第十五章--心脏瓣膜手术的体外循环.ppt

第十五章第十五章 心脏心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜手术的瓣膜手术的 体外循环体外循环徐州医学院麻醉(mzu)(mzu)学院灌注教研室马万林 副主任医师第一页，共四十四页。教学目的：1.了解(li(lioji)oji)心脏瓣膜疾病病理生理特点2.熟悉心脏瓣膜病体外循环第二页，共四十四页。第一节第一节 心脏瓣膜疾病病理生理特点心脏瓣膜疾病病理生理特点一、主动脉瓣病变（一）主动脉瓣狭窄（AS）1 1病因病因 2 2病理生理变化病理生理变化指标指标：1）AS的严重程度：3级 瓣口面积瓣口面积(min j)(min j)正常 3.0 4.0cm2 轻度轻度 1.5cm 1.5cm2 中度 1.0 1.5cm2 2 重度 0.45EF 0.45 轻：轻：EF 0.35 0.45EF 0.35 0.45 中：中：EF 0.25 0.35EF 0.25 0.35 重：EF 0.25第十一页，共四十四页。二、术前准备二、术前准备二、术前准备二、术前准备（一）评估评估1病史与体检详细了解：病程、诊断、心功能情况详细了解：病程、诊断、心功能情况 全身各重要全身各重要(zhngyo)(zhngyo)脏器情况脏器情况 咽喉炎、栓塞史、心肌炎，心衰、咽喉炎、栓塞史、心肌炎，心衰、房颤及血栓史 肺、肝、肾等重要器官的功能情况肺、肝、肾等重要器官的功能情况 过敏史、手术史等高龄患者：心绞痛史疑有冠心病：冠状动脉造影检查疑有冠心病：冠状动脉造影检查风湿性瓣膜病、风湿活动应控制：风湿性瓣膜病、风湿活动应控制：3 3个月以上个月以上细菌性心内膜炎控制：6周以上第十二页，共四十四页。2实验室检查（1 1）一般检查：三大常规检查，红细胞沉降率等）一般检查：三大常规检查，红细胞沉降率等（2）肝功能检查（3 3）肾功能检查）肾功能检查（4）凝血机制的检查（5 5）电解质检查）电解质检查3辅助检查胸部胸部X X光片、心电图、超声心动图检查、肺功能检查、腹部光片、心电图、超声心动图检查、肺功能检查、腹部B B超、心肌核素扫描、冠状动脉造影超、心肌核素扫描、冠状动脉造影(zoy(zoyng)ng)等。等。4测量身高、体重，计算体表面积第十三页，共四十四页。（二）物品的准备（二）物品的准备1体外循环机2 2氧合器氧合器3体外循环管道4体外循环插管（1）动脉(dngmi)(dngmi)插管（2 2）静脉插管）静脉插管常用的静脉插管部位：上、下腔静脉和右心房再次手术胸腔粘连严重插管部位：股静脉、髂静脉再次手术胸腔粘连严重插管部位：股静脉、髂静脉（3）心内吸引管（4 4）心外吸引管）心外吸引管第十四页，共四十四页。5 5心肌停搏液灌注系统心肌停搏液灌注系统基本结构应包括(boku)(boku)：血及心脏停搏液贮存槽、泵压监测、变温装置、顺行或逆行灌注管道，顺行或逆行插管灌注装置，监测装置等6 6静脉贮血室静脉贮血室7 7过滤器过滤器8血液浓缩器9危重瓣膜病患者术前准备主动脉内球囊反搏泵（IABP）第十五页，共四十四页。（三）体外循环预充1预充液2预充量血球(xuqi)(xuqi)压积：20%25%低于20%，加用库血预充总预充量：氧合器预充量 储血器预充量 循环管道预充量第十六页，共四十四页。3 3血液稀释血液稀释血液稀释的原理：1）减少红细胞的丢失数2 2）血液稀释后，血流状态改善、血流量增加，微循环障碍）血液稀释后，血流状态改善、血流量增加，微循环障碍恢复恢复血液稀释限度：血液稀释限度：HCT值 HCT HCT30%30%轻度血液稀释轻度血液稀释 HCT 25%30%中度血液稀释 HCT HCT20%20%极度极度(jd)(jd)血液稀释血液稀释计算公式为：计算公式为：稀释后HCT（%）=术前HCT（%）血容量/（预 充量血容量）第十七页，共四十四页。