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特发性肺间质纤维化特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)第一页，共二十七页。根本概念根本概念n n肺实质肺实质 各级各级(j)j)支气管和肺泡支气管和肺泡结构结构n n肺间质肺间质 肺泡间及终末气道上肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组包括血管及淋巴管组织。织。第二页，共二十七页。肺间质的解剖肺间质的解剖(jipu)(jipu)概念概念 第三页，共二十七页。间质性肺疾病间质性肺疾病(jbng)(jbng)概述概述 是一组主要是一组主要是一组主要是一组主要(zh(zh yo)yo)累及肺间质累及肺间质累及肺间质累及肺间质 肺泡和肺泡和肺泡和肺泡和(或或或或)细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性细支气管的肺部弥漫性疾病。以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理特征。特征。特征。特征。病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床病程缓慢进展，具有共同的临床 呼吸呼吸呼吸呼吸病理生理学和胸部病理生理学和胸部病理生理学和胸部病理生理学和胸部X X线特征：渐进性劳力性气线特征：渐进性劳力性气线特征：渐进性劳力性气线特征：渐进性劳力性气促促促促 限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 影象学表现为双肺弥漫性病变。影象学表现为双肺弥漫性病变。影象学表现为双肺弥漫性病变。影象学表现为双肺弥漫性病变。可开展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭可开展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭可开展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭可开展为肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡。而死亡。而死亡。而死亡。第四页，共二十七页。1.病因(bngyn)(bngyn)明确职业职业职业职业/环境环境环境环境(hunjng)(hunjng)n n无机粉尘无机粉尘无机粉尘无机粉尘(硅沉着病硅沉着病硅沉着病硅沉着病 煤工尘肺及慢性铍肺等煤工尘肺及慢性铍肺等煤工尘肺及慢性铍肺等煤工尘肺及慢性铍肺等)n n有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎有机粉尘吸入导致的外源性过敏性肺泡炎(霉霉霉霉草尘草尘草尘草尘 蔗尘蔗尘蔗尘蔗尘 蘑菇肺蘑菇肺蘑菇肺蘑菇肺 饲鸽肺等饲鸽肺等饲鸽肺等饲鸽肺等)n n有害气体或烟雾有害气体或烟雾有害气体或烟雾有害气体或烟雾(二氧化硫二氧化硫二氧化硫二氧化硫 氮氧化物氮氧化物氮氧化物氮氧化物 金属氧金属氧金属氧金属氧化物化物化物化物 二异氯甲苯和热源树脂等二异氯甲苯和热源树脂等二异氯甲苯和热源树脂等二异氯甲苯和热源树脂等)第五页，共二十七页。药物药物药物药物抗肿瘤药物博来霉素抗肿瘤药物博来霉素抗肿瘤药物博来霉素抗肿瘤药物博来霉素 丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素丝裂霉素 白消安白消安白消安白消安 甲安甲安甲安甲安蝶呤等蝶呤等蝶呤等蝶呤等心血管药物胺碘酮等心血管药物胺碘酮等心血管药物胺碘酮等心血管药物胺碘酮等抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药(苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠 卡马西平等卡马西平等卡马西平等卡马西平等)其他药物其他药物其他药物其他药物(呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因呋喃妥因 柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(b(b dng)dng)口服口服口服口服避孕药物避孕药物避孕药物避孕药物 海洛因海洛因海洛因海洛因 口服降血糖药物口服降血糖药物口服降血糖药物口服降血糖药物 三环类抗三环类抗三环类抗三环类抗抑郁药等抑郁药等抑郁药等抑郁药等)治疗诱发治疗诱发治疗诱发治疗诱发氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒放射线照射放射线照射放射线照射放射线照射第六页，共二十七页。感染感染感染感染 血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎血行播散型肺结核卡氏肺囊虫病病毒性肺炎(fiyn)(fiyn)或肺部真菌感染或肺部真菌感染或肺部真菌感染或肺部真菌感染 慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病慢性心脏病(肺水肿等肺水肿等肺水肿等肺水肿等)肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤(癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等癌性淋巴管炎等)其他其他其他其他(慢性肾功能不全移植排斥反响等慢性肾功能不全移植排斥反响等慢性肾功能不全移植排斥反响等慢性肾功能不全移植排斥反响等)第七页，共二十七页。