医院获得性肺炎的治疗策略课件.pptx

医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)(HAP)的治疗策略的治疗策略 主要内容主要内容v一、中国一、中国HAP流行病学现状流行病学现状v二、二、HAP/难治性难治性HAP(耐药耐药)治疗策略治疗策略v三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则 HAP：患者入院后：患者入院后48h发生的肺炎发生的肺炎ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.2005年年ATS指南明确了指南明确了HAP的定义的定义HAP位居院内感染之首位居院内感染之首1.Chawla R et al.Am J.Infect Control 2008;36:S93-100.2.杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患者例住院患者HAP的发病率及危险因素调查的发病率及危险因素调查研究显示，院内感染发病率为研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为发病率为1.62%研究显示，研究显示，HAP位居院内感染之首，达位居院内感染之首，达50%以上以上亚太地区亚太地区HAP发病率高发病率高*HAP：每：每1000名入院患者；名入院患者；VAP：每：每1000名上呼吸机患者名上呼吸机患者结果来自结果来自2008年发表的一篇关于亚洲年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述流行病学调查综述HAP(50.8%)其他院内感染其他院内感染HAP院内病死率最高院内病死率最高杨薇等杨薇等.中国感染控制杂志中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394对某医院对某医院1996-2000年年55214例住院患者例住院患者HAP发病率及危险因素调查发病率及危险因素调查HAP病死率高达病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病，成为住院患者病死率最高的一类疾病病死率病死率中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查598例例HAP患者样本中，患者样本中，合并合并结构性肺改变结构性肺改变高达高达301例例基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值50%HAP 的的 治治 疗疗lHAP治疗策略治疗策略l多重耐药多重耐药(MDR)致病菌致病菌HAP的治疗的治疗2005年年ATS指南推荐的指南推荐的HAP治疗策略治疗策略ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.否否是是培养培养(一一)培养培养(+)培养培养(一一)培养培养(+)寻寻找找其其他他致致病病菌菌、并并发发症症、其其它它诊诊断断或或其其他感染部位他感染部位调调整整抗抗生生素素并并寻寻找找其其它它致致病病菌菌，并并发发症症，其其它它诊断或其它感染部位诊断或其它感染部位考考虑虑停停用用抗生素抗生素 怀疑怀疑HAP、VAP患者患者获取下呼吸道标本获取下呼吸道标本(LRT)进行培养进行培养(定量或半定量定量或半定量)以及显微镜下观察以及显微镜下观察除除非非临临床床认认为为肺肺炎炎的的可可能能性性不不大大，并并且且镜镜下下未未发发现现异异常常，否否则则均均应应该该按按照照下图所示流程以及当地病原学资料下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗开始经验性抗菌治疗2-3天天后后：检检查查培培养养结结果果，评评估估治治疗疗效效果果(体体温温)、WBC、胸胸片片、氧氧合合、脓脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能性痰、血流动力学改变以及脏器功能4872h后临床指标改善后临床指标改善如如果果有有可可能能，抗抗生生素素降降阶阶梯梯治治疗疗，治治疗疗7-8天天，再再重新评估重新评估ATS指南推荐指南推荐HAP起始充分治疗起始充分治疗对于对于HAP的经验性治疗，的经验性治疗，2005年年ATS指南推荐指南推荐早期、适当、早期、适当、充分、广谱充分、广谱抗菌治疗抗菌治疗ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.适当：适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分：充分：包括适当且正确的给药剂量包括适当且正确的给药剂量，药物在，药物在感染部位的穿透率，正确感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药给药路径，必要时可采用联合用药病死率病死率C.M.Luna,P.Aruj,et al.Eur Respir J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗n=24不适当治疗不适当治疗n=16治疗延误治疗延误n=36不适当治疗不适当治疗治疗延误治疗延误n=52起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率1999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 vs 起始充分治疗起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗起始充分治疗与起始不适当治疗和与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降起始充分治疗显著缩短住院时间起始充分治疗显著缩短住院时间Ibrahim EH et al.Chest 2000;118;146-1551997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究时间时间(天天)起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间的住院时间P=0.01P0.001起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后Ibrahim EH et al.Chest 2000;118;146-1551997-1999年对年对492例例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究起始充分治疗明显缩短患者起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间上呼吸机的时间起始充分治疗明显减少获得起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例性器官功能紊乱患者比例时间时间(天天)充分治疗充分治疗(n=345)未充分治疗未充分治疗(n=147)P0.001百分比百分比充分治疗充分治疗(n=345)未充分治疗未充分治疗(n=147)P=0.009 治疗药物的选择治疗药物的选择如何选择起始经验性抗菌药物？