中国医科院、阜外医院：急性冠脉综合症.ppt

急性冠脉综合症的正确诊断急性冠脉综合症的正确诊断(zhndun)(zhndun)和治疗和治疗中国医学科学院 阜外心血管病医院(yyun)杨跃进第一页，共九十五页。临床医学临床医学实践科学；实践科学；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；诊断、治疗患者的疾病，给予二级预防；为患者解除为患者解除(jich)病痛服务；病痛服务；需要：理论指导、临床实践；需要：理论指导、临床实践；特别是理论与实践紧密结合特别是理论与实践紧密结合第二页，共九十五页。心内科医师（主任）的任务心内科医师（主任）的任务解决解决(jiju)心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题做到：做到：及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或及时、准确地对患者疾病作出诊断（有病或 无病）。无病）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。采取及时、准确地急救措施（危重、急症）。选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行选择最佳治疗方案（非危重、急症），进行 治疗。治疗。牢记：循证医学原则牢记：循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提。正确诊断是有效治疗的前提。诊断过程：是诊断过程：是“透过现象看本质透过现象看本质”的过程，可的过程，可 凭临床经验，但必须有证据支持。凭临床经验，但必须有证据支持。治疗要有依据（指南、理论、实践验证）治疗要有依据（指南、理论、实践验证）第三页，共九十五页。冠心病诊断冠心病诊断（分以下五类）（分以下五类）原发心源性猝死原发心源性猝死(c s)心绞痛（劳力、自发、混合、变异、心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）卧位、微血管性）心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬，非段上抬，非 ST段上抬型；段上抬型；透壁、非透壁；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）心力衰竭心力衰竭 心律失常心律失常第四页，共九十五页。心绞痛（心绞痛（anginia）分型）分型 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内）劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定型（本质：冠脉病变(bngbin)稳定）稳定）恶化恶化 自发型自发型 不稳定型（本质：不稳定型（本质：病变不稳定）病变不稳定）混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）第五页，共九十五页。不稳定性心绞痛（不稳定性心绞痛（unstable angina）(Braunwald 分类分类)临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance）A(A(继发型继发型)B()B(原发性原发性)C(MI)C(MI后后22周周)型：型：新新(初初)发发(2(2月月)UA )UA A B CA B C 无自发无自发(zf)(zf)严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月)自发型自发型 A A B C B C (severity)(severity)UAUA,4848小时内无发作小时内无发作 型：型：急性急性(48(30，否则，否则AMI或非心绞痛；或非心绞痛；临床特点是临床特点是临床特点是临床特点是“心绞痛症状心绞痛症状”呈一过性呈一过性；是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（70%70%）所致；）所致；）所致；）所致；发作时可有发作时可有ECG ST段段，缓解后，缓解后ST段迅速恢复等段迅速恢复等电位电位(din wi)(din wi)线，这有确诊价值；线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力性心多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。绞痛的诊断。绞痛的诊断。绞痛的诊断。心肌酶（心肌酶（心肌酶（心肌酶（-），），），），TnTTnT（-）；）；）；）；运动运动ECG和和/或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。第十九页，共九十五页。加拿大心血管学会（加拿大心血管学会（CCS）对劳力对劳力(lol)型心绞型心绞痛的分级痛的分级分分 级级 标标 准准I 一般日常一般日常(rchng)活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、活动不引起心绞痛，只有走路快、费力、骑车方诱发；骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动 时受限更明显；时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行日常体力活动明显受限，一般速度步行1里路或里路或 上一层楼即可引起发作；上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时轻微活动即可引起心绞痛，甚至休息时 亦有。亦有。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的 严重和弥漫程度严重和弥漫程度 第二十页，共九十五页。自发自发(zf)型心绞痛型心绞痛心绞痛发作与心绞痛发作与劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒；症状同劳力型心绞痛，症状重些；症状同劳力型心绞痛，症状重些；需含需含NTG方可缓解，也可自行方可缓解，也可自行(zxng)缓解；缓解；可出汗、面色苍白；可出汗、面色苍白；持续时间长短不等（持续时间长短不等（5-15分钟），不分钟），不30分钟，分钟，呈一过性呈一过性；心绞痛发作时，心绞痛发作时，ECG有有ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留线，少数可遗留ST-T改变；改变；第二十一页，共九十五页。