三、前并行三、前并行（一）前并行低血压的原因及处理原因：原因：1 1、血液稀释和低粘滞度、血液稀释和低粘滞度 2、灌注流量不足 血管反应血管反应(f(fnyng)nyng)性下降、血管扩张性下降、血管扩张 非搏动性血流非搏动性血流 有效循环血量减少等有效循环血量减少等处理：处理：1 1、一过性、一过性 2 2、长时间低血压，适当使用血管活性药物、长时间低血压，适当使用血管活性药物 3 3、腔静脉的充分引流，利于心肌保护、腔静脉的充分引流，利于心肌保护第十八页，共四十四页。（二）前并行高血压的原因及处理（二）前并行高血压的原因及处理原因：麻醉深度不够(bgu)(bgu)、左心室引流不充分、主动脉返流、静脉回流不充分等处理：处理：使用血管扩张药物或麻醉药物进行处理使用血管扩张药物或麻醉药物进行处理（三）前并行操作的基本原则及操作方法基本原则：基本原则：保证重要脏器供血、供氧保证重要脏器供血、供氧 特别注意自身循环与人工循环相互转变时的操作，调整体内平衡，注意心脏功能 保持组织内环境平衡 有利减轻再灌注损伤，支持心功能恢复 降低体外循环导致的副作用至最低限度 选用可靠的人工心肺及其它装备第十九页，共四十四页。体外循环开始时的操作体外循环开始时的操作体外循环开始时的操作体外循环开始时的操作：注意注意：1 1、体内、外血流平衡、体内、外血流平衡 2、维持正常血压(xuy)(xuy)，保持心肌温度不宜太低，阻断前尽可能不出现心脏停搏或心室纤颤 3、紫绀型心脏病，充分的并行循环操作要点：操作要点：1、不宜过快降温 操作良好重要指标：心搏有力，血压正常操作良好重要指标：心搏有力，血压正常 2 2、静脉不过度引流、静脉不过度引流 3 3、完全转流开始后，主动脉阻断前将上、完全转流开始后，主动脉阻断前将上 下腔静脉阻断第二十页，共四十四页。四、心肌保护四、心肌保护 十分重要十分重要 关系手术的成败关系手术的成败心肌保护重点：降低心肌耗氧量、提供氧防止心肌缺氧、维持细胞器及细胞膜结构和功能(gngnng)(gngnng)完整、维持心肌细胞的离子平衡、保护心肌生理性收缩功能(gngnng)(gngnng)（一）心脏停搏液种类的选择单纯的晶体心脏停搏液：含血心脏停搏液：危重瓣膜病患者含血心脏停搏液：危重瓣膜病患者含血心脏停搏液的优点含血心脏停搏液的优点含血心脏停搏液的优点含血心脏停搏液的优点第二十一页，共四十四页。（二）心脏（二）心脏（二）心脏（二）心脏(xnzng)(xnzng)停搏液的温度停搏液的温度停搏液的温度停搏液的温度晶体心脏停搏液的温度：4 40 0C左右含血心脏停搏液的温度：与手术的种类、手术的技巧、与手术的种类、手术的技巧、手术的时间等多因素有关手术的时间等多因素有关 常温灌注心脏停搏液：常温灌注心脏停搏液：低温灌注：低温灌注：中度低温血灌注：中度低温血灌注：15 150 0C 200 0C C第二十二页，共四十四页。（三）心脏停搏液的灌注方式（三）心脏停搏液的灌注方式 原则：保证心停搏液均匀分布到心肌各个区：保证心停搏液均匀分布到心肌各个区域，达到充分灌注，才能(cinng)(cinng)有效发挥其心肌保护作用1 1顺行灌注顺行灌注（1）主动脉根部顺行灌注 （2）冠状动脉开口直接插管灌注（3 3）灌注压力和灌注流量）灌注压力和灌注流量灌注压力的控制原则：主动脉根部压力：80 100mmHg灌注流量：灌注流量：100 150ml/min100 150ml/min第二十三页，共四十四页。2 2逆行灌注逆行灌注逆行灌注逆行灌注（1）逆行灌注的优缺点 （2 2）逆行灌注的压力和流量控制）逆行灌注的压力和流量控制灌注压力：40mmHg以下灌注流量：根据心脏停搏液的温度、心脏自身情况、灌注压灌注流量：根据心脏停搏液的温度、心脏自身情况、灌注压力等来决定。力等来决定。单纯冷晶体逆行灌注流量：单纯冷晶体逆行灌注流量：80 100ml/min80 100ml/min含血(hn xu)(hn xu)心脏停搏液逆灌流量：100 150ml/min温血心脏停搏液逆灌流量：温血心脏停搏液逆灌流量：200ml/min200ml/min伴左心室肥厚或肥大者灌注流量：200ml/min以上第二十四页，共四十四页。