如何选择起始经验性抗菌药物？l感染部位的常见病原学感染部位的常见病原学 中国中国HAP前三位细菌：前三位细菌：不动杆菌不动杆菌29%铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌21%金葡菌金葡菌13%l选择能够覆盖致病菌的抗感染药物选择能够覆盖致病菌的抗感染药物抗菌谱抗菌谱耐药性耐药性安全性安全性指南推荐指南推荐头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦广谱覆盖临床常见致病菌广谱覆盖临床常见致病菌金黄色葡萄球菌，产生金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌和不产生青霉素酶的菌株株 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌(A组组-溶溶血性链球菌血性链球菌)无乳链球菌无乳链球菌(B组组-溶血溶血性链球菌性链球菌)-溶血性链球菌的多数菌溶血性链球菌的多数菌株株 粪肠球菌的许多菌株粪肠球菌的许多菌株 G+菌菌大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌属克雷白菌属 肠杆菌属肠杆菌属 枸橼酸菌属枸橼酸菌属 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 普通变形杆菌普通变形杆菌 雷极普罗菲登氏菌雷极普罗菲登氏菌沙雷菌属沙雷菌属沙门菌属和志贺菌属沙门菌属和志贺菌属 铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属属 醋酸钙不动杆菌醋酸钙不动杆菌 淋球菌淋球菌 脑膜炎球菌脑膜炎球菌 小肠结肠炎耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌 G-菌菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(包括脆弱包括脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属拟杆菌、其他拟杆菌属和梭杆菌属和梭杆菌属)革兰阳性和革兰阴性球革兰阳性和革兰阴性球菌菌(包括消化球菌、消化包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属链球菌和韦荣氏球菌属)革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌(包括梭状包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属杆菌属)厌氧菌厌氧菌舒普深产品说明书。舒普深产品说明书。中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET监测监测（2010年）年）参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院2010年年14家医院家医院5523株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（细菌的耐药率（%）除头孢哌酮除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%2010年年14家医院家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐药率（株克雷伯菌属耐药率（%）2010年年14家医院家医院9225株大肠埃希菌耐药率（株大肠埃希菌耐药率（%）舒普深舒普深平均耐药率唯一低于平均耐药率唯一低于30%30%药物药物大大肠埃希菌埃希菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯鲍曼不曼不动铜绿假假单胞胞头孢哌酮/舒巴坦6.5%14.8%30%17.9%哌拉西林/他唑巴坦5.9%16.6%64.6%23.9%亚胺培南1.6%8.8%57.1%30.8%头孢他啶30.7%35.4%64.2%21.6%2010年年CHINET细菌药敏监测报告细菌药敏监测报告早发早发HAP的起始经验性治疗的起始经验性治疗2008年亚洲年亚洲HAP治疗指南治疗指南致病菌致病菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感性葡萄球菌甲氧西林敏感性葡萄球菌药物敏感性革兰阴性杆菌：药物敏感性革兰阴性杆菌：大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌属变形杆菌属粘质沙菌粘质沙菌头孢曲松、头孢曲松、头孢噻肟头孢噻肟或或莫西沙星、左氧氟沙星莫西沙星、左氧氟沙星或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南或或三代头孢三代头孢+大环内脂大环内脂或或单环酰胺类单环酰胺类+克林霉素克林霉素Song JH et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.