无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常，也可有多正常，也可有ST-TST-T改变；改变；心肌酶学一般不高，但心肌酶学一般不高，但TnTTnT可（）。可（）。由于冠脉固定狭窄由于冠脉固定狭窄(xizhi)(xizhi)不重（不重（5030，也呈也呈“一过性一过性”否则否则AMI；发作时伴发作时伴ECG相应导联一过性相应导联一过性ST段上抬，胸痛段上抬，胸痛(xin tn)缓解缓解后后ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；段迅速回至等电位线，即有确诊价值；第二十三页，共九十五页。部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（VT甚至甚至Vf）产生）产生晕厥；晕厥；ECG监测或监测或Holter若发现若发现一过性一过性ST段上抬段上抬，方能诊断为变异型心，方能诊断为变异型心绞痛；绞痛；由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了冠脉痉挛性闭冠脉痉挛性闭塞塞所致；所致；若以后若以后(yhu)发生发生AMI，则部位与以往，则部位与以往ST段上抬的部位一致；段上抬的部位一致；心肌酶一般不高，严重时可升高，心肌酶一般不高，严重时可升高，TnT可以（）；可以（）；ECG、同位素运动试验一般均为（、同位素运动试验一般均为（-），可有少数为（）。），可有少数为（）。第二十四页，共九十五页。微血管型心绞痛（微血管型心绞痛（x综合征）综合征）典型的劳力典型的劳力典型的劳力典型的劳力(lol)(lol)型心绞痛发作特点伴型心绞痛发作特点伴型心绞痛发作特点伴型心绞痛发作特点伴ECG ST ECG ST 段一段一段一段一过性下移；过性下移；过性下移；过性下移；运动运动ECG（）（）；冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（-）（除外冠）（除外冠）（除外冠）（除外冠脉痉挛）；脉痉挛）；脉痉挛）；脉痉挛）；同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（-），也可（），也可（），也可（），也可（），前者居多；，前者居多；，前者居多；，前者居多；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致；临床预后好。临床预后好。第二十五页，共九十五页。混合型心绞痛（劳力混合型心绞痛（劳力(lol)(lol)自发型心绞痛）自发型心绞痛）在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点；由于冠脉固定狭窄病变由于冠脉固定狭窄病变由于冠脉固定狭窄病变由于冠脉固定狭窄病变(bngbin)(bngbin)的基础上斑块破裂，血小板聚集、的基础上斑块破裂，血小板聚集、的基础上斑块破裂，血小板聚集、的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，所致；或固定狭窄严重，张力稍增张力稍增张力稍增张力稍增加即濒临闭塞加即濒临闭塞加即濒临闭塞加即濒临闭塞而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；而引起心绞痛发作；也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，血小板聚集、血栓形成和痉挛，致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄致急性狭窄所致；所致；所致；所致；属于不稳定性心绞痛。属于不稳定性心绞痛。第二十六页，共九十五页。稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛 稳定稳定稳定稳定：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈 运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作；劳力型劳力型劳力型劳力型：典型典型(dinxng)(dinxng)劳力型心绞痛发作特点；劳力型心绞痛发作特点；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为AMIAMI少；少；少；少；稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的稳定是相对的。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生绞痛，产生绞痛，产生绞痛，产生AMIAMI。第二十七页，共九十五页。初发劳力初发劳力(lol)型心绞痛型心绞痛病史在病史在一月内一月内（多在多在2周内周内）；）；典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点；多由冠脉斑块破裂多由冠脉斑块破裂(pli)所致；所致；属不稳定性心绞痛；属不稳定性心绞痛；极易发生极易发生AMI。第二十八页，共九十五页。恶化恶化(hu)劳力型心绞痛劳力型心绞痛原有劳力型心绞痛的基础；原有劳力型心绞痛的基础；近期近期(jn q)恶化、即发作频繁、程度重、持续时间恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长；长；由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致狭窄突然狭窄突然加重加重；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致；脉斑块破裂所致；属属不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛。第二十九页，共九十五页。