学术讨论—中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)指南2010第一页，共六十五页。第二页，共六十五页。急性(jxng)缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2周内，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期第三页，共六十五页。病理(bngl)分期超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成(xngchng)主要影响因素：缺血速度、耐受性第四页，共六十五页。I 院前处理院前处理(chl)院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体；一侧面部(minb)；语言；眼；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。第五页，共六十五页。第六页，共六十五页。应避免：非低血糖患者输含糖液体过度降低(jingd)血压大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（件的医院（级推荐）。级推荐）。第七页，共六十五页。一、诊断(zhndun)1病史采集和体格检查：2诊断和评估步骤：二、处理急诊室诊断(zhndun)及处理第八页，共六十五页。诊断和评估诊断和评估(pn)步骤步骤是否是否(sh fu)适合适合溶栓治疗？溶栓治疗？是缺血性还是是缺血性还是(hi shi)出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除排除非脑血管病非脑血管病如脑外伤、中毒、如脑外伤、中毒、癫癫痫后状态、瘤卒痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及血糖异常、脑炎及脏器功能严重障碍脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。等引起的脑部病变。排除出血性脑排除出血性脑卒中卒中发病时间是否发病时间是否在在45或或6h内，内，有无溶栓适有无溶栓适应证应证第九页，共六十五页。二、处理(chl)需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见推荐意见(y jin)：快速诊断，尽可能在到达急：快速诊断，尽可能在到达急诊室后诊室后60 min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治等评估并做出治疗决定（疗决定（级推荐）。级推荐）。第十页，共六十五页。卒中单元卒中单元(dnyun)推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早患者应尽早(jn zo)、尽可能收入卒中单元（、尽可能收入卒中单元（级推荐，级推荐，A 级证据）或神经内科病房（级证据）或神经内科病房（级级推荐）接受治疗。推荐）接受治疗。第十一页，共六十五页。急性期诊断(zhndun)与治疗一、评估和诊断二、一般处理(chl)三、特异性治疗四、急性期并发症的处理第十二页，共六十五页。一、评估(pn)和诊断脑卒中的评估和诊断(zhndun)包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断(zhndun)和病因分型等。第十三页，共六十五页。（一）病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间(shjin)最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。第十四页，共六十五页。NIHSS（NIHStrokeScale）美国(miu)国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近(qjn)于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。比GlasgwComaScale简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。第十五页，共六十五页。1脑病变(bngbin)检查：CT,MRI(DWI)2血管病变检查：颈动脉双功超声，TCD,CTA,MRA,DSA第十六页，共六十五页。CT:疑似脑卒中患者首选(shuxun)，急性脑出血首选(shuxun)MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间第十七页，共六十五页。怀疑动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现(fxin)颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）第十八页，共六十五页。所有(suyu)患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X线检查第十九页，共六十五页。局灶性局灶性神经功神经功能缺损能缺损，少数全少数全面面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征持体征持续数小续数小时以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断诊断(zhndun)第二十页，共六十五页。对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前(dngqin)国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型第二十一页，共六十五页。常用常用(chn yn)分型分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞(bs)型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛津郡社区脑卒中规划(guhu)(oxfordshire community stroke project，OCSP 完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）第二十二页，共六十五页。分水岭梗死(ns)第二十三页，共六十五页。大脑中动脉(dngmi)梗死第二十四页，共六十五页。丘脑(qino)出血第二十五页，共六十五页。在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是在是在36小时的复流时间窗内，常规小时的复流时间窗内，常规CT和和MRI不易显示梗塞灶及确定范围不易显示梗塞灶及确定范围(fnwi)。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超过一个脑叶，大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞：腔隙梗塞：2cm以下。以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。隙梗塞。规规CT和和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。不易显示梗塞灶及确定范围。第二十六页，共六十五页。1.大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（36小小时时）内内符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶溶栓栓（本本型型易出血）。易出血）。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：时时间间窗窗内内的的溶溶栓栓，有有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：缓缓和和的的改善脑血循环。改善脑血循环。4.腔腔隙隙性性梗梗塞塞：改改善善脑脑血血循循环环，控控制制危危险险因因素素(yn s)（尤其是高血压）。（尤其是高血压）。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞塞的的治治疗疗方案。方案。第二十七页，共六十五页。分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等。扩容(kurn)、升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。第二十八页，共六十五页。诊断诊断(zhndun)步骤步骤病因病因(bngyn)分型？分型？是否是否(sh fu)为为脑卒中？脑卒中？是否为缺血是否为缺血性脑卒中性脑卒中？脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗第二十九页，共六十五页。推荐意见：推荐意见：1、完成上述必须检查（、完成上述必须检查（级推荐）。级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查（检查（级推荐）。级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估、用神经功能缺损量表评估(pn)病情程度（病情程度（级级推荐）。推荐）。4、应进行血管病变检查（、应进行血管病变检查（级推荐），级推荐），6h内可不内可不查查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（、根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推荐）。级推荐）。第三十页，共六十五页。二二、一般一般(ybn)处理处理吸氧与呼吸吸氧与呼吸(hx)支持支持心脏监测心脏监测(jin c)与与心脏病变处理心脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理第三十一页，共六十五页。合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。38退热；中枢性高热(gor)物理降温，感染予抗生素血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养第三十二页，共六十五页。推荐意见：（推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。内血压升高的患者应谨慎处理。