学术讨论—第十章--肛管直肠瘘.ppt

肛肛 门门 直直 肠肠 疾疾 病病 第十章 肛管直肠(zhchng)(zhchng)瘘 河南中医学院第一临床河南中医学院第一临床(ln chun)(ln chun)医学院医学院 外科学科 吴存亮第一页，共四十二页。肛门直肠瘘简称肛瘘肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国相通的瘘管。祖国(zgu)医学称为医学称为“痔瘘痔瘘”，俗称，俗称“屁屁瘘瘘”或或“偷粪老鼠偷粪老鼠”。由由原发性内口原发性内口，瘘管瘘管和和继发性外口继发性外口三部分组成，内口为三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。第二页，共四十二页。【病因【病因(bngyn)】一、祖国医学观点一、祖国医学观点祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋太平圣惠方说，虚所致。故宋太平圣惠方说，“失痔瘘者，失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边由诸痔毒气，结聚肛边穿穴之后，疮口不合，穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。”1.外感风、热、燥、火、温邪外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈，变生为瘘痔疮久治不愈，变生为瘘 3.湿热内生湿热内生 4.局部气滞血淤局部气滞血淤第三页，共四十二页。二、现代医学观点二、现代医学观点(gundin)血行感血行感染染(gnrn)肛瘘肛瘘(n lu)会阴部会阴部手术手术溃疡性溃疡性大肠炎大肠炎克罗恩克罗恩病病直肠癌直肠癌直肠肛直肠肛门损伤门损伤肛门裂肛门裂结核结核肛门周肛门周围脓肿围脓肿第四页，共四十二页。其他：其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠(zhchng)、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠(zhchng)脓肿及瘘。脓肿及瘘。二、现代医学观点二、现代医学观点(gundin)肛肛门门直直肠肠周周围脓肿围脓肿自然自然溃溃破或切开后破或切开后长长期不愈合，形成期不愈合，形成(xngchng)(xngchng)肛瘘的原因有：肛瘘的原因有：原原发发内口内口继续继续感染感染长长期慢性炎症以及反复感染期慢性炎症以及反复感染肛肛门门直直肠肠周周围围支持支持组织组织，特，特别别是括是括约约肌的收肌的收缩缩可致管可致管道排道排脓脓不不畅畅，使感染沿括，使感染沿括约约肌肌间间隙蔓延。隙蔓延。第五页，共四十二页。【分类【分类(fn li)】一、按临床分类一、按临床分类1低位单纯性肛瘘低位单纯性肛瘘(n lu)2 低位复杂性肛瘘低位复杂性肛瘘3 高位单纯性肛瘘高位单纯性肛瘘4 高位复杂性肛瘘高位复杂性肛瘘第六页，共四十二页。二、按内外二、按内外(niwi)口分类口分类1.外瘘：外瘘：只有外口无内口只有外口无内口(外盲瘘外盲瘘)2.内瘘；内瘘；只有内口无外口只有内口无外口(内盲瘘内盲瘘)3.全瘘：全瘘：有内口，有外口，相互穿通有内口，有外口，相互穿通第七页，共四十二页。三、按瘘管的形状分类三、按瘘管的形状分类1.直瘘：直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线管道较直，内外口相对，形成一根直线2.弯曲瘘：弯曲瘘：瘘管行径弯曲，内外口不相对。瘘管行径弯曲，内外口不相对。3.后马蹄形肛瘘：后马蹄形肛瘘：瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后方，内口在后正中隐窝处。方，内口在后正中隐窝处。4.前马蹄形肛瘘：前马蹄形肛瘘：瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见前方，较后蹄铁形肛瘘少见(sho jin)。5.