学术讨论—胸椎结核查房.pptx

一例胸椎结核患者护理(HL)查房 2017.11.15第一页，共四十一页。病病 史史 简简 介介相相 关关 知知 识识护护 理理 体体 检检主 要 内 容护护 理理 问问 题题健健 康康 教教 育育 第二页，共四十一页。病史(BN SH)简介-一般资料姓名：王煜培姓名：王煜培住院号：住院号：1337028913370289床号：床号：3434年龄：年龄：5353岁岁性别：男性别：男入院日期：入院日期：2017.10.272017.10.27入院诊断入院诊断(zhndun)(zhndun)：胸椎结核并椎旁脓肿：胸椎结核并椎旁脓肿第三页，共四十一页。病史(BN SH)简介-体格检查2017.10.272017.10.27入院时：入院时：体温体温(twn)(twn)：36.236.2 脉搏：脉搏：7878次次/分分 呼吸：呼吸：1717次次/分分 血压：血压：131/87mmHg131/87mmHg查体：患者神志清楚，精神佳，双下肢肌力肌张力正查体：患者神志清楚，精神佳，双下肢肌力肌张力正常，步入病房，胸背部压痛阳性，叩击痛阳性，双侧常，步入病房，胸背部压痛阳性，叩击痛阳性，双侧BabinskiBabinski征征(+)(+)，GordonGordon征（征（-)-)，Thomas(-),Thomas(-),双侧膝反双侧膝反射亢进，双下肢等长等粗射亢进，双下肢等长等粗第四页，共四十一页。病史(BN SH)简介-特殊检查2017.10.28 胸椎CT胸3至胸7椎体骨质破坏，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成2017.10.31 胸椎MR胸3至胸7椎体骨质破坏伴软组织密度(md)影，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成，胸5/6层面椎管狭窄第五页，共四十一页。第六页，共四十一页。第七页，共四十一页。第八页，共四十一页。病史简介(JIN JI)异常化验值 ALB(g/L)ALB(g/L)WBCWBC(1012/L1012/L)HGBHGB（g/Lg/L）RBCRBC（101012/L12/L）10.2836.87.591123.9611.935.47.191113.9211.112910.751013.5511.1429.510.16953.32第九页，共四十一页。病史简介护理(HL)评估 ADLADLMorseMorseBradenBradenNRSNRSDVTDVT10.271000230610.301000230611.92020180811.1020201808项目(xingm)日期(rq)第十页，共四十一页。患者系胸骨痛2月余于10.27入住综合病房，入院时生命体征正常，双下肢可活动，10.30转骨科(k)进一步治疗11.9日于全麻下行“胸椎病灶清除术+钉棒内固定术”，术中出血约300ml，术中输血300ml，术后返回病房，神志清楚，呼吸平稳，氧气23L/min持续吸入中，双下肢可活动，带回切口引流管，尿管各一根，遵医嘱予心电监护，心电监护示:窦性心动过速，T：36.2，P:122次/分，R：19次/分，BP：125/74mmhg,SPO2:96%病史(BN SH)概述第十一页，共四十一页。11.911.1511.911.15日期间日期间(qjin)(qjin)心率波动在心率波动在102124102124次每分，血压值、血氧次每分，血压值、血氧值波动在正常范围内值波动在正常范围内11.1111.11日结核杆菌抗酸检测（日结核杆菌抗酸检测（-）11.14 11.14 日拔除切口引流管、导尿管日拔除切口引流管、导尿管病史(bn sh)概述第十二页，共四十一页。术前：抗结核治疗(ZHLIO)NS100ML+异烟肼0.3G IVGTT QD口服：利福平 0.45G QD 吡嗪酰胺0.75G QD 乙胺丁醇0.5G QD病史简介(JIN JI)治疗措施 术后：消炎 护胃 止疼 抗结核 营养 补液 营养神经(shnjng)化痰 NS100ml+头孢孟多2g ivgtt BID NS100ml+奥美拉唑60mg ivgtt QD NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt QD NS100ml+白蛋白10g ivgtt bid BSS500ml ivgtt QD 5%GNS500ml ivgtt QD NS10ml+特耐40mg iv BID NS10ml+弥可保0.5mg iv BID NS5ml+布地奈德1mg 雾化 BID 口服：利福平 0.45g QD 吡嗪酰胺 0.75g QD 乙胺丁醇 0.5g QD第十三页，共四十一页。1.疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)2.脊柱脊柱(jzh)(jzh)活动受限活动受限3.肿胀肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)4.功能障碍功能障碍 5.