3间断灌注间断灌注停搏液选择：冷晶体停搏液，含血心脏(xnzng)(xnzng)停搏液灌注剂量：灌注剂量：首次10 15ml/kg 第二次5 10ml/kg 合并有心肌肥厚或心室扩张的病例：首次灌注剂量：首次灌注剂量：20ml/kg20ml/kg 第二次：10ml/kg 间断时间：间断时间：20 30min20 30min第二十五页，共四十四页。4持续灌注持续灌注持续灌注含血心脏停搏液的心肌保护方法：适用(shyng)(shyng)于危重瓣膜手术方法：持续低温血灌注、持续温血灌注、持续常温血灌注等 常用：4：1含血心脏停搏液持续逆行灌注 持续灌注的流量：控制在80 120ml/min第二十六页，共四十四页。5顺灌逆灌结合灌注顺灌逆灌结合灌注机理：1）顺行灌注快速诱导心脏(xnzng)(xnzng)停搏、加强右心室和室间隔的灌流、增加乳酸及其它酸性物质的排出2）逆行灌注灌注冠状动脉阻塞远端的心肌、预防冠脉栓塞、减少主动脉阻断时间目的：均衡灌流全部心肌 维持正常的心肌能量代谢第二十七页，共四十四页。（四）危重（四）危重(wi zhng)(wi zhng)瓣膜患者的心肌保护瓣膜患者的心肌保护1诊断标准（1）超标巨大左心室的患者（2）小左心室的患者（3）合并心脏恶液质的患者（4）合并脏器功能不全的患者（5）再次或多次瓣膜手术患者第二十八页，共四十四页。2 2心肌保护措施心肌保护措施心肌保护措施心肌保护措施心肌保护关键：防治心肌缺血后再灌注损害防治心肌缺血后再灌注损害 方法：（方法：（1 1）含血心脏停搏液持续灌注（顺行灌）含血心脏停搏液持续灌注（顺行灌 注和/或逆行灌注）（2 2）控制性再灌注或称为终末温血灌注）控制性再灌注或称为终末温血灌注心肌保护的策略还包括：（心肌保护的策略还包括：（1 1）心腔充分引流）心腔充分引流 （2 2）开放前充分排除心腔内的气体）开放前充分排除心腔内的气体(qt(qt)（3）合并冠脉疾病，需积极实施冠脉血运重建术 （4）调整机体内环境，预防酸中毒对心肌功能的不利影响第二十九页，共四十四页。五、体外循环期间管理五、体外循环期间管理（一）体外循环灌注流量（一）体外循环灌注流量 原则：灌注流量和携氧容积，必须满足各种组织及器官的原则：灌注流量和携氧容积，必须满足各种组织及器官的需要需要 流量：流量：37370 0C C成人成人(chng rn)(chng rn)麻醉状态下，麻醉状态下，2.2L/(min.m 2.2L/(min.m2 2)370 0C 2.5 L/(m2.min)C 2.5 L/(m2.min)可维持微循环灌注可维持微循环灌注 灌注量随温度的下降而降低灌注量随温度的下降而降低 监测：持续混合静脉血氧饱和度监测（SvO2）第三十页，共四十四页。（二）体外循环灌注压力（二）体外循环灌注压力（二）体外循环灌注压力（二）体外循环灌注压力标准标准常温体外循环常温体外循环 平均动脉压平均动脉压50 70mmHg50 70mmHg 平均动脉压低于平均动脉压低于45mmHg45mmHg，神经系统相关，神经系统相关 的并发症随之而增加中度低温体外循环中度低温体外循环 平均动脉压平均动脉压35mmHg35mmHg以上以上(y(yshng)shng)一般冠脉搭桥术一般冠脉搭桥术 平均动脉压平均动脉压60 80mmHg60 80mmHg处理：处理：首先保证足够的灌注流量 使用使用-受体兴奋剂第三十一页，共四十四页。