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MODS病例救治(jizh)(jizh)体会姚华国姚华国(hu u)(hu u)第一页，共四十二页。病史(bn sh)(bn sh)介绍 患者，林某，女，患者，林某，女，3232岁，孕岁，孕4141+3+3周，周，顺产顺产一活女一活女婴婴，因因“产后大出血产后大出血1616小时，心肺脑复苏后小时，心肺脑复苏后1313小时小时”由外院由外院转入转入 入入 院院 查查 体体入入 院院 查查 体体：T:36.8 P:117T:36.8 P:117次次/分分 R:18 R:18次次/分分BP:142/75 m m HgBP:142/75 m m Hg（大量血管（大量血管(xugun)(xugun)活性药物维持），活性药物维持），神志浅昏迷，神志浅昏迷，,双侧瞳孔等大等圆，直径约双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0m m,3.0m m,对对光反射迟钝；机械通气光反射迟钝；机械通气,呼吸音粗呼吸音粗,双肺闻及大量湿双肺闻及大量湿罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，罗音；全身可见散在瘀斑，重度水肿；腹部膨隆，腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞腹部伤口渗血，叩诊稍浊，肠鸣音消失；阴道填塞止血，少量外渗止血，少量外渗,无尿。无尿。第二页，共四十二页。凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能：PT 19.9PT 19.9S S，FIB 1.98g/L,FIB 1.98g/L,APTT54.35APTT54.35S S D D二聚体显著升高，二聚体显著升高，3P(+)3P(+)血常规血常规血常规血常规：WBC 10.510 WBC 10.5109 9/L,GR 68.1%,RBC 4.5610/L,GR 68.1%,RBC 4.56101212/L,/L,HGB 62g/L,PLT 13310 HGB 62g/L,PLT 133109 9/L./L.肝肾肝肾肝肾肝肾(n shn)(n shn)(n shn)(n shn)功能功能功能功能：ALT 1056.2 AST 981.4ALT 1056.2 AST 981.4 TB 47.3 TB 47.3直胆直胆 29.0 29.0 间胆间胆 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 18.3 TP 57.1 ALB 37.6 Scr222umol/LScr222umol/L 动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析：pH7.16,PO pH7.16,PO2 293mmHg,PCO93mmHg,PCO2 218mmHg,K18mmHg,K+3.0mmol/L,3.0mmol/L,Na Na+142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L142mmol/L,Glu 8.8 mmol/L,Lac8.6mmol/LLac8.6mmol/L,BE-10.7mmol/L BE-10.7mmol/L 凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克，凝血系统、肝肾功能障碍，失血性休克，电解质紊乱，代谢性酸中毒电解质紊乱，代谢性酸中毒第三页，共四十二页。入院诊断(zhndun)(zhndun)：1、顺产(G3P1)产后失血性休克（软产道损伤)2、心肺脑复苏后 3、子宫次全切术后 4、MODS（脑 肾 凝血 肺）第四页，共四十二页。第五页，共四十二页。DICDIC的救治体会的救治体会1急性急性(jxng)肾功能衰竭的救治体会肾功能衰竭的救治体会2急性急性(jxng)肝功能衰竭的救治体会肝功能衰竭的救治体会3第六页，共四十二页。患者患者(hunzh)(hunzh)凝血功能及腹腔出血的动态变化凝血功能及腹腔出血的动态变化DICDIC的救治的救治(jizh)(jizh)第七页，共四十二页。治疗(zhlio)(zhlio)策略1.1.输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充输注大量新鲜血浆、冷沉淀以补充(bchng)(bchng)(bchng)(bchng)凝血因子。凝血因子。2.2.2.2.输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合输注血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，密切监测血常规及凝血功能物，密切监测血常规及凝血功能物，密切监测血常规及凝血功能物，密切监测血常规及凝血功能3.3.3.3.