学术讨论—第六章-利尿药与脱水药.ppt

第六章 利尿药与脱水(tu shu)药第一页，共三十五页。第一节第一节 利尿药利尿药 利尿药利尿药是作用于肾脏，是作用于肾脏，是直接抑制肾小是直接抑制肾小管对管对水、钠水、钠的重吸收，促进的重吸收，促进电解质和水电解质和水的的排泄，使排泄，使尿量增多尿量增多的药物。的药物。临床主要用于临床主要用于高血压、心衰及各种心、高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿肝、肾性水肿(shuzhng)(shuzhng)等疾病。等疾病。第二页，共三十五页。一、利尿药作用一、利尿药作用(zuyng)(zuyng)的生理基础的生理基础v尿的生成尿的生成 肾小球滤过肾小球滤过 过程包括过程包括(boku)(boku)肾小管、集合管的重吸收肾小管、集合管的重吸收 肾小管、集合管的分泌肾小管、集合管的分泌v利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能利尿药主要是影响肾小管的重吸收功能 达到利尿作用的。达到利尿作用的。第三页，共三十五页。第四页，共三十五页。（一）（一）肾小球滤过肾小球滤过：正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原尿约约180L；而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上;排出排出终终尿尿1-2L;作用于肾小球和肾小球类的利尿作用于肾小球和肾小球类的利尿(l nio)作用作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主要因素为的主要因素为肾小肾小管管的的再吸收再吸收。第五页，共三十五页。（二）（二）肾小管再吸收肾小管再吸收：1.近曲小管近曲小管：(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3；40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸；60%的的H2O 在在近曲小管近曲小管被被重吸收重吸收。(2).NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+-H+交换子触发的交换子触发的;(3).作用作用(zuyng)近曲小管的利尿药只有近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶碳酸酐酶（CA）抑制药）抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；第六页，共三十五页。2.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部：(1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的3035%;(2).对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子共转运子;(3).(3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同转运共同转运系统系统,发挥强大的利尿作用发挥强大的利尿作用 又称为又称为(chn wi)(chn wi)袢袢利尿药。利尿药。（4）Ca2+可通过可通过NaNa+-Ca2+交换子而被交换子而被重吸收重吸收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷)可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收尿尿钙钙血钙血钙第七页，共三十五页。3.远曲小管远曲小管：(1).再吸收再吸收(xshu)滤过钠量的滤过钠量的510%;(2).对对 NaCI的的重吸收重吸收NaNa+-Cl-Cl-共同转运子共同转运子;(3).(3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、远曲粗段、远曲小管小管相对不通透相对不通透H2O，NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀稀释释了小管液；了小管液；(4).(4).噻嗪类噻嗪类中效中效利尿药通过利尿药通过阻断阻断NaNa+-Cl-Cl-共同转运子而共同转运子而产生产生利尿利尿作用作用;第八页，共三十五页。4.集合管集合管:(1).重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI;(2).醛固酮醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录的影响增增加加Na+、K+通道以及通道以及(yj)Na+-K+-ATP酶的活性酶的活性促进促进Na+重吸收、重吸收、K+排泄排泄保保Na+排排K+；(3).保钾保钾利尿药利尿药:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶(低效利尿药低效利尿药)作用于此部位作用于此部位,氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制Na+-H+交换、交换、Na+-K+交换；交换；螺内酯螺内酯为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排Na+保保K+；为为保钾保钾利尿药。