卧位型心绞痛卧位型心绞痛平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解；过去有多年劳力性心绞痛病史（过去有多年劳力性心绞痛病史（10年），并有冠状动脉储备受损年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重加重的过程，最终发展到严重(ynzhng)受损，受损，冠脉病变多为冠脉病变多为多支和严重狭窄病变多支和严重狭窄病变；机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。心绞痛；也与舒张功能异常有关。这是劳力型心绞痛中的这是劳力型心绞痛中的“极型极型”即极度劳力型心绞痛。即极度劳力型心绞痛。第三十页，共九十五页。心绞痛的治疗心绞痛的治疗(zhlio)(zhlio)急救治疗急救治疗 控制发作控制发作常规治疗常规治疗 预防预防(yfng)复发复发冠脉再通治疗彻底根治冠脉再通治疗彻底根治第三十一页，共九十五页。心绞痛的急救心绞痛的急救(jji)处理处理临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救痛的急救(jji)措施则相似。程序如下：措施则相似。程序如下：心绞痛发作心绞痛发作 除去诱因除去诱因 立即含服立即含服NTG、硝苯地平硝苯地平 NTG IV 监护监护 吗啡吗啡 IV 吸氧吸氧 不缓解（不缓解（30）考虑考虑AMI第三十二页，共九十五页。去除诱因去除诱因若心绞痛由于若心绞痛由于(yuy)劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，劳力（剧烈活动、运动、用力）因素诱发，则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。则去除劳力诱因后，心绞痛能随之迅速缓解。口含口含NTG：NTG 0.6-1.2mg(1-2#）S.LISDN 5mg S.LISND 口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷口腔喷雾剂（如易顺脉等），口喷2-4次次5分钟后可重复使用分钟后可重复使用绝大多数心绞痛均能在绝大多数心绞痛均能在3-5 左右缓解左右缓解第三十三页，共九十五页。NTG缓解心绞痛的作用机制：缓解心绞痛的作用机制：扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)V 左心前负荷左心前负荷 室壁张力室壁张力 心肌耗氧量心肌耗氧量 （心内膜下供血（心内膜下供血）扩张扩张A 左室后负荷左室后负荷 扩张冠状动脉和侧枝循环扩张冠状动脉和侧枝循环 心肌供血心肌供血 第三十四页，共九十五页。口含钙拮抗剂口含钙拮抗剂硝苯地平硝苯地平 5mg S.L 可重复可重复2-3次；次；对对NTG SL 反应欠佳、或伴反应欠佳、或伴BP、或或冠脉痉挛为主的心绞痛一般冠脉痉挛为主的心绞痛一般(ybn)都能凑都能凑效；效；机制：扩冠机制：扩冠增加冠脉供血；增加冠脉供血；降血压降血压使左室后负荷使左室后负荷 心肌心肌耗氧耗氧 量量 。第三十五页，共九十五页。吗啡：吗啡：对上述处理仍未缓解的心绞痛对上述处理仍未缓解的心绞痛提示心肌缺血严重而广泛（提示心肌缺血严重而广泛（CAD病史长，冠脉病变严重，病史长，冠脉病变严重，ST段段0.2mv）；）；若长时间缺血（若长时间缺血（30）多会产生严重的结果（）多会产生严重的结果（AMI、低血、低血压或心源性休克，甚至死亡）；压或心源性休克，甚至死亡）；应建立应建立V通道，给予通道，给予NTG IV10-20 g/min可渐加量（每可渐加量（每3-5 递增递增5 g/min），至），至SBP降低降低10-20mmHg；立即给予吗啡立即给予吗啡3-5mgIV,3-5 可重复，总量可重复，总量 10mg;多数患者多数患者(hunzh)在在3-5 后会明显减轻，后会明显减轻，10-15 左右会完全左右会完全缓解伴缓解伴ECG缺血减轻或渐消失的证据（缺血减轻或渐消失的证据（ST段渐回到基础状段渐回到基础状态）态）第三十六页，共九十五页。吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、吗啡是目前缓解心绞痛和心肌缺血的最有效、作用最强的药物作用最强的药物；机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，机制不清楚，可能与中枢性交感神经传出抑制，扩张了外周小扩张了外周小A、小小V，降低，降低(jingd)(jingd)心肌耗氧量，心肌耗氧量，以及镇痛、镇静等综合作用；以及镇痛、镇静等综合作用；同时应给予吸氧，持续心电监测。同时应给予吸氧，持续心电监测。密切观察病情变化（胸痛、密切观察病情变化（胸痛、HR、BP、ECG ST 段）。段）。第三十七页，共九十五页。心绞痛发作一旦控制心绞痛发作一旦控制(kngzh)，应，应 预防复发预防复发-见常规治疗；见常规治疗；心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已心绞痛发作经上述处理仍不能缓解，特别已30 时，应考时，应考虑有虑有AMI的可能；的可能；治疗应按治疗应按AMI处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，处理，并检查心肌酶以确诊，或应注意其鉴别诊断，除外心绞痛的诊断。除外心绞痛的诊断。有条件应行有条件应行急诊冠脉造影，急诊冠脉造影，PCI或或CABG。第三十八页，共九十五页。心绞痛的常规治疗预防心绞痛的常规治疗预防(yfng)(yfng)复发复发 原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血原则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血+稳定斑块稳定斑块 心肌耗氧量的决定因素：心肌耗氧量的决定因素：HR SBp 心肌收缩心肌收缩(shu su)力力 室壁张力室壁张力第三十九页，共九十五页。劳力型心绞痛劳力型心绞痛重要是：重要是：使心肌耗氧量使心肌耗氧量 ，使使HR、SBP和心肌收缩力、室壁张力和心肌收缩力、室壁张力 用药：用药：硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 目标：目标：HR控制在控制在60次次/min左右左右(zuyu)，血压控制在血压控制在110/70mmHg左右。左右。第四十页，共九十五页。