上消化道出血抢救配合.ppt

普外二科：林琼霞第一页，共十七页。抢救护理抢救护理(hl)(hl)流程流程立即令病人(bngrn)取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，防止误吸立即(lj)通知医生立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路备好各种抢救用品配合医生抢救第二页，共十七页。1、清除(qngch)呼吸道血块，保持呼吸道畅。2、遵医嘱立即(lj)配血，可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐、或其他血浆代用品,尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有效循环。3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,口服止血药物去甲肾上腺素,凝血酶。如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应配合(pih)医生使用三腔二囊管压迫止血.4、持续吸氧及心电监护。严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化绝对卧床休息做好心理护理准确记录出入量第三页，共十七页。护理(hl)(hl)措施l l1体位与保持呼吸道通畅l l大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证(bozhng)(bozhng)脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。第四页，共十七页。治疗(zhlio)(zhlio)护理l l立即建立静脉通路，配合医生迅速.准确实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,必要时建立两条静脉通路，输液开始宜快,但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老人和心肺功能不全者尤应注意。静脉应用(yngyng)(yngyng)垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷头晕等不良反应。第五页，共十七页。病情(bngqng)(bngqng)观察l l严密观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化，行心电监护。观察皮肤颜色及肢端温度，观察呕血与黑便的量、次数、性状，准确记录出入量，疑有休克时遵医嘱留置导尿。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖，出汗(chhn)(chhn)停止则提示血液灌注好转。第六页，共十七页。观察(gunch)(gunch)与监护内容l l(1)(1)严密观察患者神志及生命体征变化，每严密观察患者神志及生命体征变化，每151530min30min测量测量1 1次生命体征次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。l l(2)(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。l l(3)(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快(jikui)(jikui)常为呕常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。理。l l(4)(4)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达达500ml500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达血量达1000ml1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达快；当失血量达1500ml1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。血压下降、失血性休克等。l l(5)(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h24h出入量。出入量。第七页，共十七页。心理心理(xnl)(xnl)护理护理l l肝硬化患者由于病程大多较长，预后差，情绪悲观、肝硬化患者由于病程大多较长，预后差，情绪悲观、忧郁。当有出血忧郁。当有出血(chxi)(chxi)情况时心情更是紧张、恐惧、害情况时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于此类患者精神过度紧张，会加重出血怕死亡。由于此类患者精神过度紧张，会加重出血(ch(chxi)xi)。因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况，。因此护士必须通过多种方式了解患者的心理状况，关心、体贴、疏导他们，消除紧张情绪，取得患者信关心、体贴、疏导他们，消除紧张情绪，取得患者信任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质，任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者必要的心理支持，使忙而不乱，态度诚恳，给予患者必要的心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，建立信心配合治疗。患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，建立信心配合治疗。第八页，共十七页。生活(shnghu)(shnghu)护理l l协助病人完成个人日常生活活动，如口腔.皮肤清洁,预防(yfng)(yfng)压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注意保暖，避免精神紧张，保持乐观。注意安全，暂时在床上排泄。第九页，共十七页。出院出院(ch yun)(ch yun)指导指导l l指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累劳累(loli)(loli)、情绪激动等，按时服药，禁服用片剂药物，、情绪激动等，按时服药，禁服用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，生活起居有常应研成粉后再服用，合理饮食，生活起居有常,注意休息，注意休息，避免过劳避免过劳,以利正气恢复。善于学会自我控制，保持情绪以利正气恢复。善于学会自我控制，保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时稳定，如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾就医，加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。病复发具有一定的作用。第十页，共十七页。健康(jinkng)(jinkng)教育内容l l1 1、讲解上消化道出血的病因、讲解上消化道出血的病因 常见病因是消化道溃疡、食管胃常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果知识层次低就得用通俗易懂的词句裂及全身性疾病等，如果知识层次低就得用通俗易懂的词句给予解释。给予解释。l l2 2、讲解上消化道出血的临床表现、讲解上消化道出血的临床表现。l l（1 1）特征性表现呕血与黑便，患者）特征性表现呕血与黑便，患者(hunzh)(hunzh)均有黑便，但均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。呈咖啡渣样。l l（2 2）周围循环衰竭表现如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、）周围循环衰竭表现如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等，排便时或排便后易晕倒在精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细速，血压下降，心动过速等。地，皮肤湿冷，脉细速，血压下降，心动过速等。l l（3 3）发热一般不超过）发热一般不超过38.538.5，可持速，可持速3d3d5d5d。l l（4 4）氮质血症上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高，一般于一）氮质血症上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，次出血后数小时尿素氮升高，3d3d4d4d恢复正常。恢复正常。第十一页，共十七页。介绍(jisho)(jisho)治疗（1 1）急救措施需要迅速建立静脉通路，最好是使用）急救措施需要迅速建立静脉通路，最好是使用静脉留置针穿刺，并讲解穿刺的目的及意义，快速补充静脉留置针穿刺，并讲解穿刺的目的及意义，快速补充血容量，必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。血容量，必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。l l（2 2）止血措施药物止血：去甲肾上腺素）止血措施药物止血：去甲肾上腺素4mg4mg88mg+100mlmg+100ml冰盐水口服，以及西米替丁、垂体、善宁等的冰盐水口服，以及西米替丁、垂体、善宁等的使用，并讲解控制药物速度的好处；应用思他宁时，应使使用，并讲解控制药物速度的好处；应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素1414肽胃肠肽胃肠激素，半衰期短约激素，半衰期短约23min23min，但起效快，是目前治疗急性食，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物管胃底曲张静脉破裂出血的主要药物11。食管胃底静脉曲。食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜*射硬化剂射硬化剂到曲张的静脉止血，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，到曲张的静脉止血，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施2 2；胃内降；胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃。温止血法用冷盐水反复洗胃。l l（3 3）介绍手术）介绍手术(shush)(shush)治疗经内科积极治疗而不能止治疗经内科积极治疗而不能止血者应尽量考虑手术血者应尽量考虑手术(shush)(shush)治疗。治疗。第十二页，共十七页。三腔二囊管的应用(yngyng)(yngyng)l l 协助协助(xizh)(xizh)医生操作，插管成功后，胃囊注气约医生操作，插管成功后，胃囊注气约150200150200毫毫升，食管囊注气约升，食管囊注气约100100毫升，管外端以绷带连接毫升，管外端以绷带连接0.50.5公斤沙袋，公斤沙袋，经牵引架作持续牵引。留置三腔二囊管期间经牵引架作持续牵引。留置三腔二囊管期间防创伤防创伤 应定时应定时测量气囊内压力，防压力不足达不到止血目的，或压力过高测量气囊内压力，防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。气囊充气加压压迫组织引起坏死。气囊充气加压12241224应放松牵引，放气应放松牵引，放气15301530分钟，如出血未止，再注气加压，以免胃底黏膜受压分钟，如出血未止，再注气加压，以免胃底黏膜受压过久致糜烂坏死。过久致糜烂坏死。防窒息防窒息 当胃囊充气不足或破裂时，食管当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔出管道，对昏迷病人尤应密切观察有无出食管囊内气体，拔出管道，对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。突然发生的呼吸困难或窒息的表现。防误吸防误吸 定时抽吸食管定时抽吸食管引流管引流管.胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状.颜颜色和量。色和量。第十三页，共十七页。三腔二囊管护理(hl)(hl)l l出血停止后，放松(fnsn)(fnsn)牵引，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡2030毫升，润滑黏膜和管及囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。第十四页，共十七页。三腔二囊管护理(hl)(hl)l l(1)(1)认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通畅，气囊记是否正确，三个管是否通畅，气囊(qnng)(qnng)是否有漏气，注是否有漏气，注气后气囊气后气囊(qnng)(qnng)膨胀是否均匀，双气囊膨胀是否均匀，双气囊(qnng)(qnng)充气后放入水中充气后放入水中观察，如有漏气不可使用。观察，如有漏气不可使用。(2)(2)胃囊充气量必须足够，使其胃囊充气量必须足够，使其充分膨胀方能达到止血效果，并要防止牵引时滑出贲门。食充分膨胀方能达到止血效果，并要防止牵引时滑出贲门。食管囊充气管囊充气100100200ml200ml，以手压有弹性为宜。，以手压有弹性为宜。(3)(3)双气囊双气囊(qnng)(qnng)充气充气24h24h后放气，缓解牵引后放气，缓解牵引1 1次，如有继续出血者，重次，如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。(4)(4)护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，如发现呼护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，如发现呼吸困难、紫绀、窒息，可能为气囊吸困难、紫绀、窒息，可能为气囊(qnng)(qnng)滑入食管所致，应滑入食管所致，应立即将气囊立即将气囊(qnng)(qnng)内气体放掉。内气体放掉。(5)(5)建立重症护理记录单，详建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。第十五页，共十七页。第十六页，共十七页。内容(nirng)总结上消化道出血。3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,口服止血药物去甲肾上腺素,凝血酶。严密观察病情变化(binhu)如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化(binhu)，行心电监护。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转第十七页，共十七页。