总论水盐代谢紊乱本科.pptx

绪 论PathophysiologyProlegomenon刘承武2012l组织学、解剖学l生理学l生化l病理学l病理生理学病理生理学是一门研究患病机体病理生理学是一门研究患病机体的生命活动规律及的生命活动规律及发生机制发生机制的医学基的医学基础理论学科。础理论学科。病理生理学研究任务病理生理学研究任务l研究疾病的原因和条件（病因学）l研究疾病过程中机体机能、代谢变化以及发生的机制l研究疾病发生、发展和转归的规律（发病学）l疾病的本质疾病的防治病因病因原因原因经过经过结果结果损伤损伤机能机能代谢代谢变化变化形态形态症状症状体征体征病理生理学的学科性质病理生理学的学科性质及其在医学中的地位及其在医学中的地位l从机能和代谢的角度揭示疾病的本质l实验性学科l桥梁学科病理生理学病理生理学基基础础临临床床病理生理学病理生理学生理学生理学药理学药理学解剖学解剖学组织学组织学病理学病理学生物化学生物化学研究内容l疾病概论（总论）l基本病理过程水、电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧，水、电解质、酸碱平衡紊乱，缺氧，水肿水肿发热，发热，DICDIC、休克，缺血、休克，缺血-再灌注损伤再灌注损伤l病理生理学各论心衰，呼衰，肾衰，肝性脑病发展和展望发展和展望l十九世纪：实验病理学十九世纪：实验病理学l我国：我国：5050年代年代l中国病理生理学会中国病理生理学会l中国病理生理杂志中国病理生理杂志l一、健康的概念：一、健康的概念：健康不仅是没有疾病或病痛，而且是健康不仅是没有疾病或病痛，而且是一种躯体上、精神上和社会上的完全良好一种躯体上、精神上和社会上的完全良好状态，即体内外稳态的相对平衡。状态，即体内外稳态的相对平衡。l二、疾病的概念：二、疾病的概念：疾病是在一定病因的损害作用下，疾病是在一定病因的损害作用下，因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命因机体自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。即机体内外稳态的失衡。活动过程。即机体内外稳态的失衡。(Disturbances of Water and Electrolyte Balance)第三章第三章水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱Life Source Questionsv 健康成人体内含多少水?v 细胞内外主要含哪些电解质?v 机体是如何维持水与电解质平衡的?v 有哪些脱水的类型?v 你听说过水中毒与水肿吗?有何区别？一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢(Normal metabolism of water and electrolyte)第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍（disturbance of water and natrium）（一）体液的容量和分布（一）体液的容量和分布(Volume and distribution of body fluid)体液体液(body fluid)体内的水和溶解在其中的物质。体内的水和溶解在其中的物质。(Water and electrolytes balance)水与电解质平衡水与电解质平衡v体液的容量体液的容量v化学成分化学成分v渗透压渗透压v分布分布相对恒定相对恒定成人液体总量成人液体总量(TBW)：占体重：占体重60%v细胞内液细胞内液(ICF)40v细胞外液细胞外液(ECF)组织间隙组织间隙15组织液组织液血浆血浆5%体腔体腔（third space)1核核胞胞浆浆影响体液容量的因素影响体液容量的因素体液体液(Body fluid)TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)Infant正常正常（Normal）605070瘦（瘦（Lean）706080胖（胖（Obese）504260q 年龄、性别、胖瘦年龄、性别、胖瘦TBW：total body weight（二）体液的电解质（二）体液的电解质(Electrolyte in body fluid)ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pro-体液的主要电解质含量体液的主要电解质含量体液的主要电解质含量体液的主要电解质含量电解质电解质电解质电解质 血血血血 浆浆浆浆 组织间液组织间液组织间液组织间液 细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 mmol/Lmmol/L（血浆）（血浆）（血浆）（血浆）mmol/Lmmol/L（水）（水）（水）（水）mmol/Lmmol/L（水）（水）（水）（水）NaNa+142 147 35 142 147 35KK+5 4 115 5 4 115Ca Ca 2+2+2.5 1.25 2.5 2.5 1.25 2.5其它其它其它其它 2 2 272 2 27阳离子阳离子阳离子阳离子总量总量总量总量 151.5 154.25 179.5151.5 154.25 179.5HCO HCO 33-27 30 10 27 30 10CLCL-103 114 25 103 114 25HPOHPO4 4 2-2-1 1 40 1 1 40有机酸有机酸有机酸有机酸 5 7.5 37.55 7.5 