自发型心绞痛自发型心绞痛主要是稳定斑块增加冠脉供血主要是稳定斑块增加冠脉供血抗血小板：抗血小板：ASA、抵克力得，或氯吡格雷抵克力得，或氯吡格雷抗凝：肝素抗凝：肝素(n s)、低分子肝素、低分子肝素(n s)抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂抗痉挛（增加冠脉供血）：硝酸酯钙拮抗剂他丁类他丁类混合型心绞痛混合型心绞痛治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血治则降低心肌耗氧量稳定斑块增加冠脉供血措施：抗血小板、抗凝加上措施：抗血小板、抗凝加上硝酸酯硝酸酯-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂钙拮抗剂+他丁类他丁类第四十一页，共九十五页。变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛 治则：治则：治则：治则：抗痉挛抗痉挛抗痉挛抗痉挛(jn lun)(jn lun)稳定斑块稳定斑块稳定斑块稳定斑块 用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂用药：硝酸酯钙拮抗剂+他丁类他丁类他丁类他丁类卧位型心绞痛卧位型心绞痛 治则：治则：治则：治则：降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血降低心肌耗氧量增加冠脉供血 用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用用药：联合应用硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂受体阻滞剂钙拮抗剂微血管型心绞痛微血管型心绞痛 按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理按劳力型心绞痛处理初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛初发劳力、恶化劳力型心绞痛 降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。降低心肌耗氧量稳定斑块。抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，抗血小板、抗凝，硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂+他丁类他丁类他丁类他丁类第四十二页，共九十五页。冠脉再通治疗冠脉再通治疗(zhlio)根治治疗根治治疗(zhlio)PTCA支架植入术支架植入术 根据病变情况选择根据病变情况选择 （至少（至少(zhsho)要有一支要有一支 70 狭窄病变）狭窄病变）CABG术术第四十三页，共九十五页。ACS的治疗措施选择的治疗措施选择 药物、药物、PCI、CABG STACS：PCI/溶栓溶栓 首选首选 药物药物 基本治疗基本治疗 CABG 适合不能行适合不能行PCI者者 非非STACS：药物：药物 基础基础(jch)治疗治疗 PCI 药物不能控制，药物不能控制，可选可选 CABG 适合药物不能控制，适合药物不能控制，又不能行又不能行PCI者者第四十四页，共九十五页。4.4.降降降降胆固醇胆固醇、稳定、稳定、稳定、稳定(wndng)(wndng)斑块斑块斑块斑块:抗炎症抗炎症抗炎症抗炎症(hs-CRP)(hs-CRP)、感染、感染、感染、感染 (他汀类他汀类他汀类他汀类)1.1.抗血小板粘附抗血小板粘附(zhn f)/激活作激活作用用/聚集反应聚集反应:(ASA,(ASA,抵克力得，氯吡格雷，抵克力得，氯吡格雷，抵克力得，氯吡格雷，抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa IIb/IIIa 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂)2.2.抗抗抗抗凝血酶凝血酶:(肝素肝素肝素肝素(n s)(n s)/低份子肝素低份子肝素低份子肝素低份子肝素(n s)(n s)3.3.抗抗抗抗心肌缺血心肌缺血、减少、减少、减少、减少坏死面积坏死面积:受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸盐类等硝酸盐类等血小板血小板IIb/IIIa受体受体 人纤维蛋白原人纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白凝块凝块ACS的药物治疗及其 药理作用机制第四十五页，共九十五页。PCI-CURE:长期治疗长期治疗(zhlio)RR降低降低31%0.000.050.100.150100200300400随访随访(su fn)天数天数累积累积(lij)风险率风险率安慰剂+ASAClopidogrel+ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%31%RRR(P 0.002)Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.A.到PCI的中位时间B.PCI 后30天BA第四十六页，共九十五页。CREDO：波立维治疗：波立维治疗(zhlio)1年的益处年的益处27%RRR27%RRRp=0.02Clopidogrel*安慰剂*#心梗，中风(zhng fng)或死亡(%)随机化后的月数0369128.5%11.5%0510 见效(jinxio)早 受益随着时间增加良好治疗的病人 Steinhubl SR et al.JAMA,2002;288(19):2411 2420.15*On top of standard therapy including ASA#All patients received clopidogrel post PCI up to day 28第四十七页，共九十五页。CREDO：波立维预先：波立维预先(yxin)治疗的早期疗效治疗的早期疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数(tinsh)10987654321007142128PT-波立维 30,伴出汗、恶心、呕吐、面色伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白苍白，含含NTG 1-2不缓解不缓解，ECG前壁（前壁（V1-6）、下）、下壁（壁（II、III、AVF、V7-9）导联）导联ST 或或CLBBB即可确即可确诊。