静注凝血静注凝血静注凝血静注凝血因子（诺其因子（诺其因子（诺其因子（诺其3.6mg3.6mg3.6mg3.6mg），补充），补充），补充），补充Vitk1Vitk1Vitk1Vitk1（由于合并肝衰）（由于合并肝衰）（由于合并肝衰）（由于合并肝衰）第八页，共四十二页。DIC形成(xngchng)(xngchng)机制第九页，共四十二页。DICDIC发生、发展的机制十分复杂，发生、发展的机制十分复杂，发生、发展的机制十分复杂，发生、发展的机制十分复杂，以下几个环节较确定以下几个环节较确定以下几个环节较确定以下几个环节较确定 组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血；织因子释放入血；织因子释放入血；织因子释放入血；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血管内皮的损伤；血小板的损伤；血小板的损伤；纤溶系统的激活纤溶系统的激活纤溶系统的激活纤溶系统的激活(j hu)(j hu)及失调。及失调。及失调。及失调。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。凝血酶及纤溶酶的形成两大关键。第十页，共四十二页。1.目前目前目前目前(mqin)(mqin)还没有指导还没有指导还没有指导还没有指导DICDIC治疗的确凿依据，治疗的确凿依据，治疗的确凿依据，治疗的确凿依据，很多有关很多有关很多有关很多有关DICDIC最佳治疗还有争论。最佳治疗还有争论。最佳治疗还有争论。最佳治疗还有争论。2.2.由于由于DIC患者存在血小板或凝血因子减少患者存在血小板或凝血因子减少引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床引起的广泛血栓形成和出血的危险，临床医生不容易直接选择适合的治疗。医生不容易直接选择适合的治疗。DICDIC的救治的救治(jizh)(jizh)(jizh)(jizh)体体会会第十一页，共四十二页。3.3.治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)DICDIC的关键是治疗的关键是治疗的关键是治疗的关键是治疗(zhlio)(zhlio)引起引起引起引起DICDIC的基础疾病，的基础疾病，的基础疾病，的基础疾病，DICDIC的支持治疗的支持治疗的支持治疗的支持治疗(zhlio)(zhlio)也是必也是必也是必也是必要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗要的，主要包括血浆或血小板的替代治疗(zhlio)(zhlio)、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗(zhlio)(zhlio)及使用生理性凝血及使用生理性凝血及使用生理性凝血及使用生理性凝血抑制剂等抑制剂等抑制剂等抑制剂等第十二页，共四十二页。血浆(xujing)(xujing)和血小板替代疗法治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代不能只根据实验室检查结果进行血浆和血小板替代治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、治疗。只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况不治疗就会出现严重出血等情况不治疗就会出现严重出血等情况不治疗就会出现严重出血等情况(qngkung)(qngkung)时才进行替代时才进行替代时才进行替代时才进行替代治疗治疗治疗治疗 新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，推荐每次推荐每次推荐每次推荐每次101015ml15ml/kg/kg 血小板悬液：一般血小板计数应大于血小板悬液：一般血小板计数应大于血小板悬液：一般血小板计数应大于血小板悬液：一般血小板计数应大于20 1020 109 9/L/L；若有出血症状者，应达若有出血症状者，应达若有出血症状者，应达若有出血症状者，应达 50 1050 109 9/L/L以上；以上；以上；以上；第十三页，共四十二页。治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子治疗原则：在处理基础病前提下，与凝血因子同步同步同步同步补充补充补充补充 指征：高凝期，指征：高凝期，指征：高凝期，指征：高凝期，微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者微血栓塞（器官功能衰竭）明显的患者 主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少主要使用低分子肝素，半衰期长，出血并发症少 常规剂量（常规剂量（常规剂量（常规剂量（7575150IUAxa150IUAxa/kg.d)/kg.d)随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DICDIC相比，相比，相比，相比，出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明出血症状减少和器官功能不全评分降低，但病死率无明(w mn)(w mn)显差别显差别显差别显差别 抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)(zhlio)第十四页，共四十二页。