下呼吸道感染抗生素的选择.ppt

下呼吸道感染下呼吸道感染(gnrn)的抗菌药物选择的抗菌药物选择第一页，共一百二十一页。社区(sh q)获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP第二页，共一百二十一页。社区获得社区获得(hud)性肺炎性肺炎(CAP)的定义：的定义：社区获得性肺炎是指在医院社区获得性肺炎是指在医院(yyun)(yyun)外罹患外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。第三页，共一百二十一页。CAP的临床的临床(ln chun)诊断依据：诊断依据：1.1.新近出现新近出现(chxin)(chxin)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓并出现脓性痰；伴或不伴胸痛性痰；伴或不伴胸痛2.2.发热发热3.3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音湿性罗音4.WBC104.WBC10 109/L109/L或或465岁。岁。2.存在存在(cnzi)基础疾病或相关因素：基础疾病或相关因素：1)慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；糖尿病；3)慢性心、肾功能慢性心、肾功能不全；不全；4)吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；5)近近1年内因年内因CAP住住院史；院史；6)精神状态改变；精神状态改变；7)脾切除术后状态；脾切除术后状态；8)慢性慢性酗酒或营养不良酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。药隐（吸毒）。第五页，共一百二十一页。1)呼吸频率呼吸频率30次次/min2)脉搏脉搏 120次次/min3)血压血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)4)体温体温 40 C或或20 109/L，或，或4 109/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数 1 109/L2)呼吸空气时呼吸空气时PaO260mmHg、PaO2/FiO250mmHg3)血肌酐血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L4)Hb90 g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)30%5)血浆白蛋白血浆白蛋白3030次次/min/min3.PaO3.PaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，需行机械通，需行机械通 气治疗气治疗4.4.血压血压90/60 mm Hg90/60 mm Hg5.5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩内病变扩 大大 50%50%6.6.少尿：尿量少尿：尿量20 ml/h20 ml/h，或，或80 ml/4h80 ml/4h，或急性肾功，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗能衰竭需要透析治疗第八页，共一百二十一页。一、一、一、一、重症肺炎的新界定重症肺炎的新界定重症肺炎的新界定重症肺炎的新界定(ji dn(ji dn)和病源菌多重耐药的危险因素和病源菌多重耐药的危险因素和病源菌多重耐药的危险因素和病源菌多重耐药的危险因素SCAPSCAP1.1.呼吸频率呼吸频率 30303030次次/min/min2.2.呼吸衰竭，呼吸衰竭，呼吸衰竭，呼吸衰竭，需要需要需要需要MVMVMVMV PaO PaO2 2/FIO /FIO 2 2 250 250 250 2503.3.入院入院入院入院(r yun)(r yun)(r yun)(r yun)48h 48h 内病变扩大内病变扩大 50%50%50%50%4.4.4.4.休克：休克：休克：休克：BP90/60mmHg,BP90/60mmHg,BP90/60mmHg,BP 4h4h5.5.少尿少尿少尿少尿,80ml/4h,80ml/4h,80ml/4h,80ml/4h或需要透析或需要透析或需要透析或需要透析ATSATS关于重症肺炎关于重症肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)的界定的界定(1993)(1993)第九页，共一百二十一页。ATS ATS关于重症肺炎关于重症肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)的新界定的新界定(2001)(2001)SCAPSCAP主要标准主要标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)1.1.需要机械通气需要机械通气2.2.2.2.入院入院入院入院48h48h48h48h病变扩大病变扩大病变扩大病变扩大 50%50%3.3.3.3.少尿，少尿，80ml/4h2mg/dl2mg/dl2mg/dl2mg/dl次要标准次要标准(biozhn)(biozhn)(biozhn)(biozhn)1.1.1.1.呼吸频率呼吸频率 30303030次次次次/min/min2.PaO2.PaO2.PaO2.PaO2 2/FIO /FIO 2 2 250 2503.3.3.3.病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶4.4.4.4.