第十六节-镇痛药.ppt

11.定定义义:是是作作用用于于CNS，通通过过激激动动阿阿片片受受体体(P116)，选选择择性性抑抑制制痛痛觉觉(tngji)，消除或缓解疼痛的药物。，消除或缓解疼痛的药物。第十六章第十六章 镇痛药镇痛药第一页，共三十三页。22.镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用作用特点特点:（1）对痛觉有高度选择性，对痛觉有高度选择性，镇痛时意镇痛时意识清醒，其他感觉识清醒，其他感觉(gnju)(gnju)不受影响。不受影响。（2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家管制药品国家管制药品。第二页，共三十三页。3痛的产生：痛的产生：组织损伤炎组织损伤炎症刺激症刺激致炎致痛致炎致痛物质物质（K K+、H H+、PGPG）释放）释放提高痛觉对致提高痛觉对致炎致痛物质的炎致痛物质的敏感性敏感性刺激感觉刺激感觉神经末梢神经末梢疼痛疼痛(tngt(tngtng)ng)第三页，共三十三页。43、痛和镇痛、痛和镇痛(zhn tn)的意义的意义（1）疼痛）疼痛(tngtng)：疼疼痛痛是是一一种种复复杂杂(f(f z z)的的主主观观感感觉觉，是是机机体体受受到到伤伤害害后后发发出出的的一一种种保保护护反反应应，常常伴伴有有不不愉愉快快的的情绪反应。情绪反应。镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。不明确的病不要滥用镇痛药。（2）镇痛的意义：）镇痛的意义：第四页，共三十三页。54、药物、药物(yow)分类：分类：（1）阿片）阿片(pin)生物碱类镇痛药：如吗啡；生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁）人工合成镇痛药：如度冷丁(哌替啶哌替啶)；（3）其他类镇痛药：如罗通定。）其他类镇痛药：如罗通定。第五页，共三十三页。6阿阿片片(大大烟烟):):是是罂罂粟粟(yn(yn s)s)科科植植物物罂罂粟粟(yn(yn s)s)未未成成熟熟果果浆浆汁汁干干燥燥物物，含含有有2020多多种种生生物物碱碱。如如菲菲类类：吗吗啡啡和和可可待待因因罂罂粟粟(yn(yn s)s)碱碱；异异喹喹啉啉类类：具具有有平平滑滑肌松弛作用。肌松弛作用。第一节第一节阿片阿片(pin)(pin)生物碱生物碱类类阿阿片片在在十十六六世世纪纪已已被被广广泛泛应应用用于于镇镇痛痛、止止泻泻、止咳等。由于疗效显著，有止咳等。由于疗效显著，有“天赐良药天赐良药”的美名。的美名。18031803年首先从阿片中提取年首先从阿片中提取(tq)(tq)得到阿片生得到阿片生物碱吗啡纯品。物碱吗啡纯品。第六页，共三十三页。71.A环环3位位上上的的-OH-OH被被甲甲基基取取代代，则则镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)作用减弱，如可待因。作用减弱，如可待因。2.17位位侧侧链链上上的的甲甲基基被被丙丙烯烯基基取取代代，镇镇痛痛作作用用减减弱弱，并并成成为为吗吗啡啡的的拮抗剂。拮抗剂。【构效关系【构效关系(gun x)】【化学【化学(huxu)(huxu)结构】结构】P165P165由四个双键的氢化菲核与由四个双键的氢化菲核与N-甲甲基哌啶环稠合而成基哌啶环稠合而成;其其A环和环和C C环由氧桥连接。环由氧桥连接。ACBABC甲基甲基1736第七页，共三十三页。8作用部位：1、镇痛、镇痛丘脑、脑室、导水管周围灰质丘脑、脑室、导水管周围灰质 及脊髓胶质区。及脊髓胶质区。2 2、缩缩瞳瞳中中脑脑盖前核盖前核3 3、镇、镇咳、呼吸咳、呼吸(hx)(hx)抑制抑制延延脑脑的的孤束核孤束核4 4、镇静、镇静边缘边缘系系统统5 5、欣快感、欣快感蓝蓝斑核斑核作用(zuyng)部位与受受体体第八页，共三十三页。9 阿阿片片受受体体的的发发现现，提提示示脑脑内内可可能能存存在在相相应应(xingyng)(xingyng)的的内源性阿片样物质。内源性阿片样物质。从从脑脑内内分分离离出出脑脑啡啡肽肽（甲甲硫硫氨氨酸酸和和亮亮氨氨酸酸脑脑啡啡肽肽），可能存在内源性吗啡，具抗痛系统作用。可能存在内源性吗啡，具抗痛系统作用。19731973年年国国外外学学者者(xuzh)(xuzh)用用放放射射性性标标记记的的方方法法证证实实大大鼠鼠脑脑内内阿阿片片受受体体的的存存在在。分分布布广广泛泛而而不不均均匀匀。阿阿片片受受体体可可分为：分为：、三种亚型三种亚型。激动后可产生不同的效应。激动后可产生不同的效应 1993 1993年阿片受体分子克隆成功。年阿片受体分子克隆成功。第九页，共三十三页。