畸形畸形临床表现临床表现临床表现临床表现相关知识胸椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，近年来以胸椎多见，腰椎次之，其次是骶椎和颈椎第十四页，共四十一页。表现以骨质破坏(phui)和椎间隙狭窄为主.1.X1.X线线线线2.CT2.CT3.MRI3.MRI可以(ky)清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成具有早期诊断的价值(jizh)，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性 影像学检查相关知识胸椎结核第十五页，共四十一页。相关(XINGGUN)知识胸椎结核儿童、青少年肺结核引起，结核菌随血液流传到骨组织，大多数结核菌被消灭，胸椎结核的病因只有少数结核菌逃避抗结核药物，隐藏在身体内，当身体免疫力下降时定植感染，造成骨质破坏发展成为骨结核。腰背部可出现“驼峰”畸形，钝痛或酸痛1.常见病因2.多发群体3.常见症状第十六页，共四十一页。1.1.支持支持(zhch)(zhch)治疗治疗3.3.局部局部(jb)(jb)制动制动2.2.抗结核药物抗结核药物(yow)(yow)疗法疗法4.4.手术治疗手术治疗注意休息、营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。混合感染的急性期可给以抗生素治疗。以异烟肼、利福平和乙胺丁醇为第一线药物切开排脓病灶清除术矫形手术治疗治疗相关知识胸椎结核第十七页，共四十一页。相关(XINGGUN)知识抗结核药物治疗原则1.早期：一旦发现和确诊立即给药2.联合：根据病情和抗结核药物的作用(zuyng)特点，将两种以上的药物联合用于治疗，这样能增强和确保药物疗效3.适量：根据患者不同病情和不同个体规定不同的给药剂量4.规律：病人必须严格按照规定的用药方法有规律的坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，也不可随意间断用药5.全程用药：病人必须按照方案所规定的疗程坚持治满疗程第十八页，共四十一页。相关知识常用(CHN YN)抗结核药物第一线抗结核药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺 疗效好，毒性低第二线抗结核药：对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素毒性较大、疗效较低术前至少规律应用抗结核药物三联或四联，治疗34周，肺结核和肺外结核处于静止或相对稳定术后继续(jx)按术前抗结核治疗，术后每月复查，根据X线片了解骨质融合情况，术后均需卧床13月后锻炼坐立或行走 首选首选(shu(shu xun)xun)第十九页，共四十一页。相关知识(ZH SHI)常用抗结核药物1.异烟肼：（INH，isoniazid，又称雷米封 rimifon）特点：高效、低毒、方便、价廉，仅对结核杆菌有效抗菌机制：抑制结核杆菌DNA和细胞壁合成，并且抑制分枝菌酸的合成不良反应：周围神经炎、精神症状2.利福平：(rifampicin，RFP)抗菌机制：特异性地抑制细菌依赖于DNA的RNA多聚酶，阻碍RNA合成抗菌谱:对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强，是继异烟肼之后(zhhu)最为有效的抗结核药，也是初治肺结核治疗方案中不可缺少的组成药物不良反应：肝损、体液变红、胃肠道反应、皮肤反应、流感样反应第二十页，共四十一页。相关知识(ZH SHI)常用抗结核药物3.乙胺丁醇（ethambutol,EMB）特点：毒性小，耐药性产生慢，安全性最好抗菌作用：对繁殖期的结核杆菌作用较强、抑菌应用：与其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。对链霉素、INH耐药的结核杆菌仍有效，细胞内/外均有抗菌作用不良反应(fnyng)：最严重的毒性反应(fnyng)球后视神经炎，一旦停药多能恢复。治疗期间应定期查视野和视力4.吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）抗菌作用：在中性环境无活性,只在微酸性(pH值5.0)环境可杀灭结核分枝杆菌，对细胞内或静止状态下的结核杆菌具有特殊杀灭作用，为半效杀菌剂不良反应：肝功能损害、痛风5.链霉素（streptomycin,SM）抗菌作用：广谱氨基糖苷类抗生素，对结核菌有杀菌作用，阻碍蛋白合成，能干扰结核菌的酶活性为最早用于抗结核病的药物，单用毒性较大且易产生耐药性，但与其他药物合用可减低用量从而使毒性反应发生率降低，并且减低耐药性的发生，现仍作为一线药应用第二十一页，共四十一页。T:P:R:BP:SPO2:浅反射(fnsh)：深反射：病理体征：护理(HL)体检第二十二页，共四十一页。