37.5其它其它其它其它 17 2 6717 2 67阴离子阴离子阴离子阴离子总量总量总量总量 153 154.5 179.5153 154.5 179.5ECFICF0 040408080120120160160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布细胞内外电解质的分布ll正常成年人每日主要正常成年人每日主要电解质的需要量约为：电解质的需要量约为：钠钠钠钠（NaNa）4 6 4 6 克克克克 钾钾钾钾（KK）2 3 2 3 克克克克 磷（磷（磷（磷（P P）1.2 1.5 1.2 1.5 克克克克 钙钙钙钙（CaCa）0.7 0.8 0.7 0.8 克克克克体钠体钠食盐食盐肾肾肾肾多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排摄入摄入 排出排出（三）体液的渗透压（三）体液的渗透压 和水的交换和水的交换(Osmotic pressure of body fluid and water movement)1 1、体液的渗透压、体液的渗透压(Osmotic pressure of body fluid)280310 mmol/L (mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压（毫渗量/升）2 2、水的交换水的交换(Water movement)（1 1）细胞内外水的运动）细胞内外水的运动水自由通过水自由通过,蛋白质、蛋白质、NaNa、K K、CaCa2+2+等不能自由通等不能自由通过过水Pro-、Na、K、Ca2+（2 2）血管内外水的运动）血管内外水的运动蛋白质等大分蛋白质等大分子物质受限子物质受限,水和电解质自水和电解质自由交换由交换摄入摄入(ml/day)排出排出(ml/day)饮水饮水 10001300尿尿 1000 1500食物水食物水 700 900肺肺 350代谢水代谢水 300皮肤皮肤 500粪便水粪便水 150Total 2000 2500Total 2000 2500（3 3）体内外水的运动体内外水的运动v每日最低尿量每日最低尿量500ml500mlv呼吸道失水呼吸道失水v皮肤不显性蒸发皮肤不显性蒸发生理需水量生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日日 最大浓度最大浓度6 68 8）（三）（三）水和钠的生理功能水和钠的生理功能(Physiologic function of water and sodium)1 1、水的生理功能、水的生理功能(Function of body water)v 促进物质代谢促进物质代谢v 调节体温调节体温v 润滑润滑2 2、钠的生理功能、钠的生理功能(Physiologic function of sodium)v维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡v 维持神经、肌肉、心肌细胞的静维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与动作电位的形成息电位，并参与动作电位的形成（四）水与钠平衡的调节（四）水与钠平衡的调节(Regulation of water and sodium balance)1.1.渴感渴感(thirst)渴中枢渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 饮水饮水2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECFECF量量 渗透压渗透压容量感受器容量感受器3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+RAAS4.4.心房钠尿肽心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide,ANP)ECF量量Na+ANP肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮（-）（-）（-）Na,水排出水排出Q：心房钠尿肽释放入血后，主要通过心房钠尿肽释放入血后，主要通过哪条途径影响水钠代谢？哪条途径影响水钠代谢？A.减少肾素的分泌减少肾素的分泌B.抑制醛固酮的分泌抑制醛固酮的分泌C.对抗血管紧张素的缩血管效应对抗血管紧张素的缩血管效应D.拮抗醛固酮的滞拮抗醛固酮的滞Na+作用作用E.以上都是以上都是5.5.细胞内外液之间的移动细胞内外液之间的移动0.3%NaCl0.9%NaCl水水水水Example:*水总是从渗透压水总是从渗透压低低处向渗透压处向渗透压高高处移动。处移动。(Disturbances of water and sodium balance)二、水、钠代谢障碍二、水、钠代谢障碍脱水脱水(Dehydration)：体液容量减少体液容量减少(2%)(2%)。