ICU的个性化肠内营养支持(呼吸).ppt

ICU的个性化肠内营养的个性化肠内营养(yngyng)支持支持第一页，共四十六页。内容提要内容提要(ni rn t yo)：应激性高血糖、低蛋白血症应激性高血糖、低蛋白血症与危重病的关系与危重病的关系不同配方肠内营养联合应用不同配方肠内营养联合应用在危重病治疗中的探索在危重病治疗中的探索呼吸商对呼吸系统的影响，呼吸商对呼吸系统的影响，以及与肠内营养的关系以及与肠内营养的关系2DOCTORXIONG第二页，共四十六页。危重病患者危重病患者(hunzh)营养不良状况营养不良状况ICU中机械中机械(jxi)通气患者，体重低于通气患者，体重低于80的理想体重患者占的理想体重患者占26AECOPD中中40患者体重较其理想体重下降患者体重较其理想体重下降10或更多或更多机械通气机械通气6d以上的以上的26例患者中，例患者中，23例营养供给不足例营养供给不足1.Bone RC,et al.Acute Respiratory Failure.New York,Churechill Livingstone 1987:213-2382.Heland DK.Nutritional support in the critically ill.Crti Care Medicine 2004,2264-22703DOCTORXIONG第三页，共四十六页。ICU机械通气患者机械通气患者(hunzh)的营养治疗中，符合供给要求的的营养治疗中，符合供给要求的热卡、蛋白质和碳水化合物热卡、蛋白质和碳水化合物（%）Pingieton SK.Clin Chest Med 1988,9:101-1124DOCTORXIONG第四页，共四十六页。营养不良对呼吸肌和肺功能营养不良对呼吸肌和肺功能(gngnng)的影的影响响尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的至正常的70和和60营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66，膈肌，膈肌厚度减少厚度减少25长期机械长期机械(jxi)通气（通气（3d）的患者中，营养不良者仅）的患者中，营养不良者仅55能撤机，而营养正常者能撤机，而营养正常者93能成功地撤机能成功地撤机1.Rochester DF,Braun NMT.Am Rev Respir Dis 1985,132:42-472.Wilson DO,et al.Am Rev Respir Dis 1989,134:672-6775DOCTORXIONG第五页，共四十六页。营养不良患者营养不良患者(hunzh)的呼吸肌强度、的呼吸肌强度、MBC和和VC的下的下降降（%）Arora NS,Rochester DF.Am Respir Dis 1982,126:5-86DOCTORXIONG第六页，共四十六页。营养不良对免疫功能营养不良对免疫功能(gngnng)的影响的影响营养不良时，营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多淋巴细胞对单核细胞增多(zn du)性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低功能降低营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少减少1.Pingieton SK.Clin Chest Med 1988,9:101-1122.Martin TR.Clin Chest Med 1987,8:359-3733.Rochester DF,Esau SA.Chest 1984,85:411-4157DOCTORXIONG第七页，共四十六页。危重病与营养不良的关系危重病与营养不良的关系(gun x)（1）机体机体(jt)能量消耗增加：能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高较正常人高10倍倍Sridhar等观察到等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（）呈负相关（r=-0.83）8DOCTORXIONG第八页，共四十六页。危重病与营养不良的关系危重病与营养不良的关系(gun x)（2）机体分解代谢增加：机体分解代谢增加：机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的内分泌紊乱，使之处于严重的应急和高分解应急和高分解(fnji)状态，能量消耗和尿氮排出显著增加状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气有报道机械通气患者排痰中氮量为患者排痰中氮量为0.40.2g/d，最多者达，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质相当于蛋白质4.3g/d9DOCTORXIONG第九页，共四十六页。三大产热营养素的呼吸三大产热营养素的呼吸(hx)商商RQRQ=Vco2/Vo210DOCTORXIONG第十页，共四十六页。近来研究表明，降低膳食近来研究表明，降低膳食(shnsh)中糖类的比例，中糖类的比例，可减少机械通气病人可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪的产生，而脂肪 具有较低的具有较低的RQ，对，对RF病人更为有利病人更为有利糖类供给量与糖类供给量与Vco2及及MV呈显著正相关呈显著正相关1.杨勤兵，林江涛杨勤兵，林江涛.稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析.