晚发晚发HAP的起始经验性治疗的起始经验性治疗2008年亚洲年亚洲HAP治疗指南治疗指南致病菌致病菌推荐抗菌药物推荐抗菌药物早发肺炎致病菌及早发肺炎致病菌及MDR致病菌致病菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌产产ESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺性军团杆菌嗜肺性军团杆菌亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南或或头孢吡肟、头孢他啶头孢吡肟、头孢他啶或或氨基糖苷类、氨基糖苷类、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮氟喹诺酮或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星或或氟喹诺酮氟喹诺酮+氨基糖苷类氨基糖苷类加加利奈唑胺、万古霉素利奈唑胺、万古霉素加加阿奇霉素、氟喹诺酮阿奇霉素、氟喹诺酮Song JH et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.院院 内内 肺肺 炎炎 的的 治治 疗疗lHAP治疗策略治疗策略l多重耐药多重耐药(MDR)致病菌致病菌HAP的治疗的治疗MDR致病菌检出率高致病菌检出率高1.汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.2.汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.3.汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.4.汪复汪复,等等.中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.检出率检出率所有菌株所有菌株(株株)33811 36001 36216 43670铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(株株)4752 3988 4130 4912不动杆菌属不动杆菌属(株株)2968 3157 3625 4796耐药菌感染显著增加患者死亡率耐药菌感染显著增加患者死亡率患者百分比患者百分比(%)Tam VH et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003PMIC%TMIC在在40405050之间时能之间时能 达到良好的临床疗效，在达到良好的临床疗效，在60607070时能达到最佳时能达到最佳 临床疗效。临床疗效。头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同给药间隔下疗效比较不同给药间隔下疗效比较TMICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ86gQ126gQ123gQ63gQ63gQ123gQ12MIC=64MIC=32MIC=16MICMICS S1616I I3232R R6464舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌，细菌清除率在耐药时也可取得疗效清除率在耐药时也可取得疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌，细菌清除率在中介时也可保证疗效清除率在中介时也可保证疗效根据根据药物物PK/PD原原则应对耐耐药问题医疗机构抗菌药物管理办法下的医疗机构抗菌药物管理办法下的 -抗菌药物选择抗菌药物选择抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法共六章共六章5353条条第六章第六章附则附则第五章第五章 法律责任法律责任第四章第四章监督管理监督管理第三章第三章 抗菌药物抗菌药物临床应用管理临床应用管理第一章第一章 总则总则第二章第二章组织机组织机构和职责构和职责第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理n加强购用管理，建立遴选和定期评估制度加强购用管理，建立遴选和定期评估制度三级医院三级医院 不得超过不得超过50种种，二级医院，二级医院 不得超过不得超过35种种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方种，处方 组成类同的复方制剂组成类同的复方制剂1-2种。种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物 进行了限定。进行了限定。三代及四代头孢菌素（含三代及四代头孢菌素（含复方制剂复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型个品规，注射剂型不得超过不得超过8个品规个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。个品规。l严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理l对不同不同级别医医务人人员使用不同使用不同级别抗菌抗菌药物物资格格进行限定行限定l中中级以上以上专业技技术职务任任职资格格-限制使用限制使用级l高高级专业技技术职务任任职资格格-特殊使用特殊使用级l临床使用特殊使用床使用特殊使用级抗菌抗菌药物物严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的严格掌握用药指征。须经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊人员会诊同意，会诊同意，门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任。第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理l 紧急情况下，医急情况下，医师可越可越级使用抗菌使用抗菌药物，物，处方量限于方量限于1天天l 医医疗机构机构应当当严格控制格控制门诊患者静脉患者静脉输注使用抗菌注使用抗菌药物比例物比例 我院我院5050种抗生素的选择种抗生素的选择分分类非限制使用非限制使用限制使用限制使用特殊使用特殊使用临床可以更加方便临床可以更加方便的使用的使用舒普深舒普深啦！啦！小结小结16家医院历时2年的大型流调结果提示，中国HAP前三位细菌为不动杆菌29%、铜绿假单胞菌21%、金葡菌13%。HAP中非发酵菌种居于前2位，对于碳青霉烯类耐药率明显上升，同时既往被广泛使用的三四代头孢类药物耐药率也较高，而对于非发酵菌舒普深耐药率最低对于非发酵菌舒普深耐药率最低。HAP治疗需要结合中国的耐药情况，依据循证选择药物。酶抑制剂复方特别是舒普深舒普深多年来保持了稳定的低耐药率，对肠杆菌科耐药率仅次于碳青霉烯，对非发酵菌抗菌活性最强，强效安全，且为医院二线药物医院二线药物，是HAP覆盖G-菌的经验性治疗的首选药物。谢谢！谢谢！