收缩压收缩压 90mmHg 90mmHg 90mmHg 90mmHg5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压 60mmHg60mmHg诊断：诊断：诊断：诊断：符合符合符合符合2 2 2 2条次要标准或条次要标准或条次要标准或条次要标准或1 1 1 1条主要标准条主要标准条主要标准条主要标准第十页，共一百二十一页。入住入住ICU的指征的指征次要标准(biozhn)1.呼吸频率30次/分2.PaO2/FIO22503.双肺或多叶肺炎4.收缩压90mmHg5.舒张压50%3.败血(bi xu)性休克4.急性肾衰。(或4小时尿量2mg/dl)第十一页，共一百二十一页。CAP感染的细菌(xjn)主要是：肺炎链球菌(qijn)、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌(qijn)、支原体、衣原体和其他病原菌第十二页，共一百二十一页。社区(sh q)呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他(qt)卡他10%流感(li n)25%肺链40%1.Russell W.Steel.Infections in Medicine.Vol.14(suppl.)PP 9-11 19972.Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1.14(suppl.)pp.13-19 19973.Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy,2000 May;45(5):655-62社区获得性感染常见病原菌第十三页，共一百二十一页。社区(sh q)获得性肺炎（CAP）的病因学第十四页，共一百二十一页。流感流感(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌卡它莫拉菌卡它莫拉菌3%肺炎肺炎(fiyn)链链球菌球菌40%其他(qt)15%病毒支原体支原体 18Am J Med 1999;106:385肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌?第十五页，共一百二十一页。国家青霉素 I+R红霉素 r法国(f u)%R 92(n=169)7.725.4%R 01(n=165)35.8*56.4*德国%R 92(n=104)01%R 01(n=147)2.47.7意大利%R 92(n=70)24.91.4%R 01(n=103)30.235.9*英国%R 92(n=166)5.62.4%R 01(n=87)20.7*11.5*美国%R 92(n=125)5.66.4%R 01(n=87)20.7*28.8*19922001年青霉素、红霉素耐药的肺炎(fiyn)链球菌的发展趋势:Alexander 监测42thICAAC,2002,9.27,SanDiego第十六页，共一百二十一页。中国(zhn u)PNSP的发生率作者作者地区地区(dq)(dq)98年年(株数株数)2000年年,I R 2001年年,I R王辉王辉 北京北京,上海上海,广州广州 14.3(244)13.1%,2.3%(214)6.5%,11.8%(93)成成 都、都、沈阳沈阳 12.1%,1.7%(471)张秀珍张秀珍4 4 地区地区 11%,8.4%(155)汪复汪复上海上海 11%(300)26.9%,1.6%(186)杨永弘杨永弘 北京北京 9 (190)12.7%,1.9%(103)40.4%,1.9%(104)(儿童中儿童中)上海上海 34.7%,1.0%(100 49%,6%(130)广州广州 54.4%,5.3%(57)40%,10%(100)第十七页，共一百二十一页。肺链的敏感性第十八页，共一百二十一页。CAP特殊病原感染特殊病原感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)的危险因的危险因素素 PRSP PRSP PRSP PRSP（PDRPPDRPPDRPPDRP）1.651.651.651.65岁岁岁岁2.2.2.2.最近最近最近最近3 3 3 3月内接受月内接受月内接受月内接受(jishu)(jishu)(jishu)(jishu)lactlactlactlact治疗治疗治疗治疗3.3.3.3.免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）免疫抑制（包括激素治疗）4.4.4.4.多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存5.5.5.5.日夜护理中心完善日夜护理中心完善日夜护理中心完善日夜护理中心完善 肠道肠道肠道肠道GNBGNBGNBGNB1.1.1.1.护理之家居住护理之家居住护理之家居住护理之家居住2.2.2.2.基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病基础心肺疾病3.3.3.3.多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存多种疾病并存4.4.4.4.最近抗生素治疗最近抗生素治疗最近抗生素治疗最近抗生素治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）结构性肺病（支扩）2.