浓缩(nn su)(nn su)的凝血系统抑制剂 AT-AT-是最重要的生理性凝血抑制剂是最重要的生理性凝血抑制剂是最重要的生理性凝血抑制剂是最重要的生理性凝血抑制剂 ，其在降低，其在降低，其在降低，其在降低DICDIC评评评评分、缩短分、缩短分、缩短分、缩短DICDIC的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的持续时间、改善器官的功能等方面具有有益的作用的作用的作用的作用(zuyng)(zuyng)，可显著降低患者的病死率，但还不能确定，可显著降低患者的病死率，但还不能确定，可显著降低患者的病死率，但还不能确定，可显著降低患者的病死率，但还不能确定抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶-治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生治疗对哪些患者在降低病死率和器官衰竭发生率方面最有效。率方面最有效。率方面最有效。率方面最有效。第十五页，共四十二页。纤维蛋白原：首剂可用纤维蛋白原：首剂可用纤维蛋白原：首剂可用纤维蛋白原：首剂可用2 24 4克，静脉滴注，克，静脉滴注，克，静脉滴注，克，静脉滴注，24h 24h内可给内可给内可给内可给8 81212克，应使血浆克，应使血浆克，应使血浆克，应使血浆 纤维蛋白原升至纤维蛋白原升至纤维蛋白原升至纤维蛋白原升至1g/L1g/L以上以上以上以上冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀(chndin)(chndin)：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳：主要含有丰富的纤维蛋白原和不稳定定定定 的的的的V V、VIIIVIII因子；因子；因子；因子；凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：凝血酶原复合物：在严重肝病合并在严重肝病合并在严重肝病合并在严重肝病合并DICDIC时使用时使用时使用时使用第十六页，共四十二页。抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，抗纤溶药的使用：适用于基础病因去除，于抗凝药同时使用（抑肽酶）于抗凝药同时使用（抑肽酶）于抗凝药同时使用（抑肽酶）于抗凝药同时使用（抑肽酶）溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法溶栓疗法:使用于使用于使用于使用于DICDIC后期，器官后期，器官后期，器官后期，器官(qgun)(qgun)功能衰功能衰功能衰功能衰 竭，上述治疗无效者竭，上述治疗无效者竭，上述治疗无效者竭，上述治疗无效者激素的使用并非常规激素的使用并非常规激素的使用并非常规激素的使用并非常规 DICDIC治愈率治愈率治愈率治愈率50508080，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率20204040。第十七页，共四十二页。关于(guny)(guny)DIC治疗的研究进展 1 1）特异抑制组织）特异抑制组织）特异抑制组织）特异抑制组织(zzh)(zzh)因子因子因子因子-因子因子因子因子a a及及及及a a组成的三聚组成的三聚组成的三聚组成的三聚体的抑制剂（体的抑制剂（体的抑制剂（体的抑制剂（rNAPcrNAPc），有关，有关rNAPc2的研究的研究已进入已进入期或期或期临床研究。期临床研究。2 2）活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白C C浓缩制剂治疗浓缩制剂治疗浓缩制剂治疗浓缩制剂治疗DICDIC的研究已经启动或正的研究已经启动或正的研究已经启动或正的研究已经启动或正在进行，预计可取得较好的效果。在进行，预计可取得较好的效果。在进行，预计可取得较好的效果。在进行，预计可取得较好的效果。第十八页，共四十二页。3 3）重组组织因子通路抑制剂重组组织因子通路抑制剂重组组织因子通路抑制剂重组组织因子通路抑制剂（TFPITFPI）可能有利于）可能有利于）可能有利于）可能有利于DICDIC的的的的治疗，动物治疗，动物治疗，动物治疗，动物(dngw)(dngw)研究显示研究显示研究显示研究显示TFPITFPI可显著减少纤维蛋白可显著减少纤维蛋白可显著减少纤维蛋白可显著减少纤维蛋白沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自沉积，并能阻止凝血因子的消耗；而且，在健康自愿者中使用重组愿者中使用重组愿者中使用重组愿者中使用重组TFPITFPI可减少内毒素引起的凝血酶的可减少内毒素引起的凝血酶的可减少内毒素引起的凝血酶的可减少内毒素引起的凝血酶的生成，用生成，用生成，用生成，用TFPITFPI治疗治疗治疗治疗DICDIC患者的临床研究最近也已启患者的临床研究最近也已启患者的临床研究最近也已启患者的临床研究最近也已启动。