诊。不必等待酶学结果。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。依赖酶学的支持来确诊。第五十页，共九十五页。AMI的特殊的特殊(tsh)表现表现以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（急性肺水肿（大缺血，小梗死）大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVB伴伴BP 、HR 以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐(u t)、大汗淋漓、大汗淋漓第五十一页，共九十五页。AMI的鉴别的鉴别(jinbi)诊断诊断主动脉夹层主动脉夹层(jicng)动脉动脉瘤胸痛剧烈，无瘤胸痛剧烈，无ECG变化变化心绞痛胸痛心绞痛胸痛30,含含NTG未恢复者；未恢复者；年龄年龄70岁；岁；发病发病12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即应溶栓，即应溶栓，因发病时间不一定因发病时间不一定(ydng)是完全闭塞的时间；是完全闭塞的时间；同部位再梗塞同部位再梗塞：只要胸痛：只要胸痛ST ，也要溶栓，因，也要溶栓，因有大量存活心肌有大量存活心肌老年人溶栓（老年人溶栓（70岁）岁）：对高危患者（如广泛前壁、：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有1-2颅内出血的并发症，应让家属了解并签字颅内出血的并发症，应让家属了解并签字溶栓剂的选择溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPA第六十五页，共九十五页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)(zhlio)的存在问题的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右(zuyu)出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血0.5-1%第六十六页，共九十五页。新型新型(xnxng)溶栓剂溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失的缺失(qu sh)、变异体、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase)n-PA(Lanoteplase)葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：）或称：重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单连尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)第六十七页，共九十五页。t-PA及其缺失变异体的结构及其缺失变异体的结构(jigu)特点特点第六十八页，共九十五页。小剂量溶栓小剂量溶栓PTCA联合联合(linh)疗法疗法结合溶栓和结合溶栓和PTCA的优点，使再通率的优点，使再通率90%,TIMI III级血级血流率流率80PACT研究研究 tPA50mg 开通率开通率 60 Placebo (造影）造影）34 挽救挽救(wnji)性性PTCA TIMI III级级 77 直接直接PTCA 血流率血流率 79Speed研究：研究：62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者行介入治疗，成功率88%第六十九页，共九十五页。急诊急诊(jzhn)PTCA支架支架优点优点：冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。缺点缺点：需要一定条件需要一定条件(tiojin)设备和一组专业人员；设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。难以普及到基层医院。第七十页，共九十五页。药物治疗药物治疗 硝酸硝酸(xio sun)酯酯 -受体阻滞剂受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用可用可不用，最好不用 降脂药降脂药第七十一页，共九十五页。低血压低血压多见于多见于AMI早期，下壁早期，下壁MI多见；多见；原因原因：迷走神经过度反射（：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射）反射）低血容量、药物低血容量、药物(yow)过量、过量、RV MI、心源性休克、心源性休克、气胸、肺栓塞等；气胸、肺栓塞等；急救急救：啊托品：啊托品：0.5-1mg IV，5-10 可重复一次；可重复一次；多巴胺：多巴胺：3-5 g/kg/min ivgtt升压升压；血压很低者血压很低者(2.2L/min/m2,PCWP18mmHg）；）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；音；床旁床旁X线片：肺水肿征象；线片：肺水肿征象；治疗原则治疗原则 PCWP，SV和和CO；用药：利尿、扩血管、强心剂。用药：利尿、扩血管、强心剂。第七十三页，共九十五页。心衰的治疗措施心衰的治疗措施取坐位，减少回心血量取坐位，减少回心血量吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症吗啡：为首选，吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 可重复，总量可重复，总量15mg，减轻肺水肿有特效减轻肺水肿有特效(txio)机制：控张机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静镇静利尿剂：首选速尿利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺或丁尿胺1-2mgIV；有排；有排 尿即能降低尿即能降低PCWP和肺水肿和肺水肿第七十四页，共九十五页。