body water deficit 正常血钠浓度：正常血钠浓度：130150mmol/L130150mmol/L基本分类基本分类 ECFECF容量容量容量容量渗透压渗透压渗透压渗透压正常正常正常正常(280(280310mmol/L)310mmol/L)渗透压渗透压渗透压渗透压降低降低降低降低(280mmol/L)280mmol/L)低钠血症低钠血症渗透压渗透压渗透压渗透压增高增高增高增高(310mmol/L)310mmol/L)高钠血症高钠血症低容量低容量低容量低容量低容量血症低容量血症低容量血症低容量血症等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水低容量性低容量性低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低容量性低容量性高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高容量高容量高容量高容量等渗性容量过多等渗性容量过多全身性水肿全身性水肿全身性水肿全身性水肿高容量性低钠血症高容量性低钠血症水中毒水中毒水中毒水中毒高容量性高容量性高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症盐中毒（少见）盐中毒（少见）等容量等容量等容量等容量正常人正常人等容量性等容量性低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症SIADH等容量性等容量性高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症（少见）（少见）1.1.概念概念低容量性低钠血症低容量性低钠血症(hypovolemic hyponatremia)(一一)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration)v 失钠失钠 失水失水v 血清血清Na+130 mmol/L v 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+或无或无 脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 恶心恶心,呕吐呕吐血血Na+血渗透压血渗透压 3.3.对机体的影响对机体的影响无渴感无渴感 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）尿比重下降尿比重下降试述低容量性低钠血症对机体的影响及其机制。试述低容量性低钠血症对机体的影响及其机制。答案要点答案要点 失钠失水，细胞外液减少并处于低渗状态，水失钠失水，细胞外液减少并处于低渗状态，水分从细胞外液向细胞内转移，致使细胞外液量进一步减少，分从细胞外液向细胞内转移，致使细胞外液量进一步减少，易发生低容量性休克。易发生低容量性休克。血浆渗透压降低，无口渴感，早期血浆渗透压降低，无口渴感，早期ADH分泌减少，分泌减少，形成多尿和低比重尿，晚期血容量显著降低时，形成多尿和低比重尿，晚期血容量显著降低时，ADH释放释放增多，出现少尿和尿比重升高。增多，出现少尿和尿比重升高。细胞外液低渗，水分向细胞内转移，血浆渗透压细胞外液低渗，水分向细胞内转移，血浆渗透压升高，组织间液移入血管内，产生明显的失水体征。升高，组织间液移入血管内，产生明显的失水体征。经肾失钠过多的患者，尿钠含量增加（经肾失钠过多的患者，尿钠含量增加（20mmol/L），肾外原因所致者，因低血容量致肾血流量减），肾外原因所致者，因低血容量致肾血流量减少而激活少而激活RAAs，尿钠含量减少（，尿钠含量减少（10mmol/L)。脱水征：脱水征：因组织间液量减少，临床因组织间液量减少，临床 上出现皮肤弹性减退、眼窝下上出现皮肤弹性减退、眼窝下 陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。陷，婴幼儿囟门凹陷等体征。低渗性脱水的主要脱水部位：低渗性脱水的主要脱水部位：ECF ECF 对病人的主要威胁：对病人的主要威胁：循环衰竭循环衰竭4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 (机体排水量大于排机体排水量大于排NaNa+量量)v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)1.1.概念概念低容量性高钠血症低容量性高钠血症(hypovolemic hypernatremia)(二二)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)v 失水失水失钠失钠v 血清血清Na+150 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/LNote:机体总钠量降低。2.2.原因原因(1)(1)入量不足入量不足(2)(2)丢失过多丢失过多v水源断绝水源断绝v丧失口渴感丧失口渴感v进食困难进食困难 v大量大量出汗出汗：高热、甲亢：高热、甲亢v尿崩症和渗透性利尿尿崩症和渗透性利尿v呼吸道蒸发：癔病，代酸呼吸道蒸发：癔病，代酸失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP,尿少尿少皮肤蒸发皮肤蒸发脱水热脱水热ECF量量ECF渗透压渗透压3.3.对机体的影响对机体的影响细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍嗜睡嗜睡,昏迷昏迷,脑出血脑出血 ADH 肾重吸收水肾重吸收水尿少，比重高尿少，比重高血血Na+血浆渗透压血浆渗透压尿钠(Aldo所致所致)Q：下列关于低容量性高钠血症的叙述下列关于低容量性高钠血症的叙述,哪项是错误的哪项是错误的?A.失水失水失钠失钠，血清，血清Na+浓度浓度150mmol/LB.血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/LC.细胞外液量和细胞内液量均减少细胞外液量和细胞内液量均减少D.