医疗质量和医疗安全核心制度.pptx

医疗质量和医疗安全核心制度医疗质量和医疗安全核心制度前前 言言 医医疗核心制度是确保医院医核心制度是确保医院医疗护理理质量，量，规范范诊疗行行为，杜，杜绝医医疗事故事故发生的重点生的重点规范制度，也是医范制度，也是医务人人员正常医正常医疗活活动中中必必须遵守的工作遵守的工作规则。医疗安全核心制度的内容医疗安全核心制度的内容医医疗安全的核心制度包括安全的核心制度包括首首诊负责制度、制度、三三级医医师查房制度、分房制度、分级护理制度、疑理制度、疑难病例病例讨论制度、会制度、会诊制度、危重病人制度、危重病人抢救制度、救制度、术前前讨论制度、死亡病例制度、死亡病例讨论制度、制度、查对制度、病制度、病历书写与管理制写与管理制度、交接班制度、医嘱制度、度、交接班制度、医嘱制度、临床床输血血管理制度等管理制度等14项首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制1、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、首诊负责是指第一位接诊医师对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院工作负责到底。治疗、转科和转院工作负责到底。2、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的、首诊医师对诊断明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会病人应先对症治疗并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。医师、科主任主持抢救工作，不得拖延和拒绝抢救。4、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师三级医师副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病人住院医师对所管病人每日每日至少查房至少查房一次一次。内容内容：住院医师查房，要求重点巡视危重：住院医师查房，要求重点巡视危重病人、新入院病人及手术病人，同时巡视病人、新入院病人及手术病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况日医嘱执行情况 、病人饮食情况；主动征、病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理等方面的意见；做好求病人对医疗、护理等方面的意见；做好上级医师查房的准备工作。上级医师查房的准备工作。住院医师住院医师主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次内容内容：主治医生查房，对所管病人分组进：主治医生查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断不明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨明或治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听论；检查病历并纠正其中错误的记录；倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食等各方面的意见；检查医嘱执行情况及治疗效各方面的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人的出院、转科、转院问题。果；决定病人的出院、转科、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、（副）主任医师查房科主任、（副）主任医师查房每周每周-次次内容内容：科主任、（副）主任医师查房，要：科主任、（副）主任医师查房，要解决疑难病例、审查新入院、危重病人的解决疑难病例、审查新入院、危重病人的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度分级护理制度分级护理制度3一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理特级护理特级护理分级护理制度分级护理制度特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员特级护理：病情危重，需随时进行抢救的病员严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；严密观察患者病情变化，检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。正确实施基础护理和专科护理；实施床旁交接班。一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者一级护理：重症病人、手术后需严格卧床休息的患者每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、每小时巡视一次，观察患者病情变化；检测生命体征；正确实施治疗、给药措施；正确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。