胃癌综合诊治第3版.ppt

胃癌胃癌(wi i)内科治疗现状与趋势内科治疗现状与趋势杨建伟杨建伟 福建省肿瘤医院腹部福建省肿瘤医院腹部(f b)肿瘤内科肿瘤内科 第一页，共八十九页。主要(zhyo)内容 胃癌流行病学概况胃癌流行病学概况,组织病理学分型组织病理学分型 胃癌手术胃癌手术 胃癌内科治疗胃癌内科治疗(zhlio)艰难求证的历程艰难求证的历程 新辅助化疗术后辅助化疗晚期胃癌的化疗胃癌靶向治疗 放疗在胃癌中的运用放疗在胃癌中的运用 第二页，共八十九页。2011年中国年中国(zhn u)癌症发病率排名癌症发病率排名3男男女女Lung canceGastric cancerHepatic cancerColorectal cancerEsophageal cancerBladder cancerProstate cancerPancreatic cancerLymphomaRenal cancerBreast cancerLung cancerColorectal cancerGastric cancerHepatic cancerEsophageal cancerCervical cancerThyroid cancerUterine cancerOophoromaSource:(2011 registries Annual Report)第三页，共八十九页。2011年中国年中国(zhn u)癌症死亡率排名癌症死亡率排名4男男女女Source:(2011 registries Annual Report)Lung cancerHepatic cancerGastric cancerEsophageal cancerColorectal cancerPancreatic cancerLymphomaencephalomaLeukemiaProstate cancerLung cancerGastric cancerHepatic cancerColorectal cancerBreast cancerEsophageal cancerPancreatic cancerGallbladder cancerLeukemiaencephaloma第四页，共八十九页。19982007中国胃癌发病率及死亡率变化(binhu)情况数据来源：数据来源：(2010年中国年中国肿肿瘤瘤(zhngli)登登记记年年报报)第五页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)现状现状n胃癌是最常见的恶性肿瘤胃癌是最常见的恶性肿瘤(xng zhng li)之一，占我国消之一，占我国消化道肿瘤第一位。化道肿瘤第一位。n中、日、韩为全球胃癌高发国家，其中我国胃癌发病率中、日、韩为全球胃癌高发国家，其中我国胃癌发病率占全球占全球42%。n特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高），三特点：三高（发病率高、复发转移率高、死亡率高），三低（早诊率低、根治切除率低、低（早诊率低、根治切除率低、5年生存率低）。年生存率低）。n目前胃癌总体发病率目前胃癌总体发病率，早期胃癌发现率，早期胃癌发现率，近端胃癌发，近端胃癌发病率病率，总体死亡率，总体死亡率。第六页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)组织病理学分型组织病理学分型 1965年，年，Lauren分型分型 1977年，年，Ming分型分型 1992年，年，Goseki分型分型 1997年，年，Cameiro分型分型 2010年，日本年，日本(r bn)分型分型 2010年，年，WHO分型分型第七页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)的的 Lauren 分型分型n肠型肠型n弥漫型弥漫型第八页，共八十九页。胃癌个体化治疗胃癌个体化治疗(zhlio)依靠各种分型依靠各种分型分型分型两者一致性为两者一致性为64%，有明显相关性，有明显相关性（p0.001）肠型肠型弥漫型弥漫型混合型混合型肠型（肠型（G-INT）弥漫型（弥漫型（G-DIF）Lauren分型分型IB Tan基因基因(jyn)分型分型第九页，共八十九页。中国中国(zhn u)49%胃癌胃癌为弥漫型为弥漫型Miao-zhen Q,et al.Journal of Translational Medicine.2013,11:58.肠型呈减少趋势肠型呈减少趋势(qsh)弥漫型呈增长趋势弥漫型呈增长趋势(qsh)第十页，共八十九页。弥漫型胃癌分化弥漫型胃癌分化(fnhu)低、侵袭强且遗传倾向大低、侵袭强且遗传倾向大1.Matti V,et al.Best Practice and Research Clinical Gastroenterology.2006,20(4):651-674.茅翔茅翔.肠型与弥漫型胃癌的临床及病理特征肠型与弥漫型胃癌的临床及病理特征(tzhng)比较比较.复旦大学博士论文复旦大学博士论文.肠肠 型型弥漫型弥漫型大体形态大体形态外生型外生型溃疡溃疡/弥漫弥漫显微形态显微形态腺状的腺状的单个细胞，印戒细胞单个细胞，印戒细胞主共存主共存萎缩性胃炎，肠上皮化生萎缩性胃炎，肠上皮化生非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎年龄年龄老年老年青年及各年龄段青年及各年龄段性别性别男性男性 女性女性无差别无差别位置位置胃窦，胃角胃窦，胃角全胃全胃转移特征转移特征淋巴结、肝淋巴结、肝淋巴结、内脏淋巴结、内脏分化程度分化程度较高较高较低较低侵润深度侵润深度常见常见T2/T3常见常见T3/T4第十一页，共八十九页。胃癌个体化化疗胃癌个体化化疗(hu lio)选择选择体外药敏试验体外药敏试验肠型肠型5-Fu、OXA较为敏感较为敏感弥漫型弥漫型DDP、CPT-11、Taxel较较为敏感为敏感第十二页，共八十九页。弥漫型患者弥漫型患者(hunzh)的的5年生存率显著低于肠型患者年生存率显著低于肠型患者Lauren分型分型弥漫型弥漫型肠型肠型弥漫型截尾弥漫型截尾肠型截尾肠型截尾生存率生存率总生存时间（月）总生存时间（月）五年生存率五年生存率弥漫型：弥漫型：44.1%肠肠 型：型：52.7%1.Miao-zhen Q,et al.Journal of Translational Medicine.2013,11:58.弥漫型弥漫型 v.s.肠型肠型风险风险(fngxin)比比=0.736P=0.005第十三页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)的的WHO分型分型第十四页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)术前临床分期术前临床分期1.胃镜胃镜+病理病理2.超声内镜（超声内镜（EUS）3.胸腹胸腹(xin f)盆盆CT/MRI+增强增强4.腹腔镜检查腹腔镜检查5