十糖尿病慢性合并症与伴发病.pptx

糖尿病慢性合并症与伴发病糖尿病慢性合并症与伴发病中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南全国推广项目指导组全国推广项目指导组目目 录录（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常（二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压（三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病（四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病（五）糖尿病眼病（五）糖尿病眼病（六）糖尿病肾病（六）糖尿病肾病（七）糖尿病神经病变（七）糖尿病神经病变（八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病（九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十）糖尿病足溃疡与坏疽（十一）糖尿病骨关节病（十一）糖尿病骨关节病（十二）糖尿病勃起障碍（十二）糖尿病勃起障碍（十三）糖尿病合并肺结核（十三）糖尿病合并肺结核（一）糖尿病与血脂异常（一）糖尿病与血脂异常2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现甘油三酯升高甘油三酯升高高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 继发或合并因素所致血脂异常继发或合并因素所致血脂异常甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症肾病综合征肾病综合征慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭阻塞性肝病阻塞性肝病家族遗传性脂代谢疾病家族遗传性脂代谢疾病药物药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂糖皮质激素糖皮质激素受体阻滞剂等受体阻滞剂等糖尿病血脂控制目标糖尿病血脂控制目标良好良好 一般一般 不良不良 总胆固醇总胆固醇 mmol/L mmol/L 4.5 4.5 4.5 4.5 6.06.0高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L mmol/L 1.1 1.1 1.1-0.9 1.1-0.9 0.90.9甘油三酯甘油三酯mmol/L mmol/L 1.5 1.5 2.2 2.2 2.22.2低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇 mmol/Lmmol/L（计算值）（计算值）2.5 2.5 2.5-4.0 2.5-4.0 4.04.0亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组20022002年制定年制定注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是注：美国糖尿病协会推荐的低密度脂蛋白胆固醇控制目标是2.5 mmol/L2.5 mmol/L血脂异常的治疗血脂异常的治疗营养原则的主要内容营养原则的主要内容 营养素营养素 建议建议 脂肪和油类脂肪和油类 25253030饮食总热卡饮食总热卡 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 1/3 1/3 脂肪和油类脂肪和油类 平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 复合碳水化合物复合碳水化合物 55556565饮食总热卡饮食总热卡 蛋白质蛋白质 1515饮食总热卡饮食总热卡 达到和保持理想体重达到和保持理想体重 亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组20022002年制定年制定血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂药物的作用调脂药物的作用 对脂蛋白的影响对脂蛋白的影响 LDL HDL TG LDL HDL TG HMG CoAHMG CoA还原酶抑制还原酶抑制剂剂 18 1855%555%515%715%730%30%纤维酸衍生物纤维酸衍生物 5 520%1020%1020%2020%2050%50%胆酸结合树脂胆酸结合树脂 151530%30%335%5%无无影影响响或或增增加加 烟酸烟酸 5 525%1525%1535%2035%2050%50%美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择有冠心病或大血管疾病有冠心病或大血管疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.6LDL-C 2.63.35 mmol/L3.35 mmol/L 生活方式调整生活方式调整高高LDL-CLDL-C的治疗的治疗无冠心病或大血管疾病无冠心病或大血管疾病生活方式调整生活方式调整 +药物治疗药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特 LDL-C3.35mmol/LLDL-C3.35mmol/L美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择高高TGTG的治疗：的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖控制血糖可选择可选择TGTG在在2.32.34.5mmol/L4.5mmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTG伴高伴高LDL-CLDL-C时有一定疗效时有一定疗效甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯时，应首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎以防止急性胰腺炎低低HDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗：减轻体重、运动、禁烟和控制血糖减轻体重、运动、禁烟和控制血糖烟酸类药物能有效升高烟酸类药物能有效升高HDL-CHDL-C，应谨慎使用，还，应谨慎使用，还可选用贝特类可选用贝特类美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐高高LDL-CLDL-C合并合并TGTG的治疗的治疗 控制血糖控制血糖他汀类药物他汀类药物LDL-CLDL-C已达标已达标TG2.3mmol/L TG2.3mmol/L 贝特类或贝特类或 与他汀类合用与他汀类合用 TG