血管扩张剂：扩血管扩张剂：扩V降低降低PCWP 减轻肺水肿；减轻肺水肿；扩扩A 降低外周阻力降低外周阻力SV、CO+PCWP 硝普钠：硝普钠：10-20 g/min ivgtt，根据血压渐加量，根据血压渐加量，使血压维持在使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。上、下为宜。NTG：10-50 g/min ivgtt。-受体阻滞剂。受体阻滞剂。强心：用于上述仍不能控制强心：用于上述仍不能控制(kngzh)的心衰，的心衰，-受体激动剂受体激动剂 多巴胺多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黄：西地兰洋地黄：西地兰0.4-0.8mgIV（分（分3-4次），作用弱些。次），作用弱些。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农可试用。第七十五页，共九十五页。其它：严格控制入量（其它：严格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸纯氧都不能纠正或吸纯氧都不能纠正(jizhng)的低氧血症，提示肺水肿的低氧血症，提示肺水肿极重或极重或ARDS，胸片可显示一侧或双侧，胸片可显示一侧或双侧“大白肺大白肺”，应，应给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。给予气管插管和呼吸机辅助呼吸。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。血液超滤：对肾衰无尿者可使用。第七十六页，共九十五页。心源性休克心源性休克多见于不同部位的第二次大面积多见于不同部位的第二次大面积AMI早期，或见于首次大面积早期，或见于首次大面积MI发发生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；生心衰后发展而来，以及大面积缺血反复发作的结果；死亡率高达死亡率高达90；原因原因(yunyn)是大面积心肌缺血或坏死，是大面积心肌缺血或坏死，SV、CO ；血液动力学属血液动力学属Forrest IIII型，即型，即CI18mmHg；治则是升压、治则是升压、CO和组织灌注和降低和组织灌注和降低PCWP。第七十七页，共九十五页。用药用药升压药：多巴胺升压药：多巴胺5-10 g/kg/min维持血压，是维持生命的前提维持血压，是维持生命的前提(qint)，必要时可静推，必要时可静推5-10mg，可重复，偶而需要使用超大剂量如，可重复，偶而需要使用超大剂量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能维持血压；），方能维持血压；扩血管：首选硝普钠，也可用扩血管：首选硝普钠，也可用NTG，应从小剂量开始，应从小剂量开始，10-40 g/min，可，可 SV和和CO，降低，降低PCWP，增加组织灌注。临床上，增加组织灌注。临床上能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变能观察到心源性休克患者用上硝普钠后，血压回升，脉搏变得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；得有力，末梢微循环大大改善，酸中毒得以纠正；IABP可可 SV和和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。力学。一般用于一般用于CAA、PTCA或或CABG手术前的辅助。本身不能改善手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。心源性休克的预后。急诊急诊PTCA或溶栓治疗或溶栓治疗若能使若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至有效再通，可使病死率降低至40-50%。第七十八页，共九十五页。机械并发症机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分离电机械分离(fnl)；可闻及新出现的心脏杂音；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺应在多巴胺IABP下行下行CABG修补术；修补术；MI后心绞痛后心绞痛系不稳定性心绞痛系不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展）再梗塞（或梗塞延展）不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段段，都应首先给予，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。第七十九页，共九十五页。梗塞恢复期（出院梗塞恢复期（出院(ch yun)前）治疗前）治疗 冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗血运重建治疗(zhlio)(zhlio)PTCA PTCA支架植入支架植入 CABG CABG，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除，行室壁瘤切除 或心室减容术或心室减容术或心室减容术或心室减容术 降脂治疗（降脂治疗（他丁类他丁类他丁类他丁类）第八十页，共九十五页。左室冠脉造影左室冠脉造影(zoyng)必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据疗提供科学依据 冠脉狭窄冠脉狭窄 60%，服药，降脂治疗，服药，降脂治疗 冠脉狭窄冠脉狭窄70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100，估计估计PTCA难以难以(nny)成功）成功）CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容第八十一页，共九十五页。冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风险 MI区功能恢复区功能恢复(huf)，预防心室重构和心衰，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰第八十二页，共九十五页。否则，患者有如下风险否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发