（三）体外循环降温与复温（三）体外循环降温与复温（三）体外循环降温与复温（三）体外循环降温与复温监测监测：鼻咽温、直肠温度或膀胱温度、血温、心肌温度：鼻咽温、直肠温度或膀胱温度、血温、心肌温度意义意义：缩小温差、合理变温、保护重要脏器、防止微气栓并：缩小温差、合理变温、保护重要脏器、防止微气栓并发症发症注意注意：降温：血温不宜下降过快，否则组织降温不均匀降温：血温不宜下降过快，否则组织降温不均匀复温：温差应小于100C C，否则易产生微气栓，否则易产生微气栓水温超过420C C：血液成分破坏：血液成分破坏(phui)(phui)分类：浅低温（320C 340 0C）中度低温（中度低温（25250 0C 30C 300C）深低温（200C C以下）以下）温度选择：根据年龄、手术以及手术时间而定温度选择：根据年龄、手术以及手术时间而定第三十二页，共四十四页。（四）体外循环肝素化（四）体外循环肝素化剂量：肝素400IU/Kg肝素化要求：ACT大于480秒肝素耐药肝素耐药：临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平 多见于心内膜炎、心脏联合(linh)(linh)瓣膜病、休克、左房粘液瘤第三十三页，共四十四页。（五）体外循环中的监测（五）体外循环中的监测(jin c)(jin c)1监测的重要性体外循环前心功能的判定；体外循环前血容量的判定；体体外循环前心功能的判定；体外循环前血容量的判定；体外循环中外周阻力的判定；体外循环中组织灌注的判定；外循环中外周阻力的判定；体外循环中组织灌注的判定；提供停止体外循环的指标。提供停止体外循环的指标。2 2临床意义临床意义（1 1）外周动脉压力外周动脉压力 （5 5）肺毛细血管楔压）肺毛细血管楔压（2 2）右心房压力）右心房压力 （6 6）心排血量）心排血量（3）右心室压力 （7）体循环血管阻力（4）肺动脉压力 （8）肺血管阻力第三十四页，共四十四页。六、后并行六、后并行观察：观察：心率及心律、主动脉压力、CVP、PAWP、CO等处理处理：正确判断循环血量和心脏功能，观察给血后的血流动力学表现低心排综合征：正性肌力药物或IABP无效：重新开始体外循环进行心室(xnsh)(xnsh)辅助必要时:应用人工辅助机械装置第三十五页，共四十四页。1 1再灌注期再灌注期再灌注期再灌注期减低心肌再灌注损伤，尽快地使心肌恢复正常功能。减低心肌再灌注损伤，尽快地使心肌恢复正常功能。（1）主动脉开放前通过主动脉根部注入终末温血灌注（2）在开放前血温不宜高于340 0C（3）主动脉开放前后，示情况调整复温速度（4 4）开放主动脉时，低压灌注）开放主动脉时，低压灌注（5 5）开放后的）开放后的1010分钟内，尽量不用钙剂分钟内，尽量不用钙剂（6）心脏保持空虚及空跳（7）其它措施，防止左心室过度膨胀；防止过长时间处于室性心率，室颤状态，适当(shdng)(shdng)使用利多卡因等药物，及时除颤；Q10、钙拮抗剂术前及术中使用，有利于心肌功能恢复。第三十六页，共四十四页。2辅助循环期辅助循环期 逐渐提高流量，保持体外循环平衡逐渐提高流量，保持体外循环平衡1 1）5 105 10分钟后，复温，加大流量，血压逐步上升至平分钟后，复温，加大流量，血压逐步上升至平均压均压60 80mmHg60 80mmHg2 2）1515分钟后，适当使用钙剂。适当使用正性肌力药物、扩分钟后，适当使用钙剂。适当使用正性肌力药物、扩血管药物等。血管药物等。3）心脏空跳，减少心肌损害。4）测量LAP，指导调整给血量，估计心功能5）辅助循环时间决定于心肌恢复功能状态平均动脉压超过70mmHg，LAP低于15cmH2 2OO，心，心跳有力，表示心功能恢复良好，可以进入第三期，试行跳有力，表示心功能恢复良好，可以进入第三期，试行(shxng)(shxng)停机停机 可适当选用儿茶酚胺类药物可适当选用儿茶酚胺类药物第三十七页，共四十四页。