激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗(zhlio)(zhlio)(强的松强的松强的松强的松10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗近一月广谱抗生素治疗7d7d4.营养不良营养不良第十九页，共一百二十一页。CAP 4重症患者重症患者(hunzh)成人成人CAP患者患者(hunzh)分类分类 CAP 3需住院需住院(zh yun)(不需不需ICU)治疗治疗CAP 2老年人老年人有有/无基础疾病无基础疾病CAP 1青壮年青壮年无基础疾病无基础疾病第二十页，共一百二十一页。CAP1的初始的初始(ch sh)经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺(hun n)多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧氟沙星、司帕沙星、（如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）莫西沙星等）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血流感嗜血(sh xu)杆杆菌菌等等第二十一页，共一百二十一页。抗菌药物选择抗菌药物选择二代二代(r di)(r di)头孢头孢-内酰胺类内酰胺类/抑制抑制剂剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类常见病原体常见病原体肺炎肺炎(fiyn)(fiyn)链球菌链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆需氧革兰阴性杆菌菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌等等CAP2的初始的初始(ch sh)经验性抗菌治经验性抗菌治疗疗第二十二页，共一百二十一页。抗菌药物选择抗菌药物选择 二代二代(r di)头孢单用，或联合头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内新喹诺酮类或新大环内 酯类酯类 青霉素或一代头孢联合青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖甙类喹诺酮类或氨基糖甙类常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等CAP3的初始的初始(ch sh)经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗第二十三页，共一百二十一页。抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类合大环内酯类 具有具有(jyu)抗假单胞菌活性的抗假单胞菌活性的 广谱青霉素广谱青霉素/酶抑制剂或酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类之一联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙新喹诺酮联合氨基糖甙 类类(青霉素过敏青霉素过敏)常见病原体常见病原体肺炎肺炎(fiyn)链球菌链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌等等CAP4的初始的初始(ch sh)经验性抗菌治经验性抗菌治疗疗第二十四页，共一百二十一页。IDSA(Infectious Diseases Society of America)2003年指南(zhnn)第二十五页，共一百二十一页。门诊门诊(mnzhn)(mnzhn)治疗治疗1.1.无合并症无合并症无合并症无合并症最近未用最近未用最近未用最近未用ABAB：大环内酯类；多西环素：大环内酯类；多西环素：大环内酯类；多西环素：大环内酯类；多西环素 最近用过最近用过最近用过最近用过ABAB：呼吸呼吸氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮(Moxifloxacin,Moxifloxacin,gatifloxacin,gatifloxacin,levofloxacin,or gemifloxacinlevofloxacin,or gemifloxacin);新大环内酯高剂量阿莫西林新大环内酯高剂量阿莫西林新大环内酯高剂量阿莫西林新大环内酯高剂量阿莫西林/阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸阿莫西林克拉维酸2.2.有合并症（有合并症（有合并症（有合并症（COPDCOPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤）最近未用最近未用最近未用最近未用ABAB：新大环内酯，：新大环内酯，：新大环内酯，：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮最近用过最近用过最近用过最近用过ABAB：呼吸呼吸氟喹诺酮，新大环内酯氟喹诺酮，新大环内酯氟喹诺酮，新大环内酯氟喹诺酮，新大环内酯 -内酰胺内酰胺内酰胺内酰胺3.疑有吸入：阿莫西林疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素克拉维酸，克林霉素4.流感流感(li n)伴细菌性二重感染：伴细菌性二重感染：-内酰胺类内酰胺类(高剂量阿莫西林或高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或或呼吸呼吸氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮第二十六页，共一百二十一页。