利尿药。第九页，共三十五页。利尿药的利尿药的分类分类 按利尿药的按利尿药的效能效能分类分类：1.高效利尿药高效利尿药：肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上以上(yshng)。呋塞米呋塞米(呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、呋喃苯胺酸、速尿速尿速尿速尿）依他尼酸依他尼酸(利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼第十页，共三十五页。2.中效利尿药中效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过最大排钠量为肾小球滤过(l u)(l u)钠量的钠量的5 510%10%。噻嗪类噻嗪类 （氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（氢氯噻嗪)3.3.低效利尿药低效利尿药：最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。螺内酯螺内酯(安体舒通安体舒通)氨苯蝶啶氨苯蝶啶 乙酰唑胺乙酰唑胺第十一页，共三十五页。按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响分类分类(fn li)：利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类；1.1.排钾排钾利尿药利尿药:髓袢髓袢利尿药和作用于利尿药和作用于远曲小管远曲小管近端近端的制的制剂剂;主要药物有主要药物有:噻嗪类噻嗪类、呋塞米呋塞米等。等。2.2.保钾保钾利尿药利尿药:作用于作用于远曲小管远曲小管远端远端和和集合管集合管的制剂的制剂 主要药物有主要药物有:螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 等。等。第十二页，共三十五页。【药理作用药理作用】1 1、利尿利尿(l nio)(l nio)作用作用（1 1）作用）作用(zuyng)(zuyng)部位部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。髓袢升支粗段皮质部和髓质部。（2 2）作用）作用(zuyng)(zuyng)机制机制 抑制抑制NaNa+K K+2Cl2Cl共同转运子共同转运子NaClNaCl重吸收重吸收 肾稀释和浓缩功能肾稀释和浓缩功能排出大量含有排出大量含有NaNa+，ClCl-，K K+，CaCa2+2+，MgMg2+2+的近似于等渗的尿液。的近似于等渗的尿液。（3 3）作用特点：）作用特点：迅速，强大，短暂迅速，强大，短暂（一）强效利尿药（一）强效利尿药呋塞米（速尿）、布美他尼呋塞米（速尿）、布美他尼二、常用利尿药第十三页，共三十五页。2.扩张血管：扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾皮内血流分布。扩张小静脉，皮内血流分布。扩张小静脉，充血性心衰充血性心衰患者，降低左室患者，降低左室充盈压，减轻充盈压，减轻肺水肿。肺水肿。3.电解质的改变电解质的改变 增加增加Na+、Mg2+、Ca2+的排出的排出 低低K+血症血症 利尿利尿尿内尿内Na尿液流经远曲小管尿液流经远曲小管 和集合和集合(jh)管时致管时致NaK交换交换K分泌分泌。利尿时排利尿时排Cl-超出排超出排Na+,故可出现低氯碱血症故可出现低氯碱血症第十四页，共三十五页。【临床应用】【临床应用】1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 肺水肿减轻肺水肿减轻利尿利尿血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用尤其适用(shyng)于于脑水肿合并左心衰脑水肿合并左心衰。2.严重水肿严重水肿 心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严重心、肝、肾性水肿的治疗，其他利尿药治疗无效严重水肿。水肿。第十五页，共三十五页。v3 3、防治急慢性肾功能衰竭、防治急慢性肾功能衰竭v 药物作用药物作用 v v 扩张血管扩张血管 利尿利尿v 肾皮质血流量肾皮质血流量 冲洗肾小管冲洗肾小管v 防止防止(fngzh)(fngzh)肾小管萎缩和坏死肾小管萎缩和坏死v4.高钙血症，高钙血症，抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钙降低血钙v5.加速毒物排泄：加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药主要用于经肾排泄的药物如物如长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救第十六页，共三十五页。