中国临床营养杂志中国临床营养杂志(zzh)，2003，11（2）：）：85-872.Juliet M,Liposky,Loren D,et al.Ventilatory response to high caloric loads in critically ill patients.Crit Care Med,1994,22(5):796-8023.聂秀红，林英翔，张洪玉，等聂秀红，林英翔，张洪玉，等.碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。中国临床营养杂志中国临床营养杂志(zzh)，1998，6（4）：）：165-16811DOCTORXIONG第十一页，共四十六页。营养补充营养补充(bchng)时应注意碳水化合物时应注意碳水化合物如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的CO2，RQ增大，加重通气负荷增大，加重通气负荷AECOPD患者患者(hunzh)进食高碳水化合物时，进食高碳水化合物时，Vo2和和Vco2分别增加分别增加24和和3912DOCTORXIONG第十二页，共四十六页。推荐意见推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早尽早(jn zo)给予营养支持，并首选肠内营养。给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）级）推荐意见推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）级）中国重症加强治疗病房危重患者营养中国重症加强治疗病房危重患者营养(yngyng)支持指导意见（支持指导意见（2006）13DOCTORXIONG第十三页，共四十六页。危重病状态下的代谢危重病状态下的代谢(dixi)改变改变 创伤感创伤感染染(gnrn)严重应严重应激激 细胞因子细胞因子神经神经(sh(sh njnjng)ng)介质介质 激素激素 糖代谢糖代谢异常异常 脂肪分脂肪分解解 蛋白质蛋白质消耗消耗免疫炎性介质免疫炎性介质TNF IL-1TNF IL-1、IL-6IL-6神经介质神经介质儿茶酚胺儿茶酚胺内分泌介质内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素肾上腺素14DOCTORXIONG第十四页，共四十六页。应激状态下的应激状态下的标志性代谢改变标志性代谢改变蛋白质蛋白质高分解高分解应激性应激性高血糖高血糖 15DOCTORXIONG第十五页，共四十六页。应激性高血糖应激性高血糖1877年年Claude Bernard 首次提出。首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控受内分泌激素以及细胞因子调控(dio kn)。是是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。有糖尿病。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。因素影响着重症病人的预后。16DOCTORXIONG第十六页，共四十六页。应激性高血糖应激性高血糖 交感交感(jio n)(jio n)N兴奋兴奋 儿茶酚胺，皮质醇儿茶酚胺，皮质醇 GH，胰高糖素胰高糖素胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)(dkng)IRTNF-，ILsIns-R,GLUT,Mg+等等胰岛素浓度胰岛素浓度(nngd)(nngd)胰岛素敏感性和反应性胰岛素敏感性和反应性糖原分解，糖原分解，糖异生增加糖异生增加血糖升高血糖升高胰岛素浓度升高胰岛素浓度升高17DOCTORXIONG第十七页，共四十六页。应应激激性性高高血血糖糖 细胞细胞(xbo)(xbo)内氧化作用内氧化作用 自由基与过氧化自由基与过氧化物物(u yn hu(u yn hu w)w)产生产生 诱导诱导(yudo)(yudo)单核细胞炎单核细胞炎症因子表达症因子表达 细胞因子释细胞因子释放放 损伤中损伤中性粒细性粒细胞与巨胞与巨噬细胞噬细胞的杀伤的杀伤能力及能力及补体功补体功能能 应激性高血糖对机体的影响应激性高血糖对机体的影响 18DOCTORXIONG第十八页，共四十六页。应激性高血糖与预后应激性高血糖与预后(yhu)增加增加冠心病心肌梗死患者的死亡率冠心病心肌梗死患者的死亡率增加增加冠脉手冠脉手术术后心律失常、呼吸衰竭后心律失常、呼吸衰竭发发生率生率增加增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响急性缺血性脑卒中的预后 影响代谢与内环境平衡影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗影响组织纤溶酶原活化因子的治疗(zhlio)的效果的效果 19DOCTORXIONG第十九页，共四十六页。高血糖对高血糖对SICU病人病人(bngrn)预后的影响预后的影响 by Krinsley JSMix-ICU(Stamford)回顾分析回顾分析:Oct.1,1999Apr.4,2002，n=1826血糖血糖(xutng)升高水平与预后关系升高水平与预后关系血糖浓度（血糖浓度（mean）ICU病死率病死率%4.45.5 mmol/L9.65.66.6 mmol/L 12.5 16.7 mmol/L 42.5血糖血糖(xutng)(xutng)升高水平与各类重症病人的升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相病死率密切相关关,存活组平均血糖水平低于非存活组存活组平均血糖水平低于非存活组Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2003;78:1471-147820DOCTORXIONG第二十页，共四十六页。