住院治疗住院治疗普通(ptng)内科病房最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯 -内酰胺最近用过AB：新大环内酯类-内酰胺，呼吸氟喹诺酮第二十七页，共一百二十一页。ICU1.不考虑(kol)PA：-内酰胺新大环/呼吸喹诺酮不考虑PA，但对-内酰胺过敏：呼吸氟喹诺酮克林霉素 2.考虑PA：抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP 抗假单胞ABAG呼吸氟喹诺酮/大环内酯3.考虑PA，但对-内酰胺过敏：氨曲南LEV 氨曲南莫西沙星/加替沙星AG 第二十八页，共一百二十一页。护理护理(hl)之家之家在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/克拉(kl)维酸新大环住院：同内科病房或ICU方案(CID.2003;37:1045)第二十九页，共一百二十一页。治疗治疗(zhlio)发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率根据指南合理(hl)使用抗生素足疗程使用抗生素l阿奇霉素710天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天；l肺炎链球菌感染治疗710天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗1014天；l长期使用激素者疗程要大于14天。（2004开始美国开始美国ATS强调强调CAP在就诊在就诊4小时内小时内必须开始应用抗生素必须开始应用抗生素治疗）第三十页，共一百二十一页。疗效(lioxio)评价1.发病2472小时，疾病是否稳定。2.发病第三天，有无临床好转(hozhun)。3.异常指标恢复时间。第三十一页，共一百二十一页。临床临床(ln chun)病程病程高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化(hu)。健康人发热可持续24天，WBC升高可持续达4天。2040%的患者在第七天仍闻及罗音。50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。第三十二页，共一百二十一页。口服口服(kuf)抗生素抗生素在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。序贯治疗l静脉治疗和口服治疗血药浓度相似l多西环素、多数氟喹诺酮类降级治疗l静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低l-内酰胺类大环内酯类选择标准l类型一致(yzh)，副作用小，一天用药12次。l避免药物间的相互作用。第三十三页，共一百二十一页。初始治疗初始治疗(zhlio)无效的处理无效的处理在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时(xiosh)内恶化应考虑以下4种原因：l抗菌药物选择不当l非通常细菌感染l肺外并发症l非感染性疾病第三十四页，共一百二十一页。医院医院(yyun)获得性肺炎获得性肺炎Hospital Acquire Pneumonia(HAP)第三十五页，共一百二十一页。医院(yyun)获得性肺炎定义定义HAP定义定义患者住院患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现性肺炎的表现,并排除非感染性原因(yunyn)如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移并不并不是诊断所必需是诊断所必需临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断依临床标准诊断HAPHAP的符合率约的符合率约2/32/3左右左右CunhaBA.MedClinNortAm,2001CunhaBA.MedClinNortAm,2001第三十六页，共一百二十一页。美国美国(mi u)(mi u)NP(HAP)概况概况2%住院患者并发住院患者并发NP，67.2万万/1997年年 机械机械(jxi)通气者通气者20%发生发生NP粗死亡率粗死亡率4070%，归因死亡率归因死亡率3350%致病性强的病原体感染致病性强的病原体感染70%患者死亡患者死亡使住院时间延长使住院时间延长7.9天，年费用增加天，年费用增加20.5亿美元亿美元导致威胁生命的感染，如院内菌血症导致威胁生命的感染，如院内菌血症Hospital statistics,1999;Am Respir Crit Care Med,1996,153:1711-25Infect Dis Clin Pract,1998,7:211第三十七页，共一百二十一页。HAP和严重(ynzhng)全身性感染的高病死率HAP和严重全身性感染是加强(jiqing)医疗病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病HAP和严重全身性感染病死率很高HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分，可以增加病死率Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Richards MJ et al.Crit Care Med 1999;27:887-892.Ibrahim EH et al.Chest 2000;118:146-155.Van der Poll T.Lancet Infectious Diseases 2001;1:165-174.Bernard GR et al.N Engl J Med 2001;344:699-709.