给药措施；正确实施基础护理和专科护理；提供护理健康指导。二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者二级护理：病情稳定、生活部分自理的患者每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措施、安全措每两小时巡视一次，观察患者病情变化；正确实施护理措施、安全措施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。施；测量生命体征；提供护理相关的健康指导。三级护理：生活完全自理且病情稳定三级护理：生活完全自理且病情稳定每每3 3小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给小时巡视一次，观察病情变化；测量生命体征；正确实施治疗、给药措施；提供护理相关健康指导药措施；提供护理相关健康指导会诊制度会诊制度4应邀科室接到会诊单后，应派应邀科室接到会诊单后，应派主治医师主治医师以上医师及以上医师及时完成会诊工作。一般应在时完成会诊工作。一般应在4848小时内小时内完成，做好会完成，做好会诊记录。诊记录。紧急会诊紧急会诊:被邀请人员，必须在被邀请人员，必须在1010分钟分钟内到达现场。内到达现场。院内会诊院内会诊经经主治医师主治医师以上同意，填写会诊单，送达邀请科以上同意，填写会诊单，送达邀请科室。室。会诊制度会诊制度院外会诊院外会诊会诊制度会诊制度 需邀需邀请其他医其他医疗机构会机构会诊时，应经科主任同意，科主任同意，向患者向患者说明会明会诊目的及目的及费用，征求患者同意后，用，征求患者同意后，签署会署会诊知情同意知情同意书，填写会，填写会诊申申请单报医医务科科批准，并确定会批准，并确定会诊时间，通知有关人，通知有关人员参加。邀参加。邀请会会诊时原原则上由科主任主持。上由科主任主持。病例讨论制度病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论危重病例危重病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论凡入院凡入院2周以上周以上诊断不明、断不明、疗效效较差的病差的病例、病情复例、病情复杂疑疑难、病情危重或首次、病情危重或首次发现的罕的罕见疾病均疾病均应进行疑行疑难病例病例讨论。凡遇疑凡遇疑难病例，由病例，由经管医管医师介介绍病史、病病史、病情；主治医情；主治医师详细分析病情，提出分析病情，提出难点疑点疑点；参与点；参与讨论的人的人员对该案例案例发表意表意见和和建建议；最后由主持人；最后由主持人进行行总结，确定，确定诊疗方案。方案。疑难、危重病例讨论疑难、危重病例讨论病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度病例讨论制度凡三凡三级、四、四级手手术及新开展的手及新开展的手术，必，必须进行行术前前讨论。由由科主任或主任（副主任）医科主任或主任（副主任）医师主持，手主持，手术医医师、麻醉医、麻醉医师、护士士长、护士及有关人士及有关人员参加，必要参加，必要时请医医疗管理部管理部门人人员参加。参加。订出手出手术方案、方案、术后后观察事察事项、护理要求等理要求等.术前前讨论应在在术前一周内前一周内组织进行，行，讨论情情况况记入病入病历。术前病例讨论术前病例讨论病例讨论制度病例讨论制度凡死亡病例，一般凡死亡病例，一般应在患者死后在患者死后一周内一周内组织讨论，特殊病例，特殊病例应在在24小小时内内讨论。尸。尸检病例，待病理病例，待病理报告做出后告做出后一周内一周内进行。行。由由科主任主持科主任主持，医，医护和有关人和有关人员参加，必参加，必要要时医医务科派人参加。科派人参加。讨论目的：目的：1、分析死亡原因；、分析死亡原因；2、吸取、吸取诊疗过程中的程中的经验与教与教训死亡病例死亡病例讨论必必须设专门记录本本记录，并，并摘要摘要记入病入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论危重病人抢救制度危重病人抢救制度6危重病人抢救制度危重病人抢救制度1.1.发现病情危重的患者，病情危重的患者，经治医治医师应立立即即进行行抢救救，同，同时告知上告知上级医医师。抢救救过程中需程中需请其他科会其他科会诊或或协助助抢救，救，紧急情况可急情况可口口头或或电话通知。通知。2.各科室各科室应做到做到抢救器材、救器材、设备、药品定品定人管理、定点放置、定期人管理、定点放置、定期检修保养，修保养，确保确保齐全完全完备，随，随时可用。可用。3.因因抢救患者救患者实施口施口头医嘱，医嘱，护士必士必须复述一遍，确复述一遍，确认无无误后方可后方可执行。行。4.医医师应在在抢救救结束后束后6小小时内内补充完充完善相关善相关记录。一切。一切抢救工作均要做好救工作均要做好记录，要求，要求及及时、准确、准确、详细。5.尊重患者及家属的尊重患者及家属的知情知情权，严防医防医疗纠纷的的发生。生。