先降颅压，先降颅压，血压持续升高，收缩压血压持续升高，收缩压200 mmhg 或舒张压或舒张压110 mmhg，或伴，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗疗(zhlio)，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中中24h后开始恢复使用降压药物。后开始恢复使用降压药物。血压血压(xuy)第三十三页，共六十五页。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。低血压增加预后不良的可能性 低血压的原因应该查明，潜在的原因是主动脉夹层，低血容量，失血(shxu)，心输出量减少，继发心脏缺血或心律失常第三十四页，共六十五页。特殊(tsh)治疗改善脑循环神经保护其他(qt)治疗中医中药第三十五页，共六十五页。三、特异性治疗(zhlio)（一）改善脑血循环扩血管扩血管溶栓溶栓扩容扩容降纤降纤抗血小板聚集抗血小板聚集抗凝抗凝改善脑循环改善脑循环第三十六页，共六十五页。静脉(jngmi)溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法(fngf)：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注th，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。第三十七页，共六十五页。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法(fngf)：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。第三十八页，共六十五页。动脉(dngmi)溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐(tujin)，B级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C级证据）。第三十九页，共六十五页。抗血小板聚集(jj)48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定(wndng)心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。第四十页，共六十五页。首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150300mg/d），疗程一般(ybn)要2周，2周后按照二级预防（50150mg/d，常用100mg/d）进行抗栓治疗。危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75mg/d第四十一页，共六十五页。抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择(xunz)抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）。第四十二页，共六十五页。低分子量肝素(ns)在脑血管疾病中应用的专家共识中建议1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA患者可考虑(kol)选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3.所有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑(kol)应用低分子肝素。第四十三页，共六十五页。常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.03.0之间(正常0.9-1.1）。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林(spln)（200）等治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况目前我国房颤患者的INR目标值尚存争议，是1.62.5还是2.03.0还需要临床试验进一步探讨第四十四页，共六十五页。降纤：降纤：大量(dling)的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗第四十五页，共六十五页。降纤酶急性脑梗塞患者，首次剂量为10BU，另二次各为5BU，隔日一次，共三次。使用前用250ml生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加(zngji)颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。第四十六页，共六十五页。扩容(kurn)推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用(shyng)扩血管治疗（级推荐，C级证据）。第四十七页，共六十五页。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者(hunzh)，不推荐扩血管治疗（级推荐，B级证据）第四十八页，共六十五页。（二）神经(shnjng)保护神经(shnjng)保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱，CCB类如氟桂利嗪第四十九页，共六十五页。（三）其他(qt)疗法中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。研究显示(xinsh)可改善神经功能证据级别低第五十页，共六十五页。四、急性期并发症的处理(chl)（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗(zhlio)不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，C级证据）第五十一页，共六十五页。甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合(linh)使用），注意电解质紊乱脑梗塞2-3天为水肿高峰期第五十二页，共六十五页。（二）出血(chxi)转化推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南(zhnn)。（2）可于出血转化病情稳定后710d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。第五十三页，共六十五页。在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊肝素所致的ICH，需给予硫酸鱼精蛋白快速使活化部分凝血激酶时间正常华发林相关的ICH治疗的主要问题是应快速扭转凝血缺陷以至于限制血肿扩大及重新评估口服抗凝的可行性。对抗(dukng)华法林的可行措施包括维生素K1、凝血酶原复合物、rFa第五十四页，共六十五页。（三）癫痫(dinxin)一般不预防短期给药脑卒中后23个月再发的癫痫，即进行长期常规药物(yow)治疗（级推荐）。脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（级推荐）。第五十五页，共六十五页。常用首选药苯妥英钠（大仑丁）大发作和局限性发作首选卡马西平单纯性局限发作和大发作首选乙琥胺防止小发作（失神发作）首选地西泮（安定(ndng)）癫痫持续状态首选糖皮质激素肌阵挛性发作首选第五十六页，共六十五页。（四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用(ciyng)饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。第五十七页，共六十五页。洼田饮水(ynshu)试验患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁(pnfn)呛咳，不能全部咽下第五十八页，共六十五页。（五）肺炎(fiyn)推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识(ysh)障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B级证据）。第五十九页，共六十五页。（六）排尿(pinio)障碍与尿路感染推荐意见：（1）建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（级推荐，B级证据）。（2）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4小时1次（级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿(donio)或留置导尿(donio)（级推荐，D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。第六十页，共六十五页。感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，防止误吸以预防肺炎尽量避免留置(lizh)尿管，必要时可间歇性导尿第六十一页，共六十五页。（七）深静脉血栓(xushun)形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免T肢（尤其是瘫痪(tnhun)侧）静脉输液（级推荐）。（2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防DVT，（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D级证据）。第六十二页，共六十五页。高龄，严重瘫痪(tnhun)，房颤为危险因素预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日下肢突然肿胀者怀疑DVT体征：患肢肿胀压痛Homans征浅静脉曲张彩色多普勒超声检查为诊断DVT的首选方法 DVT脱落致肺栓塞死亡的可能性大对于急性下肢DVT为防止血栓脱落引起肺梗塞，卧床时间为12周 第六十三页，共六十五页。早期诊断早期治疗早期康复(kngf)早期预防再发第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010。2血管病变检查：颈动脉双功超声，TCD,CTA,MRA,DSA。按解剖部位(bwi)分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：。目前我国房颤患者的INR目标值尚存争议，是1.62.5还是2.03.0还需要临床试验进一步探讨。苯妥英钠（大仑丁）大发作和局限性发作首选。卡马西平单纯性局限发作和大发作首选。乙琥胺防止小发作（失神发作）首选。早期预防再发第六十五页，共六十五页。