TG5.6 mmol/L5.6 mmol/L贝特类降低贝特类降低TGTG防止急性胰腺炎防止急性胰腺炎 TGTG5.6 mmol/L5.6 mmol/L降低降低LDL-CLDL-C血脂异常的治疗血脂异常的治疗调脂治疗的选择调脂治疗的选择美国糖尿病协会推荐美国糖尿病协会推荐（二）糖尿病与高血压（二）糖尿病与高血压糖尿病合并高血压的特点糖尿病合并高血压的特点1 1型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压型糖尿病多在并发肾脏病变后出现高血压2 2型糖尿病往往合并原发性高血压型糖尿病往往合并原发性高血压 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率估计达率估计达50%50%，心血管疾病死亡的风险也显，心血管疾病死亡的风险也显著升高著升高Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444 20002550751001251501752002252505555岁岁 女性女性6565岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇总胆固醇5.72mmol/L5.72mmol/L 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病家族史早发心血管疾病家族史 （男（男5555岁，女岁，女65177umol/L177umol/L）血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 症状性动脉疾病症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出出血或渗出 视乳头水肿视乳头水肿中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层（血压：（血压：mmHgmmHg）其它危险因素和病史其它危险因素和病史1 1级级SBP140-159SBP140-159或或DBP90-99DBP90-992 2级级SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3级级SBPSBP 180180或或DBPDBP 110110I I 无其它危险因素无其它危险因素 低危低危中危中危高危高危II 1-2II 1-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危III III 3 3个个危危险险因因素素或或靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病高危高危高危高危很高危很高危VI VI 并存临床情况并存临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999量化估计预后的危险分层量化估计预后的危险分层危险分层：危险分层：-根据根据1010年随访发生主要心血管事件的危险性年随访发生主要心血管事件的危险性 低危低危 15%15%中危中危 15%-20%15%-20%高危高危 20%-30%20%-30%很高危很高危 30%30%中国高血压防治指南（试行本）中国高血压防治指南（试行本）19991999治疗治疗治疗目的治疗目的减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生保护易受高血压损伤的靶器官保护易受高血压损伤的靶器官减少致死、致残率，提高病人的生活质减少致死、致残率，提高病人的生活质量，延长寿命量，延长寿命治疗治疗控制目标控制目标一般控制目标为血压一般控制目标为血压130/80mmHg130/80mmHg在老年人应在老年人应140/90mmHg1g1g，血压应，血压应125/75mmHg130/80mmHg130/80mmHg开始干开始干预预开始治疗后应密切监测血压控制情况，开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确保控制达标以确保控制达标治疗治疗非药物治疗非药物治疗戒烟戒烟减重减重节制饮酒节制饮酒限制钠盐限制钠盐优化饮食结构优化饮食结构加强体力活动加强体力活动缓解心理压力缓解心理压力治疗治疗药物治疗原则药物治疗原则主张小剂量单药治疗，如无效采取联合主张小剂量单药治疗，如无效采取联合用药，一般不主张超常规加量用药，一般不主张超常规加量在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和在控制达标的同时，兼顾靶器官保护和对并发症的益处对并发症的益处避免药物副作用，如对靶器官、代谢的避免药物副作用，如对靶器官、代谢的不良影响不良影响治疗治疗降压药物适应症、禁忌症及副作用降压药物适应症、禁忌症及副作用药物类型药物类型适应症适应症禁忌症禁忌症副作用副作用利尿剂利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压痛风痛风葡萄糖和血脂代谢异葡萄糖和血脂代谢异常常电解质紊乱电解质紊乱 阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛心肌梗塞后心肌梗塞后心动过速心动过速哮喘或慢阻肺哮喘或慢阻肺心动过缓或传导阻滞心动过缓或传导阻滞血脂异常血脂异常外周血管供血不足外周血管供血不足CCBCCB心绞痛心绞痛老年人老年人收缩期高血压收缩期高血压外周血管疾病外周血管疾病心脏传导阻滞（维拉心脏传导阻滞（维拉帕米或地尔硫卓）帕米或地尔硫卓）心力衰竭心力衰竭下肢水肿下肢水肿重度心衰（维拉帕米重度心衰（维拉帕米或地尔硫卓）或地尔硫卓）ACEIACEI心力衰竭心力衰竭左心室功能不全左心室功能不全心肌梗塞后心肌梗塞后糖尿病肾病糖尿病肾病妊娠妊娠双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾干咳干咳电解质紊乱电解质紊乱ARBARB对对ACEIACEI有咳嗽反应者有咳嗽反应者余同余同ACEIACEI同同ACEIACEI 阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大心力衰竭心力衰竭双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄高血钾高血钾体位性低血压体位性低血压治疗治疗目前被推荐的联合用药方案包括：目前被推荐的联合用药方案包括：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂与利尿剂受体拮抗剂与利尿剂钙通道阻滞剂与钙通道阻滞剂与阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞血管紧张素转换酶抑制剂与钙通道阻滞剂剂利尿药与利尿药与 