动。动。动。第十九页，共四十二页。4 4）重组血栓重组血栓重组血栓重组血栓(xushun)(xushun)调节蛋白调节蛋白调节蛋白调节蛋白可增强凝血块激活蛋白可增强凝血块激活蛋白可增强凝血块激活蛋白可增强凝血块激活蛋白-C-C，抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组抑制凝血块上凝血酶的活性。动物模型研究也证实重组血栓调节蛋白治疗血栓调节蛋白治疗血栓调节蛋白治疗血栓调节蛋白治疗DICDIC十分有效十分有效十分有效十分有效,并且不依赖抗凝血酶并且不依赖抗凝血酶并且不依赖抗凝血酶并且不依赖抗凝血酶-。使用重组血栓调节蛋白治疗人类。使用重组血栓调节蛋白治疗人类。使用重组血栓调节蛋白治疗人类。使用重组血栓调节蛋白治疗人类DICDIC患者的随机双患者的随机双患者的随机双患者的随机双盲对照试验已在酝酿之中。盲对照试验已在酝酿之中。盲对照试验已在酝酿之中。盲对照试验已在酝酿之中。第二十页，共四十二页。患者患者(hunzh)(hunzh)肝肾功能的动态变肝肾功能的动态变化化CRRT白蛋白透析急性急性(jxng)肝肾功能衰竭的救治肝肾功能衰竭的救治第二十一页，共四十二页。急性肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)的救治保守疗法保守疗法(bo shu lio f)(bo shu lio f)透析疗法透析疗法营养疗法营养疗法第二十二页，共四十二页。少尿期“量出为入量出为入量出为入量出为入”，每日液体入量，每日液体入量，每日液体入量，每日液体入量=前一日尿量前一日尿量前一日尿量前一日尿量+大便、呕吐、大便、呕吐、大便、呕吐、大便、呕吐、引流液量、伤口渗出量引流液量、伤口渗出量引流液量、伤口渗出量引流液量、伤口渗出量+500ml+500ml。发热者体温每升高。发热者体温每升高。发热者体温每升高。发热者体温每升高1 1，增加入水量，增加入水量，增加入水量，增加入水量0.1ml/kg/h0.1ml/kg/h 严密检测严密检测严密检测严密检测 中心静脉压、电解质中心静脉压、电解质中心静脉压、电解质中心静脉压、电解质 严格控制严格控制严格控制严格控制 钾入量钾入量钾入量钾入量 积极积极积极积极(jj)(jj)控制控制控制控制 感染感染感染感染 避免输注避免输注避免输注避免输注 库存血库存血库存血库存血 积极纠正积极纠正积极纠正积极纠正 酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁酸中毒、低钙、高磷及高镁第二十三页，共四十二页。防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱防止脱水和电解质紊乱 逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞逐渐增加蛋白质摄入量以利细胞(xbo)(xbo)修复修复修复修复 和再生和再生和再生和再生 逐渐减少逐渐减少逐渐减少逐渐减少CRRTCRRT次数至停透次数至停透次数至停透次数至停透多尿期多尿期第二十四页，共四十二页。恢复期 无需特殊治疗无需特殊治疗无需特殊治疗无需特殊治疗 避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 受损的肾细胞完全恢复结构受损的肾细胞完全恢复结构受损的肾细胞完全恢复结构受损的肾细胞完全恢复结构(jigu)(jigu)和功能约需半和功能约需半和功能约需半和功能约需半年到一年年到一年年到一年年到一年第二十五页，共四十二页。CRRT治疗(zhlio)(zhlio)指征 少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿少尿或无尿2 2天天天天 尿毒症症状明显尿毒症症状明显尿毒症症状明显尿毒症症状明显 CcrCcr较正常较正常较正常较正常(zhngchng)(zhngchng)下降超过下降超过下降超过下降超过50%50%，或在原肾功能，或在原肾功能，或在原肾功能，或在原肾功能不全基础上有下降超过不全基础上有下降超过不全基础上有下降超过不全基础上有下降超过15%15%，血钾血钾血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L 有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆有肺水肿、脑水肿等先兆第二十六页，共四十二页。