环形瘘：环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复杂。杂。第八页，共四十二页。四、按瘘管与内、外括约肌关系分类四、按瘘管与内、外括约肌关系分类1.1.皮下瘘，皮下瘘，皮下瘘，皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。在肛门皮下，较浅，位置较低。2.粘膜下瘘，粘膜下瘘，在直肠在直肠(zhchng)粘膜下较浅，位置较高。粘膜下较浅，位置较高。3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。外括约肌浅层与深层之间的瘘管。5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环上方通过肛直环上方)。第九页，共四十二页。五、按病理分类五、按病理分类1.化脓性肛瘘，化脓性肛瘘，管瘘多为急性感染管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染多大肠杆菌感染多见见)，局部红肿，局部红肿(hn zhn)热痛明显，脓液多黄稠，临床热痛明显，脓液多黄稠，临床多见。多见。2 结核性肛瘘，结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床较少见，约占肛瘘病人的较少见，约占肛瘘病人的10%15%。第十页，共四十二页。1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。标准进行了分类。一、按病源分一、按病源分 化脓性肛瘘和结核性肛瘘化脓性肛瘘和结核性肛瘘 二、按病变程度二、按病变程度(chngd)分分 低位低位 低位低位单纯性肛瘘单纯性肛瘘 复杂性肛瘘复杂性肛瘘 高位高位 高位高位 前位前位马蹄形马蹄形 后位后位 前后位前后位 第十一页，共四十二页。【症状【症状(zhngzhung)】一、流脓一、流脓肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。二、肿块二、肿块肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不畅，但也预示病势扩散畅，但也预示病势扩散(kusn)，或有新病灶发生。，或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散(kusn)者重。者重。三、瘙痒三、瘙痒脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期(chngq)感受湿热感受湿热毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。第十二页，共四十二页。四、全身症状、辨证及分型四、全身症状、辨证及分型 湿热型：湿热型：证见肛门局部色红肿胀证见肛门局部色红肿胀(zhngzhng)，发热疼痛，发热疼痛，脓见黄稠。全身伴发热、恶寒、口渴、舌苔黄腻，脓见黄稠。全身伴发热、恶寒、口渴、舌苔黄腻，脉象数或滑数。偏湿者，伴有胸闷、渴不多饮、脉象数或滑数。偏湿者，伴有胸闷、渴不多饮、脉滑数，苔白腻等。脉滑数，苔白腻等。肝肾阴虚型：肝肾阴虚型：证见局部漫肿平塌，溃流稀薄脓液，不热不证见局部漫肿平塌，溃流稀薄脓液，不热不痛，或微热隐痛，肉芽不鲜，伴面色潮红；低热痛，或微热隐痛，肉芽不鲜，伴面色潮红；低热盗汗，舌质红或绛，苔少或光剥，脉象多细数。盗汗，舌质红或绛，苔少或光剥，脉象多细数。第十三页，共四十二页。五、辩虚实五、辩虚实(xsh)1实证实证(化脓性肛瘘化脓性肛瘘)：一般局部可扪得条索状物，一般局部可扪得条索状物，外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有口干、发热、便外口呈凸型，脓水较稠厚，或伴有口干、发热、便秘、小便赤、苔黄脉弦数等。秘、小便赤、苔黄脉弦数等。2虚证虚证(结核性肛瘘结核性肛瘘)：一般局部无硬索状物扪一般局部无硬索状物扪及，外口凹型，疮口为潜行性，脓水稀薄，伴有虚热、及，外口凹型，疮口为潜行性，脓水稀薄，伴有虚热、盗汗、舌质淡红、脉细数等症。