阻滞剂阻滞剂糖尿病与动脉粥样硬化疾病糖尿病与动脉粥样硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病（三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病引起糖尿病心血管并发症的危险因素引起糖尿病心血管并发症的危险因素高血糖高血糖高血压高血压血脂异常血脂异常吸烟吸烟微量白蛋白尿微量白蛋白尿高血压血脂异常冠心病卒中血管病血管病(三三)糖尿病合并冠心病糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病等危症糖尿病是冠心病等危症1010年内患年内患CHDCHD危险危险 20%20%患患CHDCHD后死亡率高后死亡率高-心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死急性期死亡率高-心肌梗死后死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病常见的临床类型冠心病常见的临床类型慢性稳定型心绞痛慢性稳定型心绞痛急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死或急性心肌梗死段抬高心肌梗死或急性心肌梗死慢性稳定型心绞痛治疗要点慢性稳定型心绞痛治疗要点无禁忌症时服阿司匹林无禁忌症时服阿司匹林7575300mg/300mg/日日无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用无禁忌症时不论有无心肌梗死可应用-阻滞阻滞剂剂伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素伴有左室收缩功能不全者宜应用血管紧张素转换酶抑制转换酶抑制低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L,2.6mmol/L,可用他汀可用他汀类调脂药物类调脂药物慢性稳定型心绞痛治疗要点慢性稳定型心绞痛治疗要点舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油喷雾剂缓解心绞痛雾剂缓解心绞痛若若-受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二受体阻滞剂有禁忌症时可联用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸盐制剂必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管必要时选用冠脉搭桥术、经皮冠脉血管成形术或支架植入成形术或支架植入必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值必须强化血糖及糖化血红蛋白到目标值急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 非非Q Q波心肌梗死波心肌梗死 Q Q波心肌梗死波心肌梗死急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高非非STST段抬高段抬高心肌梗死心肌梗死 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征早期危险分层早期危险分层心绞痛症状、体征心绞痛症状、体征1212导心电图导心电图心肌损伤的生化标记物心肌损伤的生化标记物(肌钙蛋白肌钙蛋白T T或或I I，或测肌酸磷酸激酶）或测肌酸磷酸激酶）高敏高敏C C反应蛋白反应蛋白其他炎症指标其他炎症指标 发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度发生死亡及非致死性心脏缺血事件的危险程度评估：评估：低危：无静息痛和夜间痛低危：无静息痛和夜间痛 心电图正常或无变化心电图正常或无变化高危：持续胸痛高危：持续胸痛2020分钟分钟 肺水肿，肺水肿，心绞痛伴有奔马律、肺底啰音心绞痛伴有奔马律、肺底啰音 新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、新出现二尖瓣返流性杂音或原有杂音改变、低血压、低血压、STST段动态改变段动态改变1mv1mv中危：非低危、非高危病人即属于中危中危：非低危、非高危病人即属于中危预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白预后：心绞痛迅速加剧，原有心肌梗死及肌钙蛋白T T升高，高敏升高，高敏C C反应蛋白显著升高提示预后较差反应蛋白显著升高提示预后较差 糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病糖尿病患者胸痛症状常不明显，甚至无症状，但病理改变严重，都属于中危或高危病人理改变严重，都属于中危或高危病人急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非Q Q波心肌梗死处理：波心肌梗死处理：缺血治疗：缺血治疗：硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注硝酸甘油，舌下含服、口喷或静脉滴注-阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉阻滞剂，进行性胸部不适无禁忌症时静脉滴注然后口服滴注然后口服血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收血管紧张素转换酶抑制剂，糖尿病及左室收缩功能障碍者缩功能障碍者 血小板与抗凝治疗：血小板与抗凝治疗：首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷首选阿斯匹林，不能耐受者可用氯吡格雷糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降糖尿病患者抗血小板治疗较非糖尿病患者降低死亡率较多低死亡率较多 抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素抗凝药物可选普通肝素、低分子肝素 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：经皮冠脉形成术及冠脉搭桥术的选择：糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫糖尿病患者多属高危，冠状动脉常为弥漫性病变，性病变，2 2支或支或3 3支病变多见，支病变多见，首选首选 冠脉冠脉搭桥术搭桥术 若为若为2 2支病变而无明显前降支近端病变又有支病变而无明显前降支近端病变又有大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术大片存活心肌也可选经皮冠脉形成术 糖尿病患者糖尿病患者STST段抬高心肌梗死的段抬高心肌梗死的处理特点处理特点有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大有溶栓适应证时较非糖尿病患者得益更大首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相首次经皮冠脉形成术成功与非糖尿病患者相似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差似，但再狭窄率及长期预后较非糖尿病差2 