CRRT目的(md)(md)清除体内过多的水分，避免水中毒清除体内过多的水分，避免水中毒清除体内过多的水分，避免水中毒清除体内过多的水分，避免水中毒 清除体内毒素，利于损伤细胞的修复清除体内毒素，利于损伤细胞的修复清除体内毒素，利于损伤细胞的修复清除体内毒素，利于损伤细胞的修复(xif)(xif)，减少脏器并发症减少脏器并发症减少脏器并发症减少脏器并发症 预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，预防和纠正高钾血症和代谢性酸中毒，稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境 保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生保证营养摄入，利于细胞的修复和再生 减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率减少并发症和死亡率，提高存活率第二十七页，共四十二页。营养(yngyng)(yngyng)疗法 热卡需要量热卡需要量热卡需要量热卡需要量=25-35=25-35千卡千卡千卡千卡(qink)(qink)/Kg/Kg 碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少碳水化合物每日至少100100克克克克 脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的脂肪占总热卡的30%40%30%40%富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。富含必需氨基酸的高生物效价蛋白质。血透者另补充血透者另补充血透者另补充血透者另补充0.5g/kg/d0.5g/kg/d 静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内静脉高营养和胃肠外营养提供足够热卡，减少体内蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能蛋白质分解，降低尿素氮升高速度，增加抗感染能力力力力第二十八页，共四十二页。急性(jxng)(jxng)肝功能衰竭的救治急性急性急性急性(jxng)(jxng)肝功能衰竭的常见病因肝功能衰竭的常见病因肝功能衰竭的常见病因肝功能衰竭的常见病因1.1.病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎(重型重型重型重型)：A A、B B、C C、D D、E E、GG型型型型肝肝肝肝炎炎炎炎病病病病毒毒毒毒，TTVTTV及及及及其其其其它病毒它病毒它病毒它病毒(90%95%)(90%95%)。2.2.急性药物性肝炎：急性药物性肝炎：急性药物性肝炎：急性药物性肝炎：氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、氟烷、苯妥英钠、四环素、异烟肼、扑热息痛、抗癫痫药等。抗癫痫药等。抗癫痫药等。抗癫痫药等。第二十九页，共四十二页。3.3.急性中毒：急性中毒：急性中毒：急性中毒：毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。毒蕈、黄曲霉素、鱼胆、蛇胆、磷等。4.4.其其其其 它：它：它：它：急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切急性妊娠脂肪肝、免疫性肝病、高温、部分肝切除除除除(qich)(qich)或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核或肝移植、肝恶性肿瘤浸润、肝豆状核变性肝缺血、休克、炎症反应等变性肝缺血、休克、炎症反应等变性肝缺血、休克、炎症反应等变性肝缺血、休克、炎症反应等 肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡第三十页，共四十二页。治疗(zhlio)(zhlio)策略1.1.急性肝衰竭的营养管理急性肝衰竭的营养管理急性肝衰竭的营养管理急性肝衰竭的营养管理 高糖低脂，适量蛋白高糖低脂，适量蛋白高糖低脂，适量蛋白高糖低脂，适量蛋白 以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主以长中链脂肪酸及支链氨基酸为主2.2.维持维持维持维持(wich)(wich)水电酸碱平衡水电酸碱平衡水电酸碱平衡水电酸碱平衡3.3.支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白新鲜血浆、白蛋白、新鲜血、丙种球蛋白第三十一页，共四十二页。4.4.辅助肝脏解毒功能辅助肝脏解毒功能辅助肝脏解毒功能辅助肝脏解毒功能(gngnng)(gngnng)葡醛内脂葡醛内脂葡醛内脂葡醛内脂 (肝太乐肝太乐肝太乐肝太乐)、还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽 、腺、腺、腺、腺苷蛋氨酸（肝得健）、苷蛋氨酸（肝得健）、苷蛋氨酸（肝得健）、苷蛋氨酸（肝得健）、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸5.5.