盗汗、舌质淡红、脉细数等症。第十四页，共四十二页。一、视诊一、视诊肛旁是否有外口，外口位置、肛旁是否有外口，外口位置、数目、大小数目、大小(dxio)及形状，有及形状，有无脓性分泌物，以及肛门皮无脓性分泌物，以及肛门皮肤颜色等。肤颜色等。【诊断【诊断(zhndun)】第十五页，共四十二页。二、指诊二、指诊(1)确定内口部位确定内口部位(bwi)：(2)确定瘘管的走行：确定瘘管的走行：第十六页，共四十二页。三、探针检查三、探针检查操作时动作应轻柔，切忌强力操作时动作应轻柔，切忌强力(qin l)粗暴，以防造成人为假道。粗暴，以防造成人为假道。内内口口检检查查(jinch)外口检查外口检查(jinch)第十七页，共四十二页。四、肛镜检查四、肛镜检查五、染色检查五、染色检查(jinch)可用亚甲蓝可用亚甲蓝(美蓝美蓝)或龙或龙胆紫溶液从外口注入染胆紫溶液从外口注入染色色第十八页，共四十二页。六、注入气体法六、注入气体法七、碘油造影七、碘油造影(zoyng)在在X线透视下，从外口注入造影剂线透视下，从外口注入造影剂(40%碘化油碘化油)第十九页，共四十二页。八、索罗门氏定八、索罗门氏定律律九、病理切九、病理切片片十、肺部透十、肺部透视视肺结核与结肺结核与结核核性肛瘘有一性肛瘘有一定定(ydng)关关系系第二十页，共四十二页。【鉴别诊断】【鉴别诊断】一、肛门部化脓性汗腺炎一、肛门部化脓性汗腺炎一、肛门部化脓性汗腺炎一、肛门部化脓性汗腺炎 病变在肛门皮肤和皮下层，可见病变在肛门皮肤和皮下层，可见(kjin)(kjin)汗腺、毛囊有汗腺、毛囊有化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开化脓性炎症，皮肤呈暗褐色大面积慢性炎症，切开排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。排脓可加速治愈，如有窦道常常极浅。二、会阴尿道瘘二、会阴尿道瘘 瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。瘘在尿道球部与皮肤相通，排尿时有尿液从外口流出。第二十一页，共四十二页。三、骶尾部瘘三、骶尾部瘘此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓肿，此病常因臀部损伤，毛囊感染，在骶尾部生成脓肿，以后形成瘘管，一般以后形成瘘管，一般(ybn)无内口。无内口。四、骶尾部畸胎瘤四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎发育异常的先天性疾病。多为青壮年时期此病是胚胎发育异常的先天性疾病。多为青壮年时期发病。发病。【鉴别【鉴别(jinbi)诊断】诊断】第二十二页，共四十二页。五、骶尾骨结核五、骶尾骨结核此病系骶尾骨结核形成寒性脓疡。常发病此病系骶尾骨结核形成寒性脓疡。常发病(f bng)缓慢，不易缓慢，不易溃破。溃破。六、晚期肛管直肠癌六、晚期肛管直肠癌溃烂可形成肛瘘，特点是肿块坚硬、分泌物为脓血恶溃烂可形成肛瘘，特点是肿块坚硬、分泌物为脓血恶臭、持续疼痛、菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，臭、持续疼痛、菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘鉴别。不难与肛瘘鉴别。【鉴别【鉴别(jinbi)诊断】诊断】第二十三页，共四十二页。【治疗】【治疗】一、肛瘘的治疗原则一、肛瘘的治疗原则1.彻底切除肛腺感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺作彻底切除肛腺感染的肛隐窝、肛门腺导管和肛门腺作为肛瘘根治的关键。为肛瘘根治的关键。2.在肌间寻找瘘道并清除病灶。在肌间寻找瘘道并清除病灶。3.对急性脓肿应作一次性根治手术对急性脓肿应作一次性根治手术4.保护保护(boh)肛门括约肌及肛门功能作为总的治疗原则。肛门括约肌及肛门功能作为总的治疗原则。第二十四页，共四十二页。