2支或支或3 3支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术支冠状动脉病变更多选用冠脉搭桥术阿斯匹林、阿斯匹林、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的应用均较非糖尿病病人得益大制剂的应用均较非糖尿病病人得益大（四）糖尿病合并脑血管病（四）糖尿病合并脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起脑血管病定义：是指由各种脑血管疾病所引起的脑部病变的脑部病变出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血等缺血性脑血管病：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死血栓形成性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障碍为特征的脑血管疾病脑功能障碍为特征的脑血管疾病 糖尿病合并脑血管病的特点糖尿病合并脑血管病的特点脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑脑出血的患病率与非糖尿病人群相近，而脑梗死的患病率为非糖尿病人群的梗死的患病率为非糖尿病人群的4 4倍倍糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病是缺血性脑卒中的独立危险因素糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢率较高，病情恢复慢 临床表现、诊断和鉴别诊断临床表现、诊断和鉴别诊断由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨性脑血管病易发生在睡眠及清晨缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情缺血性脑血管病的临床表现轻重不一，病情演变不尽相同演变不尽相同 缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要缺血性和出血性脑卒中的鉴别非常重要鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，鉴别高血糖是应激反应还是由糖尿病所致，病史、糖化血红蛋白、病史、糖化血红蛋白、糖尿病的特异性并糖尿病的特异性并发症有一定参考价值发症有一定参考价值 实验室和特殊检查包括脑部实验室和特殊检查包括脑部CTCT（必要时脑（必要时脑MRIMRI）、心电图、血生化、全血计数、凝血）、心电图、血生化、全血计数、凝血项目检查等项目检查等急性期治疗策略急性期治疗策略评价、诊断和评价、诊断和接诊接诊紧急药物治疗：紧急药物治疗：静脉溶栓静脉溶栓预防复发预防复发防止并发症防止并发症可能的药物治疗可能的药物治疗:动脉溶栓动脉溶栓GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂降纤治疗降纤治疗神经保护神经保护其他非药物方法其他非药物方法0 0 0 0小时小时小时小时0-30-30-30-3小时小时小时小时3-83-8小时小时8-488-48小时小时早期治疗早期治疗对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控对重症患者注意监护，保持呼吸道通畅，控制体温升高，防治感染，注意营养支持制体温升高，防治感染，注意营养支持对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速对高血压的处理应谨慎，避免使用容易迅速降压的药物降压的药物脑梗死发病在脑梗死发病在3 3小时以内，符合溶栓适应证小时以内，符合溶栓适应证者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂者，使用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发阿斯匹林抗血小板治疗，预防脑卒中复发抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝治疗，防止深静脉血栓形成和肺栓塞防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素防止和控制脑水肿，不推荐使用糖皮质激素治疗缺血性卒中引起的脑水肿治疗缺血性卒中引起的脑水肿早期治疗早期治疗对高血糖的处理对高血糖的处理在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，在未确定有糖尿病或血糖结果报告之前，避免使用含糖液避免使用含糖液血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖血糖明显升高时要使用胰岛素控制血糖理想的目标是使血糖控制在理想的目标是使血糖控制在16.6mmol/L16.6mmol/L，一般认为应将血糖控制在，一般认为应将血糖控制在理想水平理想水平治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素治疗时注意监测血糖，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生发生颈动脉狭窄时的血压调控颈动脉狭窄时的血压调控SBP,mm HG狭窄分组狭窄分组130130130-149130-149150-169150-169170170双侧双侧70%70%1(0.69-1.44)1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)1(0.78-1.29)单侧单侧70%70%1.90(1.24-2.89)1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.51)1.18(0.92-1.51)1.27(0.99-1.64)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)1.64(1.15-2.33)P P0.0250.0250.300.300.130.130.030.03双侧双侧70%70%5.97(2.43-14.68)5.97(2.43-14.68)2.54(1.47-4.39)2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)1.13(0.50-2.54)P P0.0010.0010.0010.0010.950.950.770.770123456双侧双侧70%70%单侧单侧70%70%双侧双侧70%70%130130-149150-1699090次次/分分深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸吸6 