护理(HL)诊断P1P1、舒适度改变：与疼痛及抗结治疗有关舒适度改变：与疼痛及抗结治疗有关P2P2、自理能力下降：与患者疼痛及医源性限制有关、自理能力下降：与患者疼痛及医源性限制有关P3P3、营养失调营养失调 低于机体低于机体(jt)(jt)需要量：与疾病消耗，进食少有关需要量：与疾病消耗，进食少有关P4P4、体温过高：与椎旁脓肿侵蚀机体、体温过高：与椎旁脓肿侵蚀机体有关有关 P5P5、有管道滑脱的危险：、有管道滑脱的危险：与患者留置管道多有关与患者留置管道多有关P6P6、排便形态异常：与患者进食少以及卧床有关、排便形态异常：与患者进食少以及卧床有关 P7P7、知识缺乏：与患者文化程度低，知识来源受限有关、知识缺乏：与患者文化程度低，知识来源受限有关P8P8、焦虑：担心疾病预后有关、焦虑：担心疾病预后有关 第二十三页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价10.2910.29（术前、术后）（术前、术后）舒适舒适度的改变：度的改变：与疼痛及抗结核治疗与疼痛及抗结核治疗(zhlio)(zhlio)有有关关患者住院期间疼痛疼痛(tngtng)评分3分予正确的疼痛评分予对症处理给予舒适的体位减轻疼痛的强度应用无创性镇痛措施如松 弛、按摩、分散注意力遵医嘱使用护胃药物，嘱患者进食清淡(qngdn)易消化饮食，以减轻药物反应日期日期10.2910.2910.3010.30 11.911.911.1511.15疼痛疼痛评分评分5532护理措施护理措施第二十四页，共四十一页。护理目标护理目标11.911.9 （术后）（术后）自理自理能力下降能力下降(xijing)(xijing)：与患者疼痛，医源性限制有关：与患者疼痛，医源性限制有关患者住院期间基本生活(shnghu)需要得到满足护理措施护理措施做好患者的“三短七洁”，“四送”到床头，满足患者的生活需求根据(gnj)自理能力评估表，做好患者的基础护理按时巡视病房，及时解决患者生活所需日日期期10.2710.27入入院院11.911.9手手术术 11.1211.12术后三天术后三天ADLADL评分评分100100分分2020分分2020患者住院期间基本生活需要得到满足评评 价价第二十五页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价10.2810.28（术前、术后）（术前、术后）营养失调营养失调 低于机体需要量：与患者疾病消耗低于机体需要量：与患者疾病消耗(xioho)(xioho)进食少有关进食少有关患者住院期间ALB或HGB达到(d do)正常护理措施护理措施指导(zhdo)患者进食高热量、高维生素、高蛋白易消化食物为病人营造舒适的就餐环境，鼓励其少食多餐根据患者的口味进行合理搭配日期日期10.2810.2811.911.911.1111.11ALBALB(g/L)(g/L)36.835.429HGBHGB(g/L)(g/L)112111101第二十六页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价10.2810.28（术前）（术前）体温体温(twn)(twn)过高过高：与机体感染致病菌有关：与机体感染致病菌有关患者手术前体温控制在正常(zhngchng)范围内护理措施护理措施使用物理或药物降温(jing wn)的方法降低患者体温，嘱患者多饮水保持室内空气流畅定时监测体温，体温过高时及时处理日期日期10.2810.28 10.3010.3010.3110.3111.111.111.911.911.1211.12T T37.537.337.137.03737第二十七页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价11.911.9（术后）（术后）有有感染的危险：与椎旁脓肿及手术感染的危险：与椎旁脓肿及手术(shush)(shush)有关有关患者住院(zh yun)期间不发生感染护理措施护理措施伤口换药需严格无菌操作及时更换患者污染被服医务人员及家属接触患者时严格执行手卫生保持病房环境(hunjng)清洁日期日期11.911.911.1111.1111.1411.14WBC(WBC(1012/L1012/L)7.1910.7510.16伤口无明显渗出红肿伤口无明显渗出红肿第二十八页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价11.911.9（术后）（术后）有意外有意外(ywi)(ywi)伤害的危险：有伤害的危险：有管道滑脱的危管道滑脱的危险险患者住院期间不发生(fshng)管道滑脱事件护理措施护理措施术后妥善固定引流管、尿管、留置针，防止管道屈曲、受压向患者及家属讲解各留置管道的目的及注意事项定时(dn sh)巡视，妥善放置11.1411.14日拔除引流管、尿管，未发生滑脱日拔除引流管、尿管，未发生滑脱第二十九页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价11.1211.12（术后）（术后）排排便形态异常：便秘便形态异常：便秘 与长期与长期(chngq)(chngq)卧床，进食少有关卧床，进食少有关患者住院期间(qjin)排便正常护理措施护理措施做好饮食(ynsh)指导，教会病人养成定时排便的习惯。