二、内治法二、内治法1.湿热型，湿热型，治则，清热利湿。治则，清热利湿。方剂：萆薢渗湿汤、二妙散加减。方剂：萆薢渗湿汤、二妙散加减。2.气血两虚型，气血两虚型，治则：益气养血。治则：益气养血。方剂：八珍汤加减。方剂：八珍汤加减。心悸气短者配服天王补心丹或柏子养心心悸气短者配服天王补心丹或柏子养心(yn xn)丸。丸。3.肝肾阴虚型，肝肾阴虚型，治则，滋阴清热。治则，滋阴清热。方剂：六味地黄汤加减。方剂：六味地黄汤加减。第二十五页，共四十二页。三、外治法三、外治法1.外洗药物，外洗药物，用制乳没、黄连、芒硝、公英、金银花、用制乳没、黄连、芒硝、公英、金银花、连翘等水煎坐浴，或用连翘等水煎坐浴，或用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。高锰酸钾溶液坐浴。2.外用软膏外用软膏(rungo)，肛瘘急性炎症，皮下脓肿，可用磺胺肛瘘急性炎症，皮下脓肿，可用磺胺软膏或中药玉红膏、金黄膏、四黄膏等外敷。软膏或中药玉红膏、金黄膏、四黄膏等外敷。第二十六页，共四十二页。1.脱管法脱管法 此疗法是使用腐蚀药物使管此疗法是使用腐蚀药物使管壁坏死脱落，新生肉芽填满壁坏死脱落，新生肉芽填满管腔而愈。管腔而愈。适应证：低位和高位单纯适应证：低位和高位单纯(dnchn)肛瘘。肛瘘。四、手术四、手术(shush)治疗治疗第二十七页，共四十二页。2.切开法切开法第二十八页，共四十二页。切开原则：切开原则：切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功能。能。切开部分应位于肛门直肠切开部分应位于肛门直肠(zhchng)环以下或与环以下或与肛门直肠肛门直肠(zhchng)环无关的部位。环无关的部位。如切开肛门直肠如切开肛门直肠(zhchng)环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，环，必须是病变的局部已经完全发生纤维化，且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现且与周围组织已发生瘢痕性粘连，切开后不应出现肛门失禁。肛门失禁。第二十九页，共四十二页。3挂线法挂线法(1)适应症，适应症，高低高低(god)位单纯性肛瘘位单纯性肛瘘第三十页，共四十二页。4.切开挂线法切开挂线法(1)适应症：适应症：本方法适用于瘘管本方法适用于瘘管贯穿外括约肌和耻骨直肠肌以上贯穿外括约肌和耻骨直肠肌以上(yshng)的高位肛瘘，包括骨盆直肠的高位肛瘘，包括骨盆直肠窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、高位窝瘘、高位后马蹄形肛瘘、高位直肠后间隙瘘等。直肠后间隙瘘等。第三十一页，共四十二页。5.切开缝合切开缝合(fngh)引流术引流术(1)适应症：适应症：全蹄铁、半全蹄铁、半蹄铁形的复杂性肛瘘以及蹄铁形的复杂性肛瘘以及主管道颇长、病变范围广主管道颇长、病变范围广泛的复杂性肛瘘。泛的复杂性肛瘘。第三十二页，共四十二页。6.内口切开药线管道引内口切开药线管道引流法流法(1)病例选择：病例选择：外口距外口距肛缘肛缘5cm以上以上(yshng)；外外口较多，瘘管弯曲；口较多，瘘管弯曲；复复杂性直肠瘘，并伴有较多杂性直肠瘘，并伴有较多支管者。支管者。第三十三页，共四十二页。对于特殊性肛瘘对于特殊性肛瘘(婴幼儿肛瘘、粘膜下肛瘘和结婴幼儿肛瘘、粘膜下肛瘘和结核性肛瘘核性肛瘘)的治疗，采用方法的治疗，采用方法(fngf)不同，下面将分不同，下面将分述之。述之。一、婴幼儿肛瘘一、婴幼儿肛瘘 婴幼儿肛瘘是指出生后婴幼儿肛瘘是指出生后1年内发生肛周脓肿后形成的年内发生肛周脓肿后形成的肛瘘，又称肛瘘，又称乳儿肛瘘乳儿肛瘘，发生部位以肛门两侧为主。，发生部位以肛门两侧为主。第三十四页，共四十二页。1.