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.第三十八页，共一百二十一页。HAP的病原学第三十九页，共一百二十一页。发病(f bng)时间医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定(ydng)影响:早发性HAP 指入院后5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP”。第四十页，共一百二十一页。医院内肺炎(fiyn)病原早期早期(zoq)(zoq)中期中期中期中期(zhngq)(zhngq)晚期晚期晚期晚期135101520肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数第四十一页，共一百二十一页。中国中国NPRS NPRS(Nosocomial Pathogen Resistance Surveillance医院(yyun)内病原菌耐药性监测)系统系统年份城市数医院数199434199578199659199861519997132000713200171419942001年共有32家教学医院(yyun)进行64次监测。第四十二页，共一百二十一页。G G-致病菌标本来源致病菌标本来源(liyun)(liyun)分布分布19942001年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他12%第四十三页，共一百二十一页。7 7年间年间(ninjin)(ninjin)最常见的革兰氏阴性菌最常见的革兰氏阴性菌（株数）（株数）铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌变形杆菌属变形杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其它假单胞菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属时间(shjin)：1994年2001年医院：414家菌株：5541949株第四十四页，共一百二十一页。呼吸道常见呼吸道常见(chn jin)(chn jin)G G-致病菌致病菌第四十五页，共一百二十一页。广州地区常见(chn jin)病原菌分离比率大肠杆菌 928（18.4%）不动杆菌 304（6.0%）绿脓杆菌 729（14.4%）嗜麦芽 135（2.6%）克雷伯菌 614（12.2%）其他肠 180（3.6%）金葡 569（11.3%）肠球菌(qijn)506（10.0%）凝固阴葡 422（8.4%）肠杆菌属 421（8.4%）第四十六页，共一百二十一页。大肠大肠(dchng)(dchng)埃希菌及肺炎克雷伯病菌产埃希菌及肺炎克雷伯病菌产ESBLESBL酶情况酶情况产ESBL酶菌株第四十七页，共一百二十一页。对产对产ESBLESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素敏感高度稳定的抗菌素敏感(mngn)(mngn)率研究率研究对肠杆菌科敏感(mngn)菌的比例%第四十八页，共一百二十一页。广州地区广州地区MRS发生率发生率(%)MRSA MRSCN 1998 44 81 1999 53 86 2000 51 79 2001 65 74 2003 71 82第四十九页，共一百二十一页。常见常见(chn jin)病原菌的分布病原菌的分布(%)2001年 2002年 2003年 金黄色葡萄球菌 20.0 13.8 15.7凝固酶阴性葡萄球菌 12.8 13.7 14.4铜绿(tngl)假单胞菌 14.3 12.5 11.0真菌 12.0 14.4大肠埃希氏菌 10.9 10.7 10.4肠球菌属 10.9 10.2 9.6克雷伯菌属 6.8 6.8 5.3不动杆菌 3.1 4.6 2.8嗜血杆菌 1.4 3.0 2.2第五十页，共一百二十一页。痰标本痰标本(biobn)常见病原菌常见病原菌(%)2002年 2003年铜绿假单胞菌 17.8 15.2金黄色葡萄球菌 17.8 16.7真菌 15.8 14.7凝固酶阴性葡萄球菌 10.3 12.2克雷伯菌属 6.8 5.7嗜血(sh xu)杆菌属 5.9 3.5 嗜麦芽窄食单胞菌 1.7 2.4第五十一页，共一百二十一页。大肠杆菌大肠杆菌(d chn n jn)耐药率（耐药率（%）亚胺培南阿米卡星头孢他啶头孢西丁特治星头孢吡肟舒普深氨曲南头孢曲松环丙沙星氨灭菌(mijn)头孢呋辛第五十二页，共一百二十一页。克雷伯菌属耐药率（克雷伯菌属耐药率（%）亚胺培南头孢吡肟头孢西丁头孢他啶阿米卡星环丙沙星舒普深特治星氨曲南头孢噻肟头孢呋辛氨灭菌(mijn)第五十三页，共一百二十一页。不动杆菌属耐药率（不动杆菌属耐药率（%）亚胺培南舒普深阿米卡星头孢吡肟头孢他啶环丙沙星哌拉西林(xln)特治星头孢噻肟氨曲南第五十四页，共一百二十一页。铜绿铜绿(tngl)假单胞菌耐药率（假单胞菌耐药率（%）阿米卡星头孢吡肟头孢他啶哌拉西林(xln)特治星亚胺培南舒普深环丙沙星氨曲南第五十五页，共一百二十一页。细菌细菌(xjn)耐药的主要机制耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生(chnshng)孔蛋白孔蛋白(dnbi)改变，细胞壁改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变第五十六页，共一百二十一页。