10【体内【体内(t ni)过过程】程】1.口口服服有有明明显显首首过过效效应应，生生物物利利用用度度低低，常注射给药；常注射给药；2.仅仅有有少少量量透透过过血血脑脑屏屏障障进进入入中中枢枢发发挥挥作作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；用，并可通过胎盘进入胎儿体内；3.主主要要在在肝肝内内与与葡葡萄萄糖糖醛醛酸酸结结合合失失效效(sh xio)；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)（Morphine）第十页，共三十三页。11【药理作用药理作用】1中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统(1)镇痛、镇静镇痛、镇静 特点：特点：皮皮下下注注射射5-10mg，即即可可明明显显减减轻轻或或消消除疼痛除疼痛(tngtng)，持续，持续4-5h；有明显的镇静作用有明显的镇静作用;多次用药产生多次用药产生欣快感欣快感。第十一页，共三十三页。12机理机理(j l)：吗吗 啡啡 与与 阿阿片片受受体体结结合合，兴兴奋奋阿阿片片受受体体，抑抑制制感感觉觉神神经经末末梢梢释释放放P P物物质质，阻阻断断痛痛觉觉冲冲动动传传导导，产产生生中中枢枢性性镇镇痛痛作用。作用。含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而(cng r)阻止痛觉冲动传入脑内。P164下下第十二页，共三十三页。13(2)(2)抑制呼吸抑制呼吸 机理机理:直接抑制呼吸中枢直接抑制呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)；降低降低呼吸中枢对呼吸中枢对COCO2 2的敏感性。的敏感性。(3)(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射使咳嗽反射(fnsh)(fnsh)消失。消失。(4)(4)其他其他 缩瞳：缩瞳：针尖样瞳孔针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。为吗啡中毒特征。催吐。催吐。以上均以上均可用吗啡可用吗啡(ma fi)(ma fi)拮抗剂拮抗剂纳洛酮纳洛酮对抗。对抗。第十三页，共三十三页。14 1）消化系统：）消化系统：止泻及致便秘的作用止泻及致便秘的作用(zuyng)。原因：原因：(1)兴奋胃肠平滑肌，提高其张力兴奋胃肠平滑肌，提高其张力(只是收缩只是收缩);(2)(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延缓抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;(3)抑制抑制CNS，使排便反射减少。，使排便反射减少。2外周作用外周作用(zuyng)第十四页，共三十三页。15 2 2）收收缩缩胆胆道道平平滑滑肌肌：胆胆道道平平滑滑肌肌和和括括约约肌肌收收缩缩，胆胆道道排排空空(pi kn)受受阻阻，胆胆囊囊内内压压力力增增加加，诱诱发发胆胆绞绞痛痛。阿托品可缓解。阿托品可缓解。4 4）其他）其他：收缩(shu su)平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留。3）心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)(1)降压作用：降压作用：扩张容量血管及阻力血管；扩张容量血管及阻力血管；抑制血管运动中枢；抑制血管运动中枢；释放组胺。释放组胺。(2)(2)升高颅内压：升高颅内压：因抑制呼吸，引起因抑制呼吸，引起COCO2 2蓄积而蓄积而致脑血管扩张。致脑血管扩张。第十五页，共三十三页。16【临床临床(ln chun)应应用用】l.l.各各种种急急性性剧剧痛痛：如如严严重重创创伤伤、癌癌症症(i(i zhn)zhn)晚晚期期、术术后后及及烧烧伤伤；胆胆绞绞痛痛、肾肾绞绞痛痛宜宜合用阿托品。合用阿托品。第十六页，共三十三页。17 机制机制 (1)(1)降降低低呼呼吸吸(hx)(hx)中中枢枢对对COCO2 2的的敏敏感感性性，使使呼呼吸频率减慢；吸频率减慢；(2)(2)扩扩张张外外周周血血管管，减减少少回回心心血血量量，减减轻轻心心脏前后负荷；脏前后负荷；(3)(3)镇镇静静作作用用有有利利于于消消除除心心脏脏病病人人烦烦躁躁、焦焦虑情绪。虑情绪。2.2.心心源源性性哮哮喘喘（左左心心衰衰竭竭突突发发性性的的急急性性肺肺水肿而致的呼吸困难水肿而致的呼吸困难(h x kn nn)(h x kn nn)）：）：iv iv 吗啡。