2.病因(bngyn)(bngyn)未明 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎n n特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化特发性肺纤维化(IPF)IPF)n n非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎(NSIP)NSIP)n n隐源性机化隐源性机化隐源性机化隐源性机化(j hu)(j hu)性肺炎性肺炎性肺炎性肺炎(COP)COP)n n急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎(AIP)AIP)n n脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎脱屑性间质性肺炎(DIP)DIP)n n呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎呼吸性细支气管炎性间质性肺炎(RB-ILD)RB-ILD)n n淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)LIP)结节病结节病结节病结节病第八页，共二十七页。结缔组织病相关的结缔组织病相关的结缔组织病相关的结缔组织病相关的ILDILD 类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)(RA)全身性硬化症全身性硬化症全身性硬化症全身性硬化症(PPS)(PPS)系统系统系统系统 性红斑狼疮性红斑狼疮性红斑狼疮性红斑狼疮(SLE)(SLE)多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎皮肌炎皮肌炎(PM/DM)(PM/DM)枯燥枯燥枯燥枯燥(gnzo)(gnzo)综合征综合征综合征综合征 混合性结缔组织混合性结缔组织混合性结缔组织混合性结缔组织病病病病(MCTD)(MCTD)强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎(AS)(AS)等等等等 肺血管病相关的肺血管病相关的肺血管病相关的肺血管病相关的ILDILD Wegner Wegner肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿 Churg-Strauss Churg-Strauss综合征综合征综合征综合征 坏死性结坏死性结坏死性结坏死性结节样肉芽肿病节样肉芽肿病节样肉芽肿病节样肉芽肿病(NSG)(NSG)等等等等 淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的淋巴细胞增殖性疾病相关的ILDILD 淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等淋巴瘤样肉芽肿等第九页，共二十七页。肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病(PLAM)PLAM)遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的遗传性疾病相关的ILDILD 家族性肺纤维化家族性肺纤维化家族性肺纤维化家族性肺纤维化 结节性硬化病结节性硬化病结节性硬化病结节性硬化病 神经纤维神经纤维神经纤维神经纤维 瘤病等瘤病等瘤病等瘤病等 肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病肺泡充填性疾病 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症肺泡微石症 肺含铁血黄肺含铁血黄肺含铁血黄肺含铁血黄 素沉着症素沉着症素沉着症素沉着症 其他其他其他其他ILD ILD 急性急性急性急性(jxng)(jxng)呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症(ARDS)ARDS)第十页，共二十七页。特发性肺纤维化特发性肺纤维化n n概念：特发性肺纤维化概念：特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)指特发性间质性肺指特发性间质性肺炎炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)中病理表现中病理表现(bi(bi oxin)oxin)为普通型间质性肺炎为普通型间质性肺炎(UIP)的一种类型，是的一种类型，是IIP最常见的一种，占最常见的一种，占4771。第十一页，共二十七页。IPF一般(ybn)(ybn)特点n n病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致呼吸功能损害。能损害。能损害。能损害。n n曾用名：曾用名：曾用名：曾用名：Hamman-RichHamman-Rich综合症、隐源性致纤维性肺泡综合症、隐源性致纤维性肺泡综合症、隐源性致纤维性肺泡综合症、隐源性致纤维性肺泡(fipo)(fipo)炎、纤维化性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、纤维化性肺泡炎、纤维化性肺泡(fipo)(fipo)炎、特发性间质炎、特发性间质炎、特发性间质炎、特发性间质性肺炎等。性肺炎等。性肺炎等。性肺炎等。n nIPFIPF临床演变规律、对治疗反响、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反响、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反响、预后与其他类型临床演变规律、对治疗反响、预后与其他类型IIPIIP不同。