应激性高血糖的处理应激性高血糖的处理(chl)传统血糖控制概念：传统血糖控制概念：控制血糖于控制血糖于12mmol/L，胰岛素输注胰岛素输注 -治疗组治疗组 4.4 6.1 mmol/L，胰岛素输注，胰岛素输注Greet VB et al.N Engl J Med 2001,345:1359-67N Engl J Med 2002;346:1586-822DOCTORXIONG第二十二页，共四十六页。Intensive insulin therapy in the critically ill patients Van Den BG.NJMed,2001传统传统血糖血糖控制控制严严格血糖格血糖控制控制P病例数病例数相关并相关并发发症：症：低血糖低血糖 有症状低血糖有症状低血糖死亡率：死亡率：ICU死亡（全部病人）死亡（全部病人）ICU死亡（住死亡（住ICU 5d）医院死亡（全部病人）医院死亡（全部病人）医院死亡（住医院死亡（住ICU 5d）死于死于MOF与与Sepsis，并并发发症症发发生：生：住住ICU天（中位数，住天（中位数，住ICU 5d）呼吸支持呼吸支持时间时间（中位数，（中位数，5d of 住住ICU）需要需要肾肾替代治替代治疗疗 合并高胆合并高胆红红素血症素血症 在在ICU发发生生Sepsis7830.8%0.0%8.0%20.2%10.9%26.3%4.2%15 day12 day8.2%26.7%7.8%7655.0%0.3%4.6%10.6%7.2%16.8%1.0%12 day10.0 day4.8%22.4%4.2%0.050.040.0050.010.010.050.0030.0060.0070.040.00323DOCTORXIONG第二十三页，共四十六页。应激性高血糖控制策略应激性高血糖控制策略强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗降低碳水化合物负荷降低碳水化合物负荷PN和和EN的选择的选择(xunz):If the gut function,use itEN发生高血糖的危险降低发生高血糖的危险降低允许性低热卡原则允许性低热卡原则急性应激期：急性应激期：20 25 kcal/kg/d营养物应尽可能持续匀速给予营养物应尽可能持续匀速给予EN营养物的选择营养物的选择24DOCTORXIONG第二十四页，共四十六页。影响影响(yngxing)GI的主要因素的主要因素碳水化合物类型碳水化合物类型(lixng)(lixng)淀粉为多糖，需要多次水淀粉为多糖，需要多次水解才能转化为葡萄糖解才能转化为葡萄糖形成淀粉聚合物，或淀形成淀粉聚合物，或淀粉粉-脂复合物，延缓水解脂复合物，延缓水解速度速度与支链淀粉相比，直链与支链淀粉相比，直链淀粉的水解速度较慢淀粉的水解速度较慢缓释淀粉的作用缓释淀粉的作用(zuyng)(zuyng)机理机理Shadi Jafarian,RD,LDN,CNSD Resurrection HealthcareSaint Joseph Hospital Feb.200725DOCTORXIONG第二十五页，共四十六页。Yu Kang，et al.ILSI(CHINA)Report,2004住院病人入院住院病人入院(r yun)时低白蛋白血症百分比时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，回顾性研究，n1485，Alb35g/L26DOCTORXIONG第二十六页，共四十六页。危重病人毛细血管渗漏危重病人毛细血管渗漏(shn lu)增加增加最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失严重感染严重感染(gnrn)(gnrn)病人白蛋白的漏出量可增加病人白蛋白的漏出量可增加3 3倍倍外伤和感染会导致血清白蛋白水平在外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d3-7d降低约降低约10-15g/L10-15g/LDoweiko JP,Nompleggi DJ.Role of albumin in human physiology and pathophysiology.J PEN,1991,15(2):207-211 27DOCTORXIONG第二十七页，共四十六页。高分解代谢高分解代谢p蛋白合成减少蛋白合成减少p分解分解(fnji)增加增加显著负氮平衡显著负氮平衡急性体重丢失急性体重丢失p营养不良营养不良p免疫应答下降免疫应答下降p组织组织(zzh)愈合减慢愈合减慢p呼吸肌肉萎缩呼吸肌肉萎缩p细胞代谢障碍细胞代谢障碍MODS病情迁延病情迁延(qinyn)ICU内滞留内滞留危重病人的高分解代谢危重病人的高分解代谢28DOCTORXIONG第二十八页，共四十六页。Crit Care Med 2000;28:31373145Mangialardi,R.JMangialardi,R.J北美北美7个个ICU 严重感染严重感染(gnrn)病人病人 455（前瞻性研究）（前瞻性研究）血清蛋白浓度血清蛋白浓度(nngd)(nngd)ARDSARDS的发生率的发生率 死亡率死亡率低蛋白血症低蛋白血症 66/264 66/264(25%)41%(25%)41%临界水平临界水平 26/112 26/112(23.3%)42%(23.3%)42%正常水平正常水平 8/65 8/65(12.3%)26%(12.3%)26%29DOCTORXIONG第二十九页，共四十六页。