6次，同时描记心电图，计算深呼吸时次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应最大与最小心率之差，正常应1515次次/分，分，心脏自主神经病变时心脏自主神经病变时1010次次/分分瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以瓦氏试验：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内吹气达秒内吹气达40mmHg40mmHg压力的速度吹气同时压力的速度吹气同时描记心电图，正常人最大与最小心率之描记心电图，正常人最大与最小心率之比应比应1.211.21，心脏自主神经病变者，心脏自主神经病变者1.11.1握拳试验：持续用力握拳握拳试验：持续用力握拳5 5分钟后立即测血压，分钟后立即测血压，正常人收缩压升高正常人收缩压升高16mmHg16mmHg，如收缩压升高，如收缩压升高10mmHg10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于后嘱患者立即站立，于3 3分钟内快速测量血压，分钟内快速测量血压，如收缩压下降如收缩压下降30mmHg30mmHg（正常人（正常人10mmHg10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg11-29mmHg为早期病变为早期病变2424小时动态血压监测：有助于发现夜间高血小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压压B B超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿超测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量量100 ml100 ml可诊断有尿潴留可诊断有尿潴留经皮血流量测定：皮肤加温至经皮血流量测定：皮肤加温至4545，再降，再降低至低至3535或用力握拳时皮肤血流量变化很或用力握拳时皮肤血流量变化很小小经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧经皮氧分压测定，皮肤自主神经病变时氧分压升高分压升高神经活检神经活检糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变的治疗糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标缓解症状缓解症状预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化病因治疗病因治疗纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用良好治疗作用改善神经血液供应改善神经血液供应对症治疗对症治疗止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等平、苯妥英钠等辣椒素膏辣椒素膏神经营养素的用法神经营养素的用法改善神经微循环改善神经微循环体位性低血压体位性低血压预防为主预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压血压为达标血压-胃轻瘫胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮口服胃复安、多潘立酮腹泻腹泻对症处理对症处理膀胱自主神经病变膀胱自主神经病变可用甲基卡巴胆硷，可用甲基卡巴胆硷，11受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒有严重尿潴留的年青患者应学会自行消毒外阴后导尿外阴后导尿老年人可通过外科手术膀胱造瘘老年人可通过外科手术膀胱造瘘（八）糖尿病胃肠病（八）糖尿病胃肠病临床表现临床表现糖尿病胃肠病变十分常见，可见于糖尿病胃肠病变十分常见，可见于3/43/4以上的糖以上的糖尿病患者尿病患者咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关咽下困难和烧心：与周围和自主神经病变相关恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早恶心、呕吐：恶心、呕吐常伴随体重下降和早饱饱腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点腹泻：糖尿病性腹泻有如下特点 多为慢性，可以很重多为慢性，可以很重 可发生于任何时间可发生于任何时间 可以是发作性的可以是发作性的便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现便秘：通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血慢性上腹痛：由于胆囊结石或肠缺血 糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃肠病的治疗要点糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃糖尿病胃轻瘫：控制血糖、代谢紊乱，给予胃肠动力药肠动力药 糖尿病合并腹泻或便失禁糖尿病合并腹泻或便失禁对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素素胰酶缺乏：长期补充胰酶胰酶缺乏：长期补充胰酶大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉大便失禁：生物反馈技术重新训练直肠的感觉胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素机制不清的：洛派丁胺、可乐定或生长抑素糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，生物反馈技术，胃肠动力药，泻药馈技术，胃肠动力药，泻药 （九）糖尿病与口腔疾病（九）糖尿病与口腔疾病临床表现特点临床表现特点糖尿病易引起牙石、牙龈炎糖尿病易引起牙石、牙龈炎,龋齿发病率显著龋齿发病率显著增加增加 糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿糖尿病与牙周病的关系密切，龈缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落及牙周袋形成，牙齿易松动、脱落龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周龋齿和牙周组织发生感染极易波及颌骨及颌周软组织软组织口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状口腔干燥症是糖尿病患者口腔常见症状 (十十)糖尿病足溃疡与坏疽糖尿病足溃疡与坏疽 足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要足溃疡和截肢是糖尿病患者残废和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗花费的主要原因主要原因尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素尽早地识别和正确地处理糖尿病足的危险因素可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生可以有效地降低糖尿病足溃疡和截肢的发生糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿美国每年糖尿病的医疗中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为截肢的医疗费用更高。