不同。不同。不同。n n患病率？美国患病率？美国患病率？美国患病率？美国7 720.2/1020.2/10万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本万人口，欧洲、日本3 38/108/10万人口，男万人口，男万人口，男万人口，男 女女女女第十二页，共二十七页。IPF发病(f bng)(f bng)机制n n不清楚不清楚(qng chu)(qng chu)，类似，类似ILD第十三页，共二十七页。发病过程：发病过程：致病因素致病因素致病因素致病因素 肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤肺泡上皮损伤 基底膜破坏基底膜破坏基底膜破坏基底膜破坏 成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生成纤维细胞募集分化和增生 胶原和细胞外基质过度胶原和细胞外基质过度胶原和细胞外基质过度胶原和细胞外基质过度(gud)(gud)生成生成生成生成 肺纤维化肺纤维化肺纤维化肺纤维化 炎症介质炎症介质炎症介质炎症介质TNF-TNF-TNF-TNF-IL-8IL-8第十四页，共二十七页。IPF病理(bngl(bngl)n n病变缓慢进展病变缓慢进展病变缓慢进展病变缓慢进展(jnzh(jnzh n)n)n n病变分布不均病变分布不均病变分布不均病变分布不均n n多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝多种病变并存：间质炎症、纤维增生、正常、蜂窝肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶肺；肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质增加、灶性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多性单核细胞浸润，双下肺、胸膜下区域病变多n n可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压可继发肺容积缩小、牵拉性支扩、肺动脉高压“轻重轻重(qngzhng)不一，新老不一，新老并存并存第十五页，共二十七页。n n发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上发病年龄多在中年以上,男男男男 女女女女,儿童罕见儿童罕见儿童罕见儿童罕见(hn jin)(hn jin)(hn jin)(hn jin)。n n劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重劳力性气促，进行性加重n n干咳干咳干咳干咳n n本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累本病少有肺外器官受累,但可出现全身病症但可出现全身病症但可出现全身病症但可出现全身病症,如疲倦、如疲倦、如疲倦、如疲倦、关节痛及体重下降等关节痛及体重下降等关节痛及体重下降等关节痛及体重下降等,发热少见。发热少见。发热少见。发热少见。n n晚期：肺心病晚期：肺心病晚期：肺心病晚期：肺心病,呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭n n体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指体征：呼吸浅快，杵状指(趾趾趾趾)，吸气末期可闻，吸气末期可闻，吸气末期可闻，吸气末期可闻 n n 及及及及VelcroVelcroVelcroVelcro啰音啰音啰音啰音n n病程：平均病程：平均病程：平均病程：平均2.82.82.82.83.63.63.63.6年年年年 IPF临床表现第十六页，共二十七页。IPF辅助(f(f zh)zh)检查n nX X线检查线检查线检查线检查n n 双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影双肺弥漫的网格状或网格小结节影,以双下肺和以双下肺和以双下肺和以双下肺和胸膜下明显胸膜下明显胸膜下明显胸膜下明显,伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。伴肺容积缩小。可见胸膜下线。n n 早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变早期呈磨玻璃状改变,晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影晚期见多发性囊性透光影(蜂窝肺蜂窝肺蜂窝肺蜂窝肺)。n n 少数患者出现病症时少数患者出现病症时少数患者出现病症时少数患者出现病症时,线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。线胸片可无异常改变。n n HRCT HRCT扫描对扫描对扫描对扫描对IPFIPF的诊断有重要的诊断有重要的诊断有重要的诊断有重要(zhngyo)(zhngyo)价值。价值。价值。价值。n n肺功能肺功能肺功能肺功能n n 进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。进行性限制性通气功能障碍和弥散功能减低。n n其他其他其他其他n n 血沉增快，血沉增快，血沉增快，血沉增快，LDHLDH增高，类风湿因子增高，类风湿因子增高，类风湿因子增高，类风湿因子(+),(+),抗核抗抗核抗抗核抗抗核抗体体体体(+)(+)等。