吗啡。第十七页，共三十三页。183.3.用于消耗性腹泻，选用用于消耗性腹泻，选用(xunyng)(xunyng)阿片阿片酊或复方樟脑酊。酊或复方樟脑酊。【不良反应不良反应】1.1.常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难尿困难(kn nn)(kn nn)、嗜睡、体位性低血压；、嗜睡、体位性低血压；第十八页，共三十三页。19成瘾的治疗：常用(chn yn)“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物交替使用。2.2.耐耐受受性性及及成成瘾瘾性性：连连续续多多次次用用药药易易产产生生，一一旦旦停停药药即即出出现现(chxin)(chxin)戒戒断断症症状状。应应连连续续用用药药不超过一周。不超过一周。第十九页，共三十三页。203.3.急急性性中中毒毒(zhng(zhng d)d)：大大剂剂量量时时可可出出现现血血压压下下降降、紫紫绀绀、昏昏迷迷、呼呼吸吸深深度度抑抑制制、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、休休克克。呼呼吸吸麻麻痹痹是是中中毒毒致致死死的的主主要原因。要原因。措措施施：可可注注射射吗吗啡啡拮拮抗抗药药纳纳洛洛酮酮。人人工呼吸、工呼吸、给给氧氧抢抢救。救。第二十页，共三十三页。21【禁忌症禁忌症】分娩止痛及哺乳分娩止痛及哺乳(b r)妇女、支气管妇女、支气管哮喘及肺心病患者哮喘及肺心病患者（因（因收缩支气管及抑制呼吸收缩支气管及抑制呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。严重减退患者。第二十一页，共三十三页。22可待因（可待因（可待因（可待因（CodeineCodeine）【特点】【特点】1.1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.2.镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/101/10；3.3.镇咳作用是吗啡的镇咳作用是吗啡的1/41/4；4.4.镇静、抑制镇静、抑制(yzh)(yzh)呼吸作用比吗啡弱；呼吸作用比吗啡弱；5.5.成瘾性比吗啡小。成瘾性比吗啡小。6.6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。用于中等疼痛和中枢性镇咳。第二十二页，共三十三页。23第二节人工合成(rn n h chn)的阿片类镇痛药 哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng)(lngdng)，Dolantin）【特点】【特点】1.镇痛、镇静作用时间镇痛、镇静作用时间(shjin)比吗啡短，镇痛作比吗啡短，镇痛作用为吗啡的用为吗啡的1/10；2.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；3.无镇咳、缩瞳作用；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程（妇科）。不延缓产程（妇科）。第二十三页，共三十三页。24【用途】【用途】1.1.剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；剧痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.2.代替吗啡代替吗啡(ma fi)(ma fi)用于心源性哮喘用于心源性哮喘3.3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张麻醉前给药：可消除患者手术前紧张(jnzhng)(jnzhng)、恐惧情绪，减少麻醉药用量。恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.4.人工冬眠：人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工合用于人工冬眠疗法。冬眠疗法。第二十四页，共三十三页。25镇痛药镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸(hx)。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。第二十五页，共三十三页。26美沙酮美沙酮 1.p.o与注射均有效与注射均有效 2.