结直肠癌诊疗规范.ppt

结直肠癌诊疗结直肠癌诊疗(zhnlio)(zhnlio)规范规范第一页，共三十七页。结直肠癌结直肠癌TNM分期分期(fn q)(fn q)美国癌症联合委员会（AJCC）/国际(guj)(guj)抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）第二页，共三十七页。原发肿瘤原发肿瘤(zhngli)(zhngli)（T）Tisis 原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 1 肿瘤侵犯黏膜T2 2 肿瘤侵犯固有肌层T3 3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他(qt)(qt)器官或结构第三页，共三十七页。区域区域(qy)(qy)淋巴结（淋巴结（N）N1 1 有1-3枚区域淋巴结转移N1a1a 有1枚区域淋巴结转移N1b1b 有2-3枚区域淋巴结转移N1c1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织(z(zzh)zh)内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移N2 2 有4枚以上区域淋巴结转移N2a2a 4-6枚区域淋巴结转移N2b2b 7枚及更多区域淋巴结转移第四页，共三十七页。远处远处(yun ch)(yun ch)转移（转移（M）M1 1 有远处转移M1a1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b1b 远处转移分布(fnb)(fnb)于一个以上的器官/部位或腹膜转移第五页，共三十七页。分期(fn q)(fn q)和Dukes关系 T N M期 1-2 0 0(Dukes A)期 3-4b 0 0(Dukes B)期 1-4 1-2 0(Dukes C)期 任何(rnh)(rnh)任何(rnh)(rnh)1(Dukes D)第六页，共三十七页。结直肠癌诊断结直肠癌诊断(zhndun)(zhndun)n n临床表现及体检(t(tji jin)n)实验室检查n n内窥镜检查 取病理n n影像检查 CT MR 钡灌肠第七页，共三十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断结肠癌鉴别 溃结 阑尾炎 肠结核 血吸虫性肉芽肿 阿米吧肉芽肿直肠癌鉴别 痔 肛瘘(nn lu)lu)阿米巴肠炎第八页，共三十七页。开腹探查开腹探查(tn ch)(tn ch)n n经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病n n出现肠梗阻，保守治疗无效(wxio)(wxio)n n可疑肠穿孔n n保守治疗无效的消化道大出血第九页，共三十七页。结肠癌的外科治疗结肠癌的外科治疗(zhlio)(zhlio)规范规范 n n全面探查，由远至近，记录重要脏器探查结果。n n切除足够肠管(chnggu(chnggun)n)，清扫区域淋巴，整块切除。第十页，共三十七页。n n锐性分离技术n n处理肿瘤滋养血管从远及近n n切除后更换手套器械等n n如无出血、梗阻、穿孔，失去根治(gnzh)(gnzh)机会，不提倡姑息切除原发灶。第十一页，共三十七页。早期早期(zoq)(zoq)结肠癌，建议局切结肠癌，建议局切 n n根部切缘有浸润则行规范根治术n n直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变(i bin)(i bin)率高，推荐规范根治术第十二页，共三十七页。进展期结肠癌，应区域性清扫(qngso)(qngso)场旁，中间，系膜根部淋巴结。对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠切除 肿瘤侵犯周围器官(qgun)(qgun)，建议联合整块切除 结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得到病理，建议剖腹探查第十三页，共三十七页。n n行腹腔镜辅助（满足如下条件）1.1.有经验的外科医师2.2.原发灶不在横结肠3.3.无影响手术的腹腔(fqing)(fqing)粘连4.4.无急性梗阻或穿孔5.5.保证能行全腹腔探查第十四页，共三十七页。引起梗阻的可切除结肠癌 推荐期切除吻合，或切除肿块，近端造口,远端闭合。或直接(zhji)(zhji)造瘘。期切除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手术，建议解决肠梗阻。第十五页，共三十七页。直肠癌的外科治疗直肠癌的外科治疗手术探查及处理(chl)(chl)原则同结肠癌第十六页，共三十七页。直肠癌经肛门切除直肠癌经肛门切除(qich)(qich)条件如下条件如下n n 侵犯肛周径30%T1肿瘤(zh(zhngli)ngli)n n 肿瘤3cm，活动不固定n n 距肛缘8cm以内n n 内镜下切除息肉，病理学不确定。n n 高中分化第十七页，共三十七页。进展进展(jnzhn)(jnzhn)期直肠癌期直肠癌 遵循全系膜切除原则 锐性分离 系膜远切缘5cm 肠壁远切除2cm 在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常(zhngchng)(zhngchng)功能第十八页，共三十七页。