3体外循环终止期体外循环终止期关键关键关键关键:辅助循环作用逐渐减少，代之自身循环，逐渐减少辅助循环流量，如心脏完全能维持正常循环，则可停止转流操作步骤操作步骤：1）减少静脉回流，增加心脏前负荷，同时减低流量，观察LAP及动脉血压 二者均在正常范围，证明调整容量平衡，心脏功能良好 LAP下降(xijing)(xijing)，动脉血压下降(xijing)(xijing)或正常，增加容量至正常 2 2）逐步减少静脉回流及减低流量，平衡后维持一段时）逐步减少静脉回流及减低流量，平衡后维持一段时间，直到完全停止转流间，直到完全停止转流 3 3）减低流量，减少静脉回流，出现）减低流量，减少静脉回流，出现LAPLAP上升，动脉血上升，动脉血压下降，证明心功能不良，应立即恢复辅助循环压下降，证明心功能不良，应立即恢复辅助循环第三十八页，共四十四页。脱离体外循环困难处理脱离体外循环困难处理：原因：（1）手术纠正是否彻底 （2 2）是否未加纠正合并疾病）是否未加纠正合并疾病 （3）手术是否有差错 （4 4）心肌保护问题）心肌保护问题 （5）电解质酸碱平衡，尤其是低钾、温度等因素处理：1 1）立即开始再次手术纠正）立即开始再次手术纠正 2 2）低心排综合征，需要延长辅助循环时间，适当使用血管）低心排综合征，需要延长辅助循环时间，适当使用血管活性药物活性药物 3 3）LAPLAP、动脉、动脉(dngmi)(dngmi)血压恢复正常，心搏有力时，试行停机：血压恢复正常，心搏有力时，试行停机：放缓降低流量的速度，使心脏逐渐适应放缓降低流量的速度，使心脏逐渐适应 延长辅助循环后，难以脱离体外循环，考虑应用延长辅助循环后，难以脱离体外循环，考虑应用IABPIABP 使用人工机械辅助装置，停止体外循环，送入ICU观察第三十九页，共四十四页。临床临床(ln chun)(ln chun)病例病例 病人资料男，28Y，65KG。劳力性心悸、气短四年，咳嗽(k su)(k su)，痰中血丝，夜间呼吸困难，一月症状加重，伴少尿，浮肿，夜间不能平卧X线：双肺淤血，肺动脉段突出，左心房显著扩大 心彩超：双心房扩大，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全：双心房扩大，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣狭窄并关闭不全主动脉瓣狭窄并关闭不全诊断诊断：风心，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉 瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能3 3级级第四十页，共四十四页。临床临床(ln chun)(ln chun)病例病例 准备器械：MAXIMA膜肺 国产(guch(guchn)n)滤器预充：乳酸林格液1200ML,H35：1000ML 5%碳酸氢钠200ML第四十一页，共四十四页。临床临床(ln chun)(ln chun)病例病例 体外循环插管插管：升主动脉（24#），上、下腔静脉（32、34#）心肌保护：血液(xuy)(xuy)降温29.4度，阻断升主动脉，顺灌含钾停跳液750ML，停跳不满意，直灌氧合血3次，30分钟一次，共1800ML复苏：开放升主动脉后20WS除颤复苏 第四十二页，共四十四页。临床临床(ln chun)(ln chun)病例病例 体外循环主动脉根部出血二次体外循环：灌注氧合血四次，电击四次复苏人工(rngng)(rngng)肾滤出2100ML(3750)辅助循环后停机第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结第十五章 心脏瓣膜手术(shush)的 体外循环。失代偿：室壁增厚程度与心室内压增高程度不成比例。舒张末压的升高反映舒张功能不全或衰竭。右房压、静脉压升高。血管反应性下降、血管扩张。（3）合并冠脉疾病，需积极实施冠脉血运重建术。降温：血温不宜下降过快，否则组织降温不均匀。肝素耐药：临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平。复苏：开放升主动脉后20WS除颤复苏。辅助循环后停机第四十四页，共四十四页。