细胞外液量减少，细胞内液量维持不变细胞外液量减少，细胞内液量维持不变E.又称为高渗性脱水又称为高渗性脱水高渗ll早期的机体变化主要由高渗引起。早期的机体变化主要由高渗引起。早期的机体变化主要由高渗引起。早期的机体变化主要由高渗引起。ll临床特点临床特点临床特点临床特点：口渴，少有循环障碍。：口渴，少有循环障碍。：口渴，少有循环障碍。：口渴，少有循环障碍。ll晚期又加上晚期又加上晚期又加上晚期又加上ICFICF明显减少而造成：明显减少而造成：明显减少而造成：明显减少而造成：唾液分泌唾液分泌唾液分泌唾液分泌 极度口渴。极度口渴。极度口渴。极度口渴。汗液分泌汗液分泌汗液分泌汗液分泌 散热散热散热散热 体温体温体温体温 （脱水热）（脱水热）（脱水热）（脱水热）脑细胞脱水脑细胞脱水脑细胞脱水脑细胞脱水 神经精神障碍（高渗性昏迷）神经精神障碍（高渗性昏迷）神经精神障碍（高渗性昏迷）神经精神障碍（高渗性昏迷）细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱细胞代谢紊乱 氮质血症氮质血症氮质血症氮质血症 、代谢性酸中毒。、代谢性酸中毒。、代谢性酸中毒。、代谢性酸中毒。Summary:高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗，主要脱水部位是高渗，主要脱水部位是ICF。脱水热脱水热 (dehydration fever)因因皮肤蒸发水减少皮肤蒸发水减少引起的体温上升。引起的体温上升。*体温每上升体温每上升1.5，每天不显性出汗增加，每天不显性出汗增加500ml无汗性外胚叶发育不良，10岁性染色体隐性遗传脱水热的极端例子卵巢畸胎瘤：生殖细胞（含人体外胚层组织）异常增生4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础(pathophysiological basis of prevention and treatment)v 及时补水：及时补水：5-10%Glucosev 适当补钠适当补钠v 适当补钾：适当补钾：K+从细胞内移出并从尿排出从细胞内移出并从尿排出1.1.概念概念 (三三)等渗性脱水等渗性脱水(Isotonic dehydration)v 失钠失钠 失水失水v 血清血清Na+130150 mmol/Lv 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 280310 mmol/L2.2.原因原因丢失丢失等渗液等渗液v胃肠道丢失胃肠道丢失v肾性失钠肾性失钠v皮肤丢失皮肤丢失v液体积聚在第三间隙液体积聚在第三间隙3.3.影响影响ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量 ECFECF减少减少 血容量血容量组织液量组织液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)容量的变化？脱水的主要部位？容量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v 补水量多于补补水量多于补NaNa+量量水过多水过多(Water excess)体液容量增多。体液容量增多。1.1.概念概念高容量性低钠血症高容量性低钠血症(hypervolemic hyponatremia)(一一)水中毒水中毒(water intoxication)v 低渗性液体在体内潴留的病理过程低渗性液体在体内潴留的病理过程v 血清血清Na+130 mmol/L v 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 280 mmol/L2.2.原因原因(1)(1)水排出减少水排出减少(2)(2)ADH分泌过多分泌过多v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v应激应激v ADHADH分泌异常增多综合症分泌异常增多综合症(3)(3)入水过多入水过多水潴留水潴留3.3.影响影响ECF量量 ECF渗透压渗透压 水移入细胞水移入细胞血血Na+血液稀释血液稀释脑细胞水肿脑细胞水肿呕吐、躁呕吐、躁动、脑疝动、脑疝ICF渗透压渗透压 ICF量量 v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 v水潴留的主要部位是细胞内水潴留的主要部位是细胞内v对机体危害最大的是脑水肿对机体危害最大的是脑水肿 由于以上原因，细胞外液因水过多而被由于以上原因，细胞外液因水过多而被由于以上原因，细胞外液因水过多而被由于以上原因，细胞外液因水过多而被稀释，渗透压降低，水向渗透压相对高稀释，渗透压降低，水向渗透压相对高稀释，渗透压降低，水向渗透压相对高稀释，渗透压降低，水向渗透压相对高的细胞内液大量转移，结果是细胞内、的细胞内液大量转移，结果是细胞内、的细胞内液大量转移，结果是细胞内、的细胞内液大量转移，结果是细胞内、外液均增多、渗透压降低，因大部份水外液均增多、渗透压降低，因大部份水外液均增多、渗透压降低，因大部份水外液均增多、渗透压降低，因大部份水聚集在细胞内，引起聚集在细胞内，引起聚集在细胞内，引起聚集在细胞内，引起细胞水肿细胞水肿细胞水肿细胞水肿。而通常所说的而通常所说的水肿水肿是指过多水分积聚在是指过多水分积聚在细胞间隙细胞间隙4 4防治的病理生理基础防治的病理生理基础v预防预防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)谢谢！谢谢！