美国平均费用为2500025000美元，瑞典美元，瑞典4300043000美元美元糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足病变的分类和分级糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是在神经病变和血管病变的基础上合并感染变和血管病变的基础上合并感染根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神根据病因，可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经性、缺血性和混合性经性、缺血性和混合性根据病情的严重程度进行分级。常用的分级根据病情的严重程度进行分级。常用的分级方法为方法为WagnerWagner分级法分级法 糖尿病足溃疡和坏疽的原因糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变神经病变 血管病变血管病变 感染感染 糖尿病足的糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法分级分级 临床表现临床表现0 0级级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡溃疡1 1级级 表面溃疡，临床上无感染表面溃疡，临床上无感染2 2级级 较深的溃疡，常合并软组织炎较深的溃疡，常合并软组织炎3 3级级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4 4级级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5 5级级 全足坏疽。全足坏疽。识别糖尿病足的危险因素识别糖尿病足的危险因素糖尿病病程超过糖尿病病程超过1010年年男性男性高血糖未得到控制高血糖未得到控制合并心血管病变合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病合并周围神经病足底压力改变足底压力改变周围血管病变周围血管病变以往有截肢史以往有截肢史足的检查足的检查所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足评估保护性感觉评估保护性感觉足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常有否血管病变有否血管病变皮肤是否正常皮肤是否正常有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访感觉的评估手段感觉的评估手段尼龙丝检查触觉尼龙丝检查触觉音叉震动觉音叉震动觉感觉阈值测定（如感觉阈值测定（如TSA-IITSA-II感觉测定仪）感觉测定仪）特殊情况下可能需要接受肌电图检查特殊情况下可能需要接受肌电图检查周围血管周围血管皮肤温度皮肤温度足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动足背动脉、胫后动脉、膕动脉搏动踝肱动脉指数（踝肱动脉指数（ABIABI）血管超声血管超声血管造影血管造影踝踝-肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压肱动脉血压指数计算方法为踝动脉压/肱肱动脉压动脉压正常比值正常比值1.01.00.62121为正常，为正常，2121分诊断存在分诊断存在勃起障碍勃起障碍 糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗糖尿病勃起障碍的治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗尿病勃起障碍患者，可以考虑睾酮补充治疗 口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等口服药物：西地那非、曲唑酮、阿朴吗啡等局部应用药物：前列腺素局部应用药物：前列腺素E1E1、罂粟碱和、罂粟碱和/或酚妥或酚妥拉明拉明真空负压装置真空负压装置阴茎假体植入阴茎假体植入（十三）（十三）糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核糖尿病合并肺结核的糖尿病合并肺结核的临床表现特点临床表现特点糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺糖尿病病人容易发生结核菌感染，其中以肺结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人结核较为多见，并发肺结核的机会较正常人高高3 35 5倍倍以先患糖尿病而后发生肺结核者多见以先患糖尿病而后发生肺结核者多见 多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现多先有体重下降，原先控制稳定的血糖出现波动波动糖尿病并发肺结核者咯血较多见糖尿病并发肺结核者咯血较多见 痰结核菌阳性者多痰结核菌阳性者多X X线表现以干酪病变最为多见线表现以干酪病变最为多见治疗要点治疗要点要两者兼顾，协同治疗要两者兼顾，协同治疗 对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮对轻症病人，除抗结核治疗外，可以采用饮食控制与口服降糖药治疗食控制与口服降糖药治疗对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需对肺结核病变广泛，有结核中毒症状者，需用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严用胰岛素控制糖尿病，饮食控制不宜过严 肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程肺结核的治疗可采用标准治疗方案，疗程1.51.52 2年，近提出年，近提出6 6个月短程疗法个月短程疗法 要注意抗结核药的副作用要注意抗结核药的副作用