病因病因关于婴幼儿肛瘘的病因，目前尚不完全明了，一般认为关于婴幼儿肛瘘的病因，目前尚不完全明了，一般认为有以下几种：有以下几种：(1)粪便压迫学说粪便压迫学说(2)肛门腺及肛门皮下组织感染学说肛门腺及肛门皮下组织感染学说(3)男性激素影响学说男性激素影响学说(4)免疫学说免疫学说祖国医学认为，小儿祖国医学认为，小儿(xio r)脏腑娇嫩，各种生理功能尚未脏腑娇嫩，各种生理功能尚未成熟，为成熟，为稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭稚阴稚阳之体，易受外邪侵袭，并有，并有“胎毒胎毒”学学说，是否与肛瘘的发生有关，值得重视。说，是否与肛瘘的发生有关，值得重视。第三十五页，共四十二页。2.治疗治疗 保守治疗：保守治疗：坐浴，药物外敷和瘘管内注射轻度腐蚀剂坐浴，药物外敷和瘘管内注射轻度腐蚀剂 等，对症处理等，对症处理(chl)，等到，等到510岁以后仍不能自岁以后仍不能自 愈者再采用手术。愈者再采用手术。手术治疗：手术治疗：切开开放术、切开挂线术等。切开开放术、切开挂线术等。第三十六页，共四十二页。二、直肠粘膜下瘘二、直肠粘膜下瘘直肠粘膜下瘘是指脓肿只限于粘直肠粘膜下瘘是指脓肿只限于粘膜下，溃破后形成瘘管。有的是只膜下，溃破后形成瘘管。有的是只在齿线附近在齿线附近(fjn)有内口，没有外口有内口，没有外口的内盲瘘，有的是有内、外口的完的内盲瘘，有的是有内、外口的完全瘘。全瘘。第三十七页，共四十二页。三、前正中瘘三、前正中瘘位于肛位于肛门门前部正中前部正中线线附近的前正中瘘，瘘管切开或附近的前正中瘘，瘘管切开或摘除摘除术术有引起直有引起直肠肠、阴道瘘或、阴道瘘或损伤损伤尿道的危尿道的危险险，所以，所以宜采用保宜采用保护护性手性手术术方法方法(fngf)(fngf)处处理。理。彻彻底切除原底切除原发发病灶病灶后，不切开瘘管后，不切开瘘管仅仅切除外口搔扒瘘道内切除外口搔扒瘘道内污污染肉芽及腐染肉芽及腐败组织败组织，用，用红红粉粉纱纱条脱管条脱管3 35 5天，改用玉天，改用玉红红膏收口，膏收口，使瘘管通使瘘管通过过肉芽填充而愈合。肉芽填充而愈合。四、结核性肛瘘四、结核性肛瘘结核性肛瘘的手术结核性肛瘘的手术(shush)原则和治疗方法与一般肛瘘大致原则和治疗方法与一般肛瘘大致相同，不同之处是应给予抗结核治疗相同，不同之处是应给予抗结核治疗。第三十八页，共四十二页。五、蹄铁形肛瘘五、蹄铁形肛瘘指肛瘘形成后蔓延至肛门指肛瘘形成后蔓延至肛门(gngmn)两侧，包围肛管，形成蹄两侧，包围肛管，形成蹄铁状的一种半环形复杂性肛瘘，一般在肛门铁状的一种半环形复杂性肛瘘，一般在肛门(gngmn)两侧可两侧可见到见到2个或数个外口，可有个或数个外口，可有2支或数支分布在肛门支或数支分布在肛门(gngmn)左左右的支管所以蹄铁形肛瘘就是双侧性的坐骨直肠窝瘘或粘右的支管所以蹄铁形肛瘘就是双侧性的坐骨直肠窝瘘或粘膜下瘘。膜下瘘。第三十九页，共四十二页。1分类分类（1）粘膜下蹄铁形肛瘘：）粘膜下蹄铁形肛瘘：指直肠粘膜下的半环状或环状瘘。指直肠粘膜下的半环状或环状瘘。(2)浅部蹄铁形肛瘘：浅部蹄铁形肛瘘：是指坐骨直肠窝脓肿经直肠后间是指坐骨直肠窝脓肿经直肠后间隙隙(jin x)浅部扩散到对侧的肛瘘。浅部扩散到对侧的肛瘘。(3)深部蹄铁形肛瘘：深部蹄铁形肛瘘：坐骨直肠窝脓肿经由直肠后间隙坐骨直肠窝脓肿经由直肠后间隙深部扩散到对侧的肛瘘。深部扩散到对侧的肛瘘。第四十页，共四十二页。2治疗治疗主要有以下几种方法主要有以下几种方法(fngf)：(1)切开开放术切开开放术（2）半开放半闭锁法）半开放半闭锁法（3）不全切除术）不全切除术（4）二次性切开术）二次性切开术第四十一页，共四十二页。内容(nirng)总结肛 门 直 肠 疾 病 第十章 肛管直肠瘘。肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为(chn wi)“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。2.弯曲瘘：瘘管行径弯曲，内外口不相对。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散者重。切开部分应不影响或基本上不影响肛门括约肌功能。直肠粘膜下瘘是指脓肿只限于粘膜下，溃破后形成瘘管。（1）粘膜下蹄铁形肛瘘：指直肠粘膜下的半环状或环状瘘。（2）半开放半闭锁法第四十二页，共四十二页。