1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱 低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低低血容量、低血钠、低氯性碱中毒、低钾血症。也可致低血镁血镁,但一般不引起低钙血症但一般不引起低钙血症.低钾可增加强心苷的心脏毒性低钾可增加强心苷的心脏毒性(d xn)，晚期肝硬化患者，晚期肝硬化患者 易诱发肝昏迷。易诱发肝昏迷。注意注意补钾或合用留钾利尿药补钾或合用留钾利尿药。在低在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁补镁 （Na+K+ATP酶的激活需镁）酶的激活需镁）不良反应不良反应第十七页，共三十五页。2.2.耳毒性耳毒性表现表现:耳鸣、听力下降耳鸣、听力下降(xijing)(xijing)或耳聋或耳聋特点特点:剂量依赖性剂量依赖性;肾衰时易发生肾衰时易发生机制机制:内耳淋巴液内耳淋巴液NaNa+、ClCl浓度过高浓度过高注意注意:避免与有耳毒性的药物联用如避免与有耳毒性的药物联用如与与氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素抗生素合用合用常用药耳毒性比较常用药耳毒性比较 依他尼酸呋噻米布美他尼依他尼酸呋噻米布美他尼第十八页，共三十五页。3.3.高尿酸血症高尿酸血症 诱发痛风诱发痛风 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出(pi ch)减少，导致高尿酸血症而诱发痛风减少，导致高尿酸血症而诱发痛风 细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.其他：其他：胃出血，胃出血，wbc，过敏反应，过敏反应，第十九页，共三十五页。（二）中效利尿药：二）中效利尿药：噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides（氢氯噻嗪氢氯噻嗪)效价从弱到强效价从弱到强依次依次(yc)(yc)(yc)(yc)为：为：氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪 中效利尿药中效利尿药作用温和、持久。作用温和、持久。第二十页，共三十五页。1 1、利尿作用、利尿作用（1 1）作用部位）作用部位 远曲小管近端远曲小管近端 。（2 2）作用方式）作用方式(fngsh)(fngsh)（3 3）作用特点）作用特点 ：较快、温和、持久。：较快、温和、持久。【药理作用【药理作用】抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运共同转运(zhun yn)载体，影响肾载体，影响肾脏的稀释功能。尿量中等程度脏的稀释功能。尿量中等程度，排出的，排出的Na+，Cl-，K+均均，促进远曲小管由，促进远曲小管由PTH调节的调节的Na+-Ca2+交换交换,促进促进Ca+吸收。吸收。第二十一页，共三十五页。2 降压降压 利尿利尿 血容量血容量(rngling)细胞内低钠细胞内低钠 3 抗利尿：减少尿崩症患者的尿量抗利尿：减少尿崩症患者的尿量机制：机制：-排排Na+，血浆渗透压，血浆渗透压，口渴感，口渴感，饮水，饮水，尿量，尿量。第二十三页，共三十五页。4、特发性高尿钙伴有肾结石者特发性高尿钙伴有肾结石者：原因原因(yunyn)：钙的重吸收：钙的重吸收【临床【临床(ln chun)应用应用】1、水肿、水肿 轻、中度轻、中度(zhn d)心源性水肿心源性水肿 轻度肾性水肿轻度肾性水肿 肝硬化腹水肝硬化腹水2、高血压、高血压 基础降压药基础降压药3、尿崩症、尿崩症肾性尿崩症肾性尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症加压素无效的垂体性尿崩症注注意意补补钾钾第二十四页，共三十五页。【不良反应】【不良反应】1、电解质紊乱、电解质紊乱 2、高尿酸症、高尿酸症 3、代谢变化、代谢变化（1）高血糖）高血糖（2）高血脂）高血脂 4、过敏反应、过敏反应磺胺类交叉磺胺类交叉(jioch)反应反应低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、低钠、低镁、低氯性碱中毒、低钾、高高钙钙细胞外液容量减少细胞外液容量减少(jinsho)致使近曲小管对致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。抑制胰岛素的分泌抑制胰岛素的分泌(fnm)减少组织对葡萄糖的利用减少组织对葡萄糖的利用 增加血清胆固醇和增加血清胆固醇和 LDL-cho，并伴，并伴有有HDL的减少。的减少。第二十五页，共三十五页。保钾利尿药保钾利尿药 醛固酮受体拮抗醛固酮受体拮抗(ji kn)(ji kn)药：药：螺内螺内酯酯 非醛固酮受体拮抗药：非醛固酮受体拮抗药：氨苯蝶啶氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制药：碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺乙酰唑胺（三）低效利尿药（三）低效利尿药第二十六页，共三十五页。