腹腔镜胃癌手术的临床研究ppt.pptx

腹腔镜胃癌手术的临床研究腹腔镜胃癌手术的临床研究n日本外科医生在上世纪日本外科医生在上世纪90年代初最早报道年代初最早报道了腹腔镜技术在胃癌手术中得应用。随后了腹腔镜技术在胃癌手术中得应用。随后欧美学者与许多日本学者开展了腹腔镜胃欧美学者与许多日本学者开展了腹腔镜胃癌手术癌手术,其在病例选择上大多就是早期胃癌其在病例选择上大多就是早期胃癌病人。病人。n之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来之后也逐渐选择了部分进展期胃癌病人来施行腹腔镜胃癌根治术。施行腹腔镜胃癌根治术。n日本在日本在1991年至年至2007年共开展年共开展21048例腔例腔镜胃癌根治术镜胃癌根治术,术后分析提示腹腔镜胃癌根术后分析提示腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术得效果相同治术与开腹胃癌根治术得效果相同(5年生年生存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别存率、无病生存率、肿瘤复发率均无差别)。n腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样得安腹腔镜胃癌手术具有与开腹手术一样得安全性全性,有效性与根治性。有效性与根治性。n虽然胃癌就是我国最常见得消化道恶性肿虽然胃癌就是我国最常见得消化道恶性肿瘤瘤,但进展期胃癌却约占但进展期胃癌却约占90%,早期胃癌检出早期胃癌检出率在率在10%左右左右(日本早期胃癌检出率达日本早期胃癌检出率达5060%)n这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难这对开展腹腔镜手术来治疗胃癌带来困难n能否遵循肿瘤根治原则始终就是腹腔镜胃能否遵循肿瘤根治原则始终就是腹腔镜胃癌手术得核心问题癌手术得核心问题n中华医学会腹腔镜与内镜外科学组中华医学会腹腔镜与内镜外科学组20072007年年制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南制定了腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南,其其中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤得手术适中明确了腹腔镜治疗胃恶性肿瘤得手术适应证应证手术适应证手术适应证1、已经被认可得腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症已经被认可得腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应症(1 1)胃癌浸润深度在胃癌浸润深度在T2T2以内者以内者(2 2)胃癌术前术中分期在胃癌术前术中分期在IIIAIIIA期内者期内者(3 3)胃恶性肿瘤得探查与分期胃恶性肿瘤得探查与分期(4 4)晚期胃恶性肿瘤得短路手术晚期胃恶性肿瘤得短路手术(5 5)胃恶性间质瘤或淋巴瘤胃恶性间质瘤或淋巴瘤手术适应证手术适应证 2、可作为临床探索性研究得适应症可作为临床探索性研究得适应症(1)肿瘤累及浆膜但受累面积在肿瘤累及浆膜但受累面积在10平方厘米以下平方厘米以下(2)胃癌伴有肝脏或腹腔转移得姑息性胃切除手术胃癌伴有肝脏或腹腔转移得姑息性胃切除手术v腹腔镜胃癌根治术得手术方式腹腔镜胃癌根治术得手术方式n腹腔镜辅助胃切除术腹腔镜辅助胃切除术(LAG)n全腹腔镜下胃切除术全腹腔镜下胃切除术(TLG)n手助腹腔镜胃切除术手助腹腔镜胃切除术(HALG)n应用最广泛为应用最广泛为LAG根据胃切除得范围根据胃切除得范围LAG有如下手术方式有如下手术方式n腹腔镜辅助远端胃切除术腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)n腹腔镜辅助近端胃切除术腹腔镜辅助近端胃切除术(LAPG)n腹腔镜辅助全胃切除术腹腔镜辅助全胃切除术(LATG)经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医经过中国腔镜外科培训联盟对胃肠外科医师得培训师得培训,创建了系列行之有效得腹腔镜胃癌手术技术与方法,成功解决了腹腔镜胃癌根治术得手术路径、淋巴结清扫、消化道重建三大技术难题 1 1 1 1、创建创建创建创建了最适手术体位、术者位置与腹壁戳孔布局了最适手术体位、术者位置与腹壁戳孔布局了最适手术体位、术者位置与腹壁戳孔布局了最适手术体位、术者位置与腹壁戳孔布局,有效解决了手术入路得技术难题。有效解决了手术入路得技术难题。有效解决了手术入路得技术难题。有效解决了手术入路得技术难题。国外学者国外学者国外学者国外学者u手术体位手术体位:截石位截石位u戳孔布局戳孔布局:混乱混乱,未形成统一规范未形成统一规范u术者位置术者位置:不固定不固定(左侧、右侧或两腿之间左侧、右侧或两腿之间)Varela(美国美国)Tanimura(日本日本)Kim(韩国韩国)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静我国专家推荐我国专家推荐u病人取平卧位两腿分开病人取平卧位两腿分开u戳孔戳孔“弧形五孔法弧形五孔法”布局布局u术者固定在病人左侧术者固定在病人左侧Trocar布置 2、使用以下淋巴结清扫得路径与方法,使手术操作更方便,更有利于达到彻底得淋巴结清扫 手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志手术技巧以胰腺为中心标志路径路径路径路径u自下而上自下而上u由左及右由左及右u先大弯后小弯先大弯后小弯u最后断十二指肠与食道最后断十二指肠与食道方法方法方法方法uNo4sb4sa102uNo614v154d4sbuNo71198a12auNo531v腹腔镜远端胃癌根治术腹腔镜远端胃癌根治术(LADGLADG)流程流程离断大网膜、离断大网膜、横结肠系膜横结肠系膜前叶前叶清扫清扫No.4组组淋巴结；裸淋巴结；裸化胃大弯至化胃大弯至预切平面预切平面清扫胰腺被清扫胰腺被膜膜清扫清扫No.14v、6组淋巴结；组淋巴结；裸化十二指裸化十二指肠肠清扫清扫No.8a、8p组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.12a、5组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.1、3组淋巴结组淋巴结离断十二指离断十二指肠，完成吻肠，完成吻合合清扫清扫No.9、7、11p 组淋组淋巴结巴结清扫清扫No.11d组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16a2组淋巴结组淋巴结清扫清扫No.16b1组淋巴结组淋巴结清扫后效果图清扫后效果图解剖示意图解剖示意图解剖示意图解剖示意图清扫后效果图清扫后效果图u超声刀或电钩离断大网膜超声刀或电钩离断大网膜由右向左至脾曲由右向左至脾曲u沿结肠中动脉及其分支沿结肠中动脉及其分支分离分离u用电钩或超声刀分开横用电钩或超声刀分开横结肠与胃窦得粘连结肠与胃窦得粘连u切断胃网膜左血管切断胃网膜左血管u用电凝钩或超声刀清扫用电凝钩或超声刀清扫胰腺被膜胰腺被膜,保证完整切保证完整切除小网膜囊除小网膜囊u紧贴胰腺上缘分离、暴露、紧贴胰腺上缘分离、暴露、脾动脉脾动脉,腹腔干、胃左动脉腹腔干、胃左动脉u显露并沿着肝总动脉清扫显露并沿着肝总动脉清扫u剪开肝胃韧带剪开肝胃韧带,显露胃显露胃 右动脉、肝固有动脉右动脉、肝固有动脉u沿胃小弯分层清扫沿胃小弯分层清扫u沿脾动脉根部向远端裸化沿脾动脉根部向远端裸化