免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂免疫增强剂6.6.改善肝脏微循环改善肝脏微循环改善肝脏微循环改善肝脏微循环 前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素E1E1 第三十二页，共四十二页。7.7.促进促进促进促进(cjn)(cjn)肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生肝细胞再生 HGF-HGF-刺激刺激刺激刺激DNADNA合成，促进肝细胞再生合成，促进肝细胞再生合成，促进肝细胞再生合成，促进肝细胞再生8.8.阻断肠源性内毒素血症阻断肠源性内毒素血症阻断肠源性内毒素血症阻断肠源性内毒素血症1 1）促进肠道内毒素排泻）促进肠道内毒素排泻）促进肠道内毒素排泻）促进肠道内毒素排泻 ：乳果糖乳果糖乳果糖乳果糖 丽珠肠乐，灌肠丽珠肠乐，灌肠丽珠肠乐，灌肠丽珠肠乐，灌肠2 2）应用广谱抗菌药物）应用广谱抗菌药物）应用广谱抗菌药物）应用广谱抗菌药物第三十三页，共四十二页。9 9 利胆药物利胆药物利胆药物利胆药物(yow)(yow)的应用：的应用：的应用：的应用：熊去氧胆酸、金胆片等熊去氧胆酸、金胆片等熊去氧胆酸、金胆片等熊去氧胆酸、金胆片等10 10 人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统人工肝支持系统 清除内毒素和各种炎性细胞因子清除内毒素和各种炎性细胞因子清除内毒素和各种炎性细胞因子清除内毒素和各种炎性细胞因子第三十四页，共四十二页。（用于本患者治疗）（用于本患者治疗）（用于本患者治疗）（用于本患者治疗）透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤透析器：双面植入白蛋白的高通量聚砜膜滤器器器器(lq)(lq)(HF12000,(HF12000,百特）百特）百特）百特）透析液：透析液：透析液：透析液：20%20%白蛋白溶液白蛋白溶液白蛋白溶液白蛋白溶液900ML900ML单纯单纯(dnchn)(dnchn)白蛋白透析白蛋白透析（SAD)SAD)第三十五页，共四十二页。SAD可清除可清除(qngch)(qngch)的肝源性毒素的肝源性毒素胆酸胆酸胆酸胆酸胆红素胆红素胆红素胆红素细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子硫醇硫醇硫醇硫醇酚类酚类酚类酚类内毒素内毒素内毒素内毒素GBABGBAB短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸短链脂肪酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸吲哚吲哚吲哚吲哚Na-K ATPNa-K ATP酶抑制物酶抑制物酶抑制物酶抑制物细胞毒性细胞毒性细胞毒性细胞毒性(d xn)(d xn)物质物质物质物质第三十六页，共四十二页。第三十七页，共四十二页。HF12000第三十八页，共四十二页。Igor MIgor M等多项研究表明等多项研究表明(biomng)(biomng)：单纯白：单纯白蛋白透析（蛋白透析（SPADFSPADF）和人工肝（）和人工肝（MARSMARS）较）较CVVHDFCVVHDF可显著降低血浆胆红素水平可显著降低血浆胆红素水平 ，对水溶，对水溶性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似性代谢产物氨、尿素和肌酐的清除作用相似 。国内的多项研究也支持这一结论 本患者的治疗效果也证实了这一结论本患者的治疗效果也证实了这一结论第三十九页，共四十二页。小结(xioji)(xioji)基础疾病的治疗是基础疾病的治疗是MODSMODS救治成功的关键救治成功的关键“缺什么补什么缺什么补什么”是纠正是纠正DICDIC的主要策略的主要策略 CRRTCRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾以及白蛋白透析在治疗急性肝肾(n shn)(n shn)功能衰竭方面功能衰竭方面具有显著的优越性具有显著的优越性 营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少营养支持、器官功能保护、早期广谱抗感染必不可少第四十页，共四十二页。第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结MODS病例救治体会。组织损伤（感染、肿瘤溶解等）导致组织因子释放入血。新鲜血浆：含有全部的血浆蛋白及凝血因子，。血小板悬液：一般血小板计数应大于20 109/L。随机临床研究表明低分子肝素同肝素治疗DIC相比(xin b)，。DIC治愈率5080，死亡率2040。发热者体温每升高1，增加入水量0.1ml/kg/h。肝细胞坏死以及肝细胞病理性凋亡。CRRT以及白蛋白透析在治疗急性肝肾功能衰竭方面具有显著的优越性第四十二页，共四十二页。