃左动露、脾动脉，腹腔干、胃左动脉脉第二十三页，共三十二页。u显露显露(xinl)并沿着肝总动脉清并沿着肝总动脉清扫扫第二十四页，共三十二页。u剪开肝胃韧带剪开肝胃韧带(rndi)，显，显露胃露胃 右动脉、肝固有动脉右动脉、肝固有动脉第二十五页，共三十二页。u沿胃小弯分层清扫沿胃小弯分层清扫(qngso)第二十六页，共三十二页。u沿脾动脉沿脾动脉(dngmi)根部向远端根部向远端裸化裸化第二十七页，共三十二页。u最后切断十二指肠最后切断十二指肠u上腹正中做上腹正中做3-5cm小切口，腔小切口，腔外完成外完成(wn chng)吻合吻合第二十八页，共三十二页。3.3.消化道重建方式有消化道重建方式有B1B1式，式，B2B2式和式和ROUX-EN-YROUX-EN-Y吻吻合合(wnh)(wnh)(wnh)(wnh)三种方式。三种方式。胃胃-空肠吻合空肠吻合(wnh)(wnh)侧侧侧侧吻合吻合(wnh)(wnh)第二十九页，共三十二页。腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，具腹腔镜手术在治疗早期胃癌上已经成熟，具有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治有与开腹手术一样的安全性，有效性和根治性。性。提高提高(t go)我国胃癌生存率最有效的方法不外乎我国胃癌生存率最有效的方法不外乎早期发现，早期诊断和早期治疗。早期发现，早期诊断和早期治疗。全社会应共同关心早期胃癌的诊治工作，开全社会应共同关心早期胃癌的诊治工作，开展高危地区和高危人群的普查，努力提高我展高危地区和高危人群的普查，努力提高我国早期胃癌诊断水平。国早期胃癌诊断水平。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结腹腔镜胃癌手术。日本外科医生在上世纪90年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中的应用。腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样(yyng)的安全性，有效性和根治性。我院在2015年度开展了1例腹腔镜下胃癌根治术，2例腹腔镜下胃间质瘤切除术。No4sb4sa102。No71198a12a。No531。右动脉、肝固有动脉。3.消化道重建方式有B1式，B2式和ROUX-EN-Y吻合三种方式。胃-空肠吻合侧侧吻合。谢谢第三十二页，共三十二页。