危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级制度手术分级制度7手术分级制度手术分级制度依据依据难易程度、大小、是否已易程度、大小、是否已经开展情况开展情况将手将手术分分为四四级：一一级手手术：简单小型手小型手术二二级手手术：小型手：小型手术及及简单中型手中型手术三三级手手术：中型手：中型手术及一般大手及一般大手术四四级手手术：疑：疑难重症大手重症大手术及科研手及科研手术、新开、新开展手展手术、多科、多科联合手合手术一、手术分级一、手术分级手术分级制度手术分级制度1、住院医住院医师可担当一可担当一级手手术的的术者，二、三者，二、三级手手术的助手；高年的助手；高年资住院医住院医师在上在上级医医师指指导下可担当二下可担当二级手手术的的术者。者。2、主治医主治医师可担当二可担当二级手手术的的术者，或在副者，或在副主任医主任医师的帮助下，担当三的帮助下，担当三级手手术的的术者，者，四四级手手术的助手。的助手。3、副主任医副主任医师可担当三可担当三级手手术的的术者，或者者，或者主任医主任医师帮助下，担当四帮助下，担当四级手手术的的术者。者。4、主任医主任医师可担当三、四可担当三、四级手手术的的术者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级交接班制度交接班制度8交接班制度交接班制度值班医班医师必必须具具备注册注册执业医医师条件和独立条件和独立胜任本任本职工作的能力。未取得工作的能力。未取得执业医医师资格格的的规范化培范化培训医医师、见习医医师、实习医医师不不得独立得独立值班。班。临床科室床科室值班原班原则上上实行三行三线医医师负责制，制，不具不具备条件的科室可条件的科室可实行二行二线医医师负责制。制。一一线值班医班医师必必须坚守工作守工作岗位；二位；二线医医师在在值班期班期间应巡巡视危重病人；三危重病人；三线医医师实行行备班制。班制。交接班制度交接班制度危重病人、当日危重病人、当日术后病人必后病人必须进行床行床边交班。交班。交班人交班人员应等待接班人等待接班人员到位后方可离到位后方可离岗。值班医班医师必必须及及时做好医做好医疗文文书记录，值班班情况按情况按规定定记入交接班本，在当日交班入交接班本，在当日交班记录上上签字确字确认，次晨会上，次晨会上进行集体交班。行集体交班。临床输血管理制度临床输血管理制度9临床输血管理制度临床输血管理制度1、严格格执行行医医疗机构用血管理机构用血管理办法法、临床床输血技血技术规范范、三明市第二三明市第二医院医院临床床输血技血技术规范范实施施细则 等等规定。定。2、输血前血前应向患者或其家属告知向患者或其家属告知输血的目血的目的、可能的、可能发生的不良反生的不良反应和感染血和感染血传染染性疾病的性疾病的风险，签署署输血治血治疗同意同意书并并存入病存入病历。3、临床用血床用血应严格格执行行查对制度。制度。病历书写与管理制度病历书写与管理制度10病历书写与管理制度病历书写与管理制度入院入院二十四小二十四小时内内由住院医由住院医师完成入院完成入院记录。首次病程首次病程记录应当在患者入院当在患者入院八小八小时内内完成。完成。对重危患者重危患者每天每天至少至少记录一次病程一次病程记录。对病情病情稳定的患者，至少定的患者，至少三天三天记录一次病程一次病程记录。抢救救记录应在在抢救救结束后束后六小六小时内内完成。完成。出院病出院病历一般一般应在在3天内天内归档，特殊病档，特殊病历（如（如死亡病死亡病历）不超）不超过1周周。时限要求时限要求查对制度查对制度11查对制度查对制度临床查对制度临床查对制度1 1 1 1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）及相关信息资料。（门诊号）及相关信息资料。2 2执行医嘱时要进行执行医嘱时要进行“三查七对三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。同时应检查药品质量和有效期。用法。同时应检查药品质量和有效期。手术查对制度手术查对制度1 1接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。用药。2 2手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。数。医嘱制度医嘱制度121、凡用于住院患者的各、凡用于住院患者的各类药品及一切品及一切检查、治、治疗、操作均、操作均应写入医嘱写入医嘱单。医嘱内容。医嘱内容应准确、清楚，每准确、清楚，每项医嘱医嘱应只只包含一个内容，注明起始和停止包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到分（具体到分钟）。）。2、开医嘱要求、开医嘱要求时间准确，准确，层次分明，字迹清楚，次分明，字迹清楚，书写写规范，范，签名完整，不得涂改。名完整，不得涂改。3、长期医嘱若因特殊原因不能期医嘱若因特殊原因不能执行，行，应由医由医师注明停止日注明停止日期和期和时间。4、更改医嘱，、更改医嘱，应先停止原医嘱再重开医嘱。先停止原医嘱再重开医嘱。5、两种以上、两种以上药物物组成一成一组医嘱，如只停用其中一种医嘱，如只停用其中一种药物物应停止全停止全组医嘱然后重开医嘱然后重开。医嘱制度医嘱制度