由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制(yzh)产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一超广谱超广谱(un p)-内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum -lactamases,ESBLs第五十七页，共一百二十一页。ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺炎克雷伯菌和大肠杆菌(gnjn)产生，也可由其他肠杆菌(gnjn)科细菌如枸橼酸杆菌(gnjn)属、沙雷菌属、变形杆菌(gnjn)属、沙门菌属和肠杆菌(gnjn)属细菌产生产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因第五十八页，共一百二十一页。ESBLs的分类的分类(fn li)根据基因同源性和水解(shuji)底物的不同lTEM系列lSHV系列lCTX-M系列lOXA系列l其它亚型第五十九页，共一百二十一页。ESBL发生率发生率 2002 2003大肠(dchng)埃希氏菌 31 39克雷伯菌属 36 41第六十页，共一百二十一页。MRS定义(dngy)：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西丁且多重耐药的葡萄球菌（MRS）包括：MRSA、MRSCN第六十一页，共一百二十一页。MRSAMRSA的发生率的发生率MRSAMRSA感染的发生率高，特别感染的发生率高，特别(tbi)(tbi)在院内在院内感染、感染、ICUICU病房等检出率高达病房等检出率高达50-70%50-70%，且，且国内外报道发生率在增加。国内外报道发生率在增加。除院内感染除院内感染MRSAMRSA外，美国也报道了社区外，美国也报道了社区MRSAMRSA感染的发生率、死亡率均在增加。只感染的发生率、死亡率均在增加。只对极少数抗生素有效。对极少数抗生素有效。第六十二页，共一百二十一页。MRSAMRSA的耐药机制的耐药机制金黄色葡萄球菌有金黄色葡萄球菌有4 4种青霉素结合蛋白种青霉素结合蛋白（PBPPBP）PBP1PBP1，PBP2PBP2，PBP3PBP3，PBP4 PBP4 MRSA MRSA 的产生是因为除上述的产生是因为除上述(shngsh)(shngsh)4 4种种PBPPBP外外产生了变异的产生了变异的PBP2PBP2 （PBP2aPBP2a），），PBP2PBP2与与青霉素等青霉素等-内酰胺类亲和力低，不能内酰胺类亲和力低，不能与之有效结合与之有效结合第六十三页，共一百二十一页。PBP2PBP2的的 编码的基因称编码的基因称mecAmecA基因，包括基因，包括mecAmecA基因的基因的mecmec序列是大约序列是大约52Kb52Kb的巨大的巨大(jd)(jd)基因群，该基因不是金葡菌本身携带的而基因群，该基因不是金葡菌本身携带的而是外部传入的。是外部传入的。mecmec基因序列全部都是可移动的基因，以基因序列全部都是可移动的基因，以基因盒的方式从染色体向染色体转移，因基因盒的方式从染色体向染色体转移，因此被称为此被称为Staphylococcal Staphylococcal cassett Chromosome(SCCmec)第六十四页，共一百二十一页。解释性的报告(bogo)MRS对所有-内酰胺类 不管体外实验(shyn)MIC值或抑菌圈的大小均报告为耐药。通常对氨基糖甙类、大环内酯类、克林霉素和四环素多重耐药，在报告中加以提示。第六十五页，共一百二十一页。MRSAMRSA的治疗的治疗对对MRSAMRSA感染公认的治疗是使用万古霉素，临床上长感染公认的治疗是使用万古霉素，临床上长期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下降和耐药：期、大量使用万古霉素，会造成敏感性下降和耐药：MRSAVANMRSAVAN使用使用 VREVRE，甚至出现，甚至出现VISA/VRSAVISA/VRSA。壁霉素（替考拉宁壁霉素（替考拉宁)、夫西地酸（立思丁）耳肾毒性、夫西地酸（立思丁）耳肾毒性低低虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的虽然在长期以来并未发现真正的耐万古霉素的MRSAMRSA，我，我国经全国调查也未发现耐万古霉素的国经全国调查也未发现耐万古霉素的MRSAMRSA，但已发现，但已发现了对万古霉素耐药的肠球菌，其耐药基因有可能转至了对万古霉素耐药的肠球菌，其耐药基因有可能转至MRSAMRSA 这是人们一直担心这是人们一直担心(dn xn)(dn xn)的问题。的问题。第六十六页，共一百二十一页。对碳青霉烯类抗生素耐药机制对碳青霉烯类抗生素耐药机制(jzh)(jzh)外膜孔蛋白减少外膜孔蛋白减少(jinsho)(jinsho)或丢失或丢失 碳青霉烯酶的产生碳青霉烯酶的产生主动泵出系统过度表达主动泵出系统过度表达青霉素结合蛋白的改变青霉素结合蛋白的改变 第六十七页，共一百二十一页。耐药机制(jzh):假单胞菌 和外排泵Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.外排泵系统(xtng)(Mex B)亚胺培南和美罗培南在此进入(jnr)美罗培南被美罗培南被外排泵排出，外排泵排出，而亚胺培南而亚胺培南未被排出未被排出外排泵系统排出通道(OprM)外膜外周胞质连接体脂蛋白(Mex A)细胞质膜膜孔蛋白第六十八页，共一百二十一页。对，如何进行对，如何进行(jnxng)恰恰当的治疗？当的治疗？第六十九页，共一百二十一页。