每日按摩腹部2-3次，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，以促进肠蠕动必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合灌肠等 1111.1414日日患者患者借助药物自主解出大便借助药物自主解出大便第三十页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价10.2710.27（术前）（术前）知识知识缺乏：与患者缺乏：与患者(hunzh)(hunzh)文化程度低，知识来源受限制有关文化程度低，知识来源受限制有关 患者术前能够说出疾病相关知识及功能(gngnng)锻炼方法护理措施护理措施责任护士定时宣教(xunjio)，讲解疾病相关知识，指导并演示正确的功能锻炼方法发放宣传图册，图文并茂讲解 10.3010.30患者说出疾患者说出疾病相关知识，能掌握功能锻炼方法病相关知识，能掌握功能锻炼方法第三十一页，共四十一页。护理目标护理目标评评 价价11.911.9（术后）（术后）焦焦虑：与担心疾病虑：与担心疾病(jbng)(jbng)预后有关预后有关减轻(jinqng)患者焦虑护理措施护理措施护士主动与患者沟通，给患者安慰与支持(zhch)向患者讲解疾病相关知识，消除患者的焦虑向患者介绍成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心 10.30患者患者积极配合治疗积极配合治疗第三十二页，共四十一页。潜在潜在(qinzi)(qinzi)并发症：脑脊液漏并发症：脑脊液漏护理措施护理措施严密观察患者术后生命体征观察伤口引流是否通畅、颜色、量、性质，观察伤口敷料情况注意(zh y)患者主诉，是否有头痛、头晕等症状若发生脑脊液漏，指导患者采取去枕平卧头低足高位，给予正压引流或拔管，伤口处盐袋局部加压第三十三页，共四十一页。潜在并发症：感染，关节肌肉僵硬潜在并发症：感染，关节肌肉僵硬(jingyng)(jingyng)萎缩，双萎缩，双下肢深静脉下肢深静脉血栓血栓护理措施护理措施 保持(boch)会阴部清洁卫生，每日会阴擦洗Bid，大小便污染时及时清洗，动作轻柔。妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起感染多饮水，不少于2000mld，训练膀胱的反射排尿功能换药时需严格执行手卫生及无菌操作 指导其有效咳嗽咳痰根据双下肢静脉彩超结果指导患者有效功能锻炼第三十四页，共四十一页。健康教育(JIOY)功能锻炼术后术后1-71-7天天双下肢的伸肌和屈肌的锻炼目的：双下肢的伸肌和屈肌的锻炼目的：促进肢体的血液循环，预防下肢深静脉血栓(xushun)形成。恢复萎缩肌肉的肌力，恢复肢体功能。防止术后神经根粘连。第三十五页，共四十一页。术后术后7-107-10天以后腰背肌及腹肌的锻炼目的：天以后腰背肌及腹肌的锻炼目的：可使其肌力增强，起到内支具作用，有利于腰椎(yozhu)的稳定性，巩固手术治疗效果。A:“五点支撑”法：仰卧位，头、双肘和双足跟为支点，腰背部尽量悬空。B:“燕飞式”:俯卧位，腹部支撑，双上肢，双下肢及头部尽量后伸 健康(JINKNG)教育功能锻炼第三十六页，共四十一页。1、饮食原则：以高热量、高蛋白、高维生素，富含纤维素系消化的食物(shw)，忌辛辣刺激食品2、患者服用异烟肼，应忌食无鳞鱼类和不新鲜的海鱼，不宜食用乳糖及含糖的食品，服用利福平期间，切勿同时进食牛奶等饮料，以防降低药物效果 健康(jinkng)教育-饮食指导第三十七页，共四十一页。用药指导：根据医嘱继续使用抗结核药物12年，定期检查肝功能、血沉、听力饮食指导活动指导定期复查(fch)，佩戴支具活动约3个月，复查时间为术后1个月、3个月、6个月、一年 健康教育健康教育(jioy)(jioy)-出院指导出院指导第三十八页，共四十一页。参考文献1.郜楠楠、王秀霞、王亚敏.针对结核病预防及现有(xin yu)药物的分析研究.医药与保健.2014.10(22)3723742.冯端浩，赵冠人.结核科用药【M】.中国医药科技出版社，2010：10.3.吴时新，冯星梅，陈冬芳.抗结核药物性肝损伤的危险因素分析与护理【J】.中华现代护理杂志.2011,17(1):23244.郭春生，柳盛春，陈凯，等.采用经肋横突入路式一期治疗老年胸椎结核合并截瘫患者的疗效分析【J】.中国防痨杂志，2015，37（3）：2662705.张君.分析胸椎结核合并脊髓损伤的手术治疗效果.中国实用神经疾病杂志.2017，4（20）：7072第三十九页，共四十一页。THANK YOU!THANK YOU!第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结一例胸椎结核患者护理查房。胸3至胸7椎体骨质破坏，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成。有贫血者可给补血药，重度贫血或反复发热不退的可间断性输给少量新鲜血。抗菌机制：抑制结核杆菌DNA和细胞壁合成，并且抑制分枝菌酸的合成。P5、有管道滑脱的危险：与患者留置管道多有关。予正确的疼痛评分予对症处理。定时监测体温，体温过高时及时处理。向患者及家属讲解各留置管道的目的及注意事项。恢复萎缩肌肉的肌力(jl)，恢复肢体功能第四十一页，共四十一页。