引起引起(ynq)(ynq)梗阻可切除直肠癌梗阻可切除直肠癌 n n行期切除(qich)(qich)，或Hartmann术n n先造瘘后期切除第十九页，共三十七页。肿瘤较晚不能切除，或不能肿瘤较晚不能切除，或不能耐受手术，可行姑息耐受手术，可行姑息(gx)(gx)性治性治疗疗。第二十页，共三十七页。直肠癌辅助直肠癌辅助(fzh)(fzh)放化疗放化疗n n术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类n n距肛缘12cm直肠癌，临床诊断为/直肠癌推荐术前放疗化疗n n姑息性放疗适用于不能切除的肿块n n不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根治性放疗n n术后病理证实低分化(fnhu)(fnhu)神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘阳性，提倡术后放疗第二十一页，共三十七页。切缘阳性定义(dngy)(dngy)为:肿瘤距切缘1mm或电刀切缘可见癌细胞第二十二页，共三十七页。结直肠癌肝转移结直肠癌肝转移(zhuny)(zhuny)治疗原则治疗原则第二十三页，共三十七页。定义：同时性肝转移-在原发灶确诊时同时(tngsh)(tngsh)发现肝转移，或原发灶根治术后六月内发生的肝转移异时性肝转移-术后六个月后发生的肝转移 第二十四页，共三十七页。结直肠癌确诊结直肠癌确诊(quzhn)(quzhn)时肝转移治时肝转移治疗疗第二十五页，共三十七页。手术同时切除肝转移是治愈(zh y)(zh y)最佳方法。第二十六页，共三十七页。适应症：全身症状(zhngzhung)(zhngzhung)允许原发灶能彻底切除保留肝脏50%同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量低于50%第二十七页，共三十七页。禁忌症：原发灶不能彻底切除、全身状况不允许、术后残余肝脏(gnzng)(gnzng)容积不够 第二十八页，共三十七页。n n 先切除原发灶，4-6周后再行肝转移切除n n 急诊手术(sh(shush)ush)不推荐同时切除n n 可根治复发性结直肠癌建议分阶段切除第二十九页，共三十七页。结直肠癌术后肝转移结直肠癌术后肝转移(zhuny)(zhuny)治疗治疗 原发灶无复发 肝转移灶能完全切除 肝切除低于70%（无肝硬化者）可先行(xinxng)(xinxng)新辅助治疗第三十页，共三十七页。结直肠癌肺转移外科治疗结直肠癌肺转移外科治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 原发灶必须彻底(chd(chd)切除后 联合化疗 肺切除后必须维持足够功能 第三十一页，共三十七页。结直肠癌辅助结直肠癌辅助(fzh)(fzh)化疗化疗期应当(yngdng)(yngdng)确认有无以下高危因素：组织学分化差,T4 血管淋巴结浸润 术前肠穿孔 检出淋巴结不足12枚 如无高危因素建议随访，或单用氟尿嘧啶类第三十二页，共三十七页。-期n n奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸n n伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸n n奥沙利铂+卡培他滨n n伊立替康+卡培他滨n n化疗时限不超过6个月期 推荐(tujin)(tujin)联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单抗第三十三页，共三十七页。结直肠癌术后随访结直肠癌术后随访(su fn)(su fn)n n二年内三月一次复查(fch)(fch)体检CEA CA-199 肝B超 胸片n n二年后半年一次n n五年后一年一次n n腹盆腔CT或MR一年一次n n肠镜一年一次，无异常可2-3年一次第三十四页，共三十七页。病理病理(bngl)(bngl)组织学检查组织学检查n n切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记录肿瘤远侧及近侧切缘距离n n中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切缘侵犯情况n n建议检出至少12枚淋巴结n n确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤组织(z(zzh)zh)K-ras基因第三十五页，共三十七页。谢谢(xi xie)(xi xie)第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结结直肠癌诊疗规范。美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统(xtng)（2010年第七版）。T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。N1b 有2-3枚区域淋巴结转移。直肠癌的外科治疗手术探查及处理原则同结肠癌。在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常 功能。术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘阳性，提倡术后放疗。谢谢第三十七页，共三十七页。