镇痛镇痛(zhn tn)：强度与持续时间与吗啡相当；耐受：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。3.多次用药有明显镇静作用。多次用药有明显镇静作用。4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症所致适用于创伤、手术及晚期癌症所致(su zh)剧痛，剧痛，也用于戒毒。也用于戒毒。t1/2 35 h。第二十六页，共三十三页。27芬太尼芬太尼 镇痛比吗啡强镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。倍，可用于各种剧痛。也可产生也可产生欣快感欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。生肌肉僵直。与全麻与全麻(qun m)或局麻药合用，可减少麻醉药用或局麻药合用，可减少麻醉药用量。量。不良反应可用不良反应可用纳洛酮纳洛酮对抗。对抗。禁忌禁忌 支气管哮喘支气管哮喘(xiochun)、脑肿瘤、颅脑外、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。伤引起的昏迷患者。第二十七页，共三十三页。28第三节第三节其他其他(qt)(qt)镇痛镇痛药药 罗通定（罗通定（rotundinerotundine，左旋，左旋(zu xun)(zu xun)延胡索乙素）延胡索乙素）罗罗通通定定为为植植物物玄玄胡胡（元元胡胡）的的有有效效成成分分，有有活活血血散散瘀瘀、行行气气(xn(xn q)q)止止痛痛之之功功。是是消消旋旋四四氢氢帕帕马马丁丁的左旋体。的左旋体。【机制机制】通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。受体无关。第二十八页，共三十三页。293.3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。胎儿均无影响。4.4.镇静和安定作用镇静和安定作用(zuyng)(zuyng)，用于疼痛性失，用于疼痛性失眠；眠；5.5.不良反应小，无成瘾性。不良反应小，无成瘾性。【特点】【特点】1.1.口服口服(kuf)(kuf)吸收好；吸收好；2.2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。性钝痛效果好，对锐痛疗效差。第二十九页，共三十三页。30【药理作用药理作用】纳纳洛洛酮酮（naloxonenaloxone）的的化化构构与与吗吗啡啡相相似似，对对阿阿片片受受体体有有竞竞争争性性拮拮抗抗作作用用，能能快快速速对对抗抗阿阿片片类类药药物物过过量量中毒。中毒。【临床应用临床应用】主主要要用用于于吗吗啡啡类类及及酒酒精精类类急急性性中中毒毒，解解除除(jich)呼呼吸吸抑抑制制及及中中枢枢抑抑制制症症状状，也也用用于于吸吸毒毒成成瘾瘾患患者者的的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。诊断。纳洛酮也是重要的工具药。第四节第四节阿片阿片(pin)(pin)受体拮抗药受体拮抗药 第三十页，共三十三页。31练习题练习题1、判断与改错：（1）吗啡急性(jxng)中毒致死的主要原因是呼吸麻痹。（）（2）吗啡中毒最主要的特征之一是针尖样瞳孔。（）VV2、阿片类镇痛药的特点是：（）A、有镇痛、解热作用；B、有镇痛、解热、抗炎作用；C、有强大的镇痛作用，无成瘾性；D、有强大的镇痛作用，反复应用(yngyng)容易成瘾。D第三十一页，共三十三页。323、吗啡无下列哪种不良反应：（）A、引起腹泻(fxi)；B、引起便秘；C、抑制呼吸中枢；D、抑制咳嗽中枢；E、引起体位性低血压。A4、吗啡(ma fi)在临床上可用于_、_、_。镇痛(zhn tn)心源性哮喘止泻5、论述吗啡的药理作用(作业)。第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结1.定义:是作用于CNS，通过激动阿片受体(P116)，选择性抑制痛觉，消除(xioch)或缓解疼痛的药物。致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。1973年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。(1)降压作用：扩张容量血管及阻力血管。l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤。胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品第三十三页，共三十三页。