选择何种抗生素进行(jnxng)经验性治疗?第七十页，共一百二十一页。广谱广谱(un p)抗生素抗生素碳青霉烯碳青霉烯:亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南(不包括厄他培南不包括厄他培南)l抗菌谱抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,厌氧菌厌氧菌l缺点缺点:MRSA,李斯特氏菌李斯特氏菌,肠球菌肠球菌,军团菌军团菌头孢他啶头孢他啶:抗菌谱抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,肠杆菌肠杆菌,缺点缺点:MRSA,李斯特氏菌李斯特氏菌,肠球菌肠球菌,军团菌军团菌,拟杆菌拟杆菌,ESBL哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦l抗菌谱抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,厌氧菌厌氧菌,肠球菌肠球菌(?)l缺点缺点:MRSA,李斯特氏菌李斯特氏菌,军团菌军团菌头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l抗菌谱抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,厌氧菌厌氧菌l缺点缺点:MRSA,李斯特氏菌李斯特氏菌,肠球菌肠球菌,军团菌军团菌l评论评论:因出血副作用在美国因出血副作用在美国(mi u)很少使用很少使用(维生素维生素K介导介导)第七十一页，共一百二十一页。广谱广谱(un p)抗生素抗生素喹诺酮喹诺酮:环丙沙星环丙沙星,左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星,加替沙星加替沙星,莫西沙星莫西沙星l抗菌谱抗菌谱:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌l缺点缺点(qudin)(环丙沙星环丙沙星):肺炎链球菌肺炎链球菌,李斯特氏菌李斯特氏菌,肠肠球菌球菌,厌氧菌厌氧菌,MRSA(很多菌株很多菌株)l缺点缺点(左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星,加替沙星加替沙星,莫西沙星莫西沙星):李斯特李斯特氏菌氏菌,肠球菌肠球菌,MRSA(很多菌株很多菌株),厌氧菌厌氧菌第四代头孢菌素第四代头孢菌素l抗菌谱抗菌谱:GPC,GNB,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,肠杆菌肠杆菌,ESBL(?)l缺点缺点:MRSA,李斯特氏菌李斯特氏菌,肠球菌肠球菌,军团菌军团菌,拟杆菌拟杆菌第七十二页，共一百二十一页。重症肺炎重症肺炎(VAP)最初最初(zuch)经验性治疗必须经验性治疗必须到位到位最初经验性抗菌治疗最初经验性抗菌治疗(zhlio)(zhlio)不足不足(覆盖面不够覆盖面不够)组病死组病死率明显高于治疗足够组率明显高于治疗足够组如果最初经验性抗菌治疗不足，如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据即使后来根据培养和药敏调整抗生素，培养和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的其病死率仍有增加的危险危险第七十三页，共一百二十一页。选择起始适当抗生素治疗(zhlio)的原则参考当地的抗菌谱以及关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果某类抗生素可能促进对其他种类抗生素的耐药:l选择减少(jinsho)耐药发生的抗生素l注意门诊抗生素治疗对于院内抗生素耐药的影响在适当情况下选择联合治疗.Kollef MH.Drugs 2003;63;2157-2168.Kollef MH.Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.第七十四页，共一百二十一页。最初经验性抗菌治疗最初经验性抗菌治疗(zhlio)(zhlio)不足不足VAP/NPVAP/NP的病原体的病原体金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(p to qi jn)(p to qi jn)(MRSA 10%-63%)(MRSA 10%-63%)绿脓杆菌绿脓杆菌(55%-(55%-？)不动杆菌不动杆菌(50%-(50%-？)第七十五页，共一百二十一页。适当抗生素治疗的重要(zhngyo)问题药物(yow)动力学/药效学药物穿透性联合治疗的作用当地耐药模式的重要性第七十六页，共一百二十一页。关于抗生素剂量(jling)PK/PD 相互关系剂量剂量(jling)(jling)方案方案血清药物浓度血清药物浓度(nngd)(nngd)vs.vs.时时间间 吸收吸收 分布分布 清除清除 -代谢代谢 -排泄排泄感染部位的药物浓度感染部位的药物浓度 vs.vs.时间时间组织和其他体液中组织和其他体液中的药物浓度的药物浓度 vs.vs.时时间间药物动力学药物动力学 (PK)(PK)抗微生物效应抗微生物效应 vs.vs.时间时间药理学或毒理学作用药理学或毒理学作用药效学药效学 (PD)(PD)Adapted from Craig WA.Clin Infect Dis 1998;26:1-12.第七十七页，共一百二十一页。这类抗生素的剂量方案目标是获得药物的最大浓度lAUC和Cmax与MIC的比值是主要的PK/PD参数浓度越高，杀菌速度越快、杀菌效果越广泛 疗效