等。等。等。第十七页，共二十七页。IPF诊断(zhndun)(zhndun)标准n n确诊标准一确诊标准一n n 1.外科肺活检显示组织学符合普通型外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的间质性肺炎的 n n 改变。改变。n n 2.同时具备以下条件同时具备以下条件n n 排除其他的可引起排除其他的可引起(ynq)ILD的的疾病疾病n n 肺功能示限制性通气功能障碍和肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。弥散功能减低。n n X线或线或HRCT显示双下肺和胸膜下显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺。分布为主的网状改变或伴蜂窝肺。第十八页，共二十七页。n n确诊标准二确诊标准二n n n n 无外科肺活检需符合无外科肺活检需符合4条主要指标和条主要指标和3条以上次要指标条以上次要指标n n 1.主要指标主要指标n n 除外原因的除外原因的ILDn n 肺功能示限制性通气功能障碍和弥肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能减低。散功能减低。n n HRCT显示双下肺和胸膜下分布为显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或主的网状改变或n n 伴蜂窝肺伴蜂窝肺,可伴磨玻璃影。可伴磨玻璃影。n n TBLB或或BALF检查不支持其他疾病检查不支持其他疾病(jbng)的诊断。的诊断。n n 第十九页，共二十七页。2.2.次要次要次要次要(cyo)(cyo)诊断条件诊断条件诊断条件诊断条件 年龄年龄年龄年龄 5050岁岁岁岁 隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难 病程病程病程病程33个月个月个月个月 双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性双肺可闻及吸气性VelcroVelcro啰音啰音啰音啰音第二十页，共二十七页。IPF治疗(zhlio)(zhlio)n n药物：药物：药物：药物：糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 1 1.糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：糖皮质激素：开始开始开始开始0.50.5mg/kg/dmg/kg/d，口服口服口服口服4 4周，然后周，然后周，然后周，然后(rnhu)(rnhu)0.250.25mg/kg/dmg/kg/d，口口口口服服服服8 8周，再减至周，再减至周，再减至周，再减至0.125mg/kg/d0.125mg/kg/d或或或或 0.25 0.25mg/kg/dmg/kg/d，qodqod口服。口服。口服。口服。2.2.环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照环磷酰胺：按照2 2mg/kg/dmg/kg/d给药。给药。给药。给药。起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量252550mg/d50mg/d，每，每，每，每7 71414天增加天增加天增加天增加2525mgmg，直至最大量直至最大量直至最大量直至最大量150150mg/dmg/d。3.3.硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照硫唑嘌呤：按照2 2 3 3mg/kg/dmg/kg/d给药给药给药给药 起始剂量起始剂量起始剂量起始剂量252550mg/d50mg/d，每，每，每，每7 71414天增加天增加天增加天增加2525mgmg，直至最大量直至最大量直至最大量直至最大量150150mg/dmg/d。n n疗程：至少疗程：至少疗程：至少疗程：至少6 6个月个月个月个月第二十一页，共二十七页。n n其他：其他：N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 干扰素干扰素干扰素干扰素 秋水秋水秋水秋水仙碱，疗效尚待进一步论证。仙碱，疗效尚待进一步论证。仙碱，疗效尚待进一步论证。仙碱，疗效尚待进一步论证。n n肺移植：肺移植：肺功能严重不全，低氧血症迅速肺功能严重不全，低氧血症迅速肺功能严重不全，低氧血症迅速肺功能严重不全，低氧血症迅速(xn s)(xn s)恶化，恶化，恶化，恶化，且不伴有严重的心且不伴有严重的心且不伴有严重的心且不伴有严重的心 肝肝肝肝 肾病变，年龄小于肾病变，年龄小于肾病变，年龄小于肾病变，年龄小于6060岁者。岁者。岁者。岁者。第二十二页，共二十七页。第二十三页，共二十七页。第二十四页，共二十七页。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结特发性肺间质纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)。肺泡间及终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。IPF临床演变规律、对治疗反响、预后与其他类型IIP不同。发病(f bng)年龄多在中年以上,男女,儿童罕见。本病少有肺外器官受累,但可出现全身病症,如疲倦、关节痛及体重下降等,发热少见。X线或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺。肺移植：第二十七页，共二十七页。