【药理作用】【药理作用】1、作用部位、作用部位 远曲小管远端及集合管远曲小管远端及集合管2、作用方式、作用方式 与与醛固酮醛固酮竟争醛固酮受体竟争醛固酮受体 干扰醛固酮调节的干扰醛固酮调节的 K+-Na+交换过程，使交换过程，使Na+、Cl-排出增多，排出增多，K+的排的排 出减少留钾利尿药。出减少留钾利尿药。3、作用特点、作用特点 慢、弱、持久慢、弱、持久(chji)仅在体内有仅在体内有醛固酮醛固酮存在时才发挥作用存在时才发挥作用4、电解质改变、电解质改变 高钾高钾 螺内脂螺内脂（安体舒通安体舒通 antisterone）第二十七页，共三十五页。【临床应用】【临床应用】1、顽固性水肿、顽固性水肿 用于伴醛固酮用于伴醛固酮的水肿的水肿 肝硬化和肾病综合症水肿效果好。肝硬化和肾病综合症水肿效果好。2、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 利尿利尿(l nio)血容量血容量减轻心脏的负荷减轻心脏的负荷 防止或减轻心室肥厚防止或减轻心室肥厚 （3）抑制地高辛排除抑制地高辛排除3 3、低血钾的预防、低血钾的预防【不良反应】高血钾；【不良反应】高血钾；第二十八页，共三十五页。v氨苯蝶啶氨苯蝶啶v阿米洛利（氨氯吡咪）阿米洛利（氨氯吡咪）作用与应用作用与应用 在远曲小管和集合管抑制在远曲小管和集合管抑制K+-Na+交换，交换，K+分泌分泌，Na+排出排出。并并非醛固酮的竞争性拮抗药非醛固酮的竞争性拮抗药,对肾上腺切除的动物对肾上腺切除的动物(dngw)也有效。也有效。与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。与高效或中效利尿药合用于顽固性水肿或腹水。长期用可引起高血长期用可引起高血K+。第二十九页，共三十五页。乙酰唑胺乙酰唑胺 特点特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin):1.1.作用部位：近曲小管；作用部位：近曲小管；2.2.作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺(低效利尿药低效利尿药)；3.3.机制机制:抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性H+生成生成减少减少减弱减弱Na+-H+交换交换产生排产生排Na+利尿利尿作用作用.4.应用应用降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治疗主要用于治疗青光眼青光眼;第三十页，共三十五页。口 诀v利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；v 严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；v 中效双克常用到，心性水肿效果(xiogu)好，v 留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；v 强中谨防四一症，弱效注意钾过剩。第三十一页，共三十五页。第二节第二节 脱水脱水(tu shu)药药v脱水药又称脱水药又称渗透性利尿药渗透性利尿药，代表药有，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。萄糖等。该类药应具备如下特点：该类药应具备如下特点：v静脉注射后不易通过毛细血管进入静脉注射后不易通过毛细血管进入(jnr)组织；组织；v易经肾小管滤过；易经肾小管滤过；v不易被肾小管再吸收；不易被肾小管再吸收；v在体内不被代谢。在体内不被代谢。第三十二页，共三十五页。20%甘露醇甘露醇作用与应用作用与应用1.脱水，脱水，颅内压和眼内压颅内压和眼内压。用于脑水肿和青光眼，脑。用于脑水肿和青光眼，脑水肿首选。水肿首选。2.利尿，利尿，水和电解质的排出水和电解质的排出(pi ch)。用于预防急性。用于预防急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。不良反应不良反应头痛，头晕，视力模糊，血容量头痛，头晕，视力模糊，血容量，血，血Na+第三十三页，共三十五页。山梨醇山梨醇v作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被作用相似甘露醇，但较弱。价格便宜故常被选用。选用。葡萄糖葡萄糖 临床常用的是临床常用的是50%高渗溶液，由于易被代谢高渗溶液，由于易被代谢(dixi)，作用弱而不持久。，作用弱而不持久。主要用于脑水肿和主要用于脑水肿和急性肺水肿的抢救急性肺水肿的抢救，一般与甘露醇合用。，一般与甘露醇合用。第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结第六章 利尿药与脱水药。Na+-K+-2Cl-共转运子。(3).呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大(qingd)的利尿作用。（1）作用部位:髓袢升支粗段皮质部和髓质部。2.扩张血管：可降低肾血管阻力，增加肾血流量改变肾皮内血流分布。5.加速毒物排泄：主要用于经肾排泄的药物如长效巴比妥类，水杨酸类中毒抢救。在低K与低镁同存在时，纠正低钾必须补镁。氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪第三十五页，共三十五页。