血清白蛋白低于血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发的危重病患者并发症发生率将提高生率将提高4倍，病死率升高倍，病死率升高6倍倍血清白蛋白每下降低于血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡，死亡(swng)危危险性增加险性增加24-56，患者的病死率与血清白，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关蛋白水平呈负相关绝大多数危重病患者死亡前的血浆白蛋白都难以绝大多数危重病患者死亡前的血浆白蛋白都难以纠正至正常水平纠正至正常水平Supe AN,Rangnekar NP,Deshpande AA,et al.Factors predieting morbidity and mortality in intestinal fistulae.Indian J Gastroenterol,1997,16(2):49-51Sibbald WJ.Fluid therapy in sepsis/Reinkart K,Eyrich K,Sprung C.Sepsis current perspectives in pathophysiology and therapy,update in intensive care and emergency medicin.Berlin:Springer,1994:266-27330DOCTORXIONG第三十页，共四十六页。低蛋白血症对临床低蛋白血症对临床(ln chun)预后的影响预后的影响:血清白蛋白每下降血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加死亡率增加137%Ref.Vincent JL,Dubois MJ,Navickis RJ.Hypoalbuminemia in acute illness:is there a rationale for intervention?A meta-analysis of cohort studies and controlled trialsAnn Surg,2003,237(3):319-32431DOCTORXIONG第三十一页，共四十六页。血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度(nngd)(nngd)与死亡率的关与死亡率的关系系血清血清(xuqng)(xuqng)白蛋白浓度白蛋白浓度（g/L）32DOCTORXIONG第三十二页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)是预防及纠正低蛋白血症的是预防及纠正低蛋白血症的有效途径有效途径美国美国UHC（university hospital consortium guidelines for the rise of albumin）标准指出）标准指出“对于对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源的补充来源(liyun)”，所以白蛋白在临床应该合理，所以白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。使用，不应将其作为氮源。Ref.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloidand crvstalloid solutionsJ.Arch buern Med1995155：37333DOCTORXIONG第三十三页，共四十六页。中华医学会中华医学会,SARS合并合并MODS病人治疗病人治疗(zhlio)方案方案 王士雯王士雯 等等 2003年年6月月高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，白营养制剂，预防低蛋白血症，不应等到血浆白蛋预防低蛋白血症，不应等到血浆白蛋白降低白降低(jingd)到到25g/L以下时才开始补充。应将白以下时才开始补充。应将白蛋白保持在蛋白保持在35g/L以上。以上。34DOCTORXIONG第三十四页，共四十六页。纠正纠正(jizhng)低蛋白血症的途径低蛋白血症的途径 肠内营养肠内营养(yngyng)支持支持 (最好的选择最好的选择)直接直接(zhji)参加组织参加组织合成合成提供蛋白提供蛋白能量底物能量底物 代谢调理代谢调理35DOCTORXIONG第三十五页，共四十六页。重症病人营养支持重症病人营养支持(zhch)的概念的概念早期的临床营养支持多侧重于早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充对热卡和多种基本营养素的补充 现代临床营养支持现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡正氮平衡”的范的范畴，而畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展发展(fzhn)，发挥着，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用 危重病营养支持的目的是危重病营养支持的目的是提供细胞酶等代谢所需要的能量与营养底物，维提供细胞酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能持组织器官结构与功能36DOCTORXIONG第三十六页，共四十六页。重症病人营养支持重症病人营养支持(zhch)原则原则推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应尽早开始（B级）级）推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑重症病人的营养支持应充分到考虑受损器受损器官的耐受能力（官的耐受能力（E级）级）推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday）。在应激与）。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当代谢状态稳定后，能量供给量需要适当(shdng)的增加的增加（30-35 kcal/kgday）（C级）级）中国重症加强中国重症加强(jiqing)治疗病房危重患者营养支持指导意见（治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）37DOCTORXIONG第三十七页，共四十六页。肠内营养联合应用的研究肠内营养联合应用的研究(ynji)依据依据 1Early stage：代谢特点：代谢特点：高血糖血糖高血糖血糖11mmol/L高能量代谢氧耗高能量代谢氧耗、能耗、能耗“允许性允许性低热卡低热卡”减低减低RQ 糖：糖：缓释淀粉果糖缓释淀粉果糖38DOCTORXIONG第三十八页，共四十六页。肠内营养肠内营养(yngyng)联合应用的研究依据联合应用的研究依据 2Prolonged stage：高分解代谢：高分解代谢：体重体重、肌肉消耗、肌肉消耗、前白蛋白前白蛋白、白蛋白、白蛋白、转铁蛋白转铁蛋白高能高蛋白支持高能高蛋白支持糖糖45，脂，脂35，蛋白质，蛋白质20选择高热氮比的选择高热氮比的EN产品产品39DOCTORXIONG第三十九页，共四十六页。目前市场商用肠内营养目前市场商用肠内营养(yngyng)制剂和选择制剂和选择能量能量kcal/1000ml蛋白蛋白质质g/L脂肪脂肪g/L碳水化合物碳水化合物g/L特特 点点安素安素10003535137整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 粉粉剂剂瑞素瑞素10003834138整蛋型整蛋型肠肠内内营营养制养制剂剂 瑞代瑞代9003432120缓释缓释淀粉淀粉为为碳水化合物来源，适用于糖尿病及碳水化合物来源，适用于糖尿病及应应激性高血糖病人激性高血糖病人瑞先瑞先15005658188含膳食含膳食纤维纤维瑞能瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌症病人的肠肠内内营营养，含有养，含有-3脂肪酸、脂肪酸、维维生素生素A、C、E，能改善免疫功能，能改善免疫功能瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短短肽肽型（含有一定量氨基酸）型（含有一定量氨基酸）能全力能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制整蛋白制剂剂 多种多种规规格：格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制整蛋白制剂剂 粉粉剂剂40DOCTORXIONG第四十页，共四十六页。注意热氮比的问题注意热氮比的问题注意三大营养物质的配比和能量密度注意三大营养物质的配比和能量密度(md)(md)谷氨酰胺的含量和在肠内营养中的作用谷氨酰胺的含量和在肠内营养中的作用乳剂的稳定性和渗透压乳剂的稳定性和渗透压MCTMCT高能高蛋白制剂选择高能高蛋白制剂选择(xunz)的特点的特点:41DOCTORXIONG第四十一页，共四十六页。高能高能(gonng)高蛋白营养剂易达到氮平高蛋白营养剂易达到氮平衡衡42DOCTORXIONG第四十二页，共四十六页。Rees R.G.P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123-129.1989高蛋白高能高蛋白高能(gonng)制剂更易纠正低蛋白血症制剂更易纠正低蛋白血症43DOCTORXIONG第四十三页，共四十六页。总结总结(zngji)(zngji):呼吸商概念在呼吸道患者和肠内营养制呼吸商概念在呼吸道患者和肠内营养制剂的选择中有重要的地位剂的选择中有重要的地位如何利用如何利用EN产品应对临床应激性高血糖和产品应对临床应激性高血糖和低蛋白血症是一个重要问题低蛋白血症是一个重要问题(wnt)不同品种和配方的肠内营养制剂在重症患不同品种和配方的肠内营养制剂在重症患者中的联合使用，以及交替使用的时机把者中的联合使用，以及交替使用的时机把握是一个新的问题握是一个新的问题44DOCTORXIONG第四十四页，共四十六页。病例病例(bngl)介绍介绍，男，男，5656岁，岁，因脑干出血于因脑干出血于20082008年年3 3月月2 2日收治入日收治入ICUICU。入院时神志不清，血糖入院时神志不清，血糖21.8mmol/L21.8mmol/L，白蛋白，白蛋白30g/L30g/L，在维持生命体，在维持生命体征基础上，每日予白蛋白脱水降颅压，并保证能量供应，每日征基础上，每日予白蛋白脱水降颅压，并保证能量供应，每日25kcal/kg25kcal/kg，相当于瑞代，相当于瑞代2 2瓶、瑞高瓶、瑞高1 1瓶。瓶。5 5天后，患者生命体征稳定，血糖控制天后，患者生命体征稳定，血糖控制(kngzh)(kngzh)在在12mmol/L12mmol/L左右，左右，白蛋白白蛋白28g/L28g/L，每日予能量，每日予能量35kcal/kg35kcal/kg，相当于瑞代，相当于瑞代1 1瓶、瑞高瓶、瑞高2 2瓶。瓶。45DOCTORXIONG第四十五页，共四十六页。内容(nirng)总结ICU的个性化肠内营养支持。DOCTORXIONG。营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66，膈肌厚度减少25。推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤(shoshng)后感染率。ICU死亡（住ICU 5d）。淀粉为多糖，需要多次水解才能转化为葡萄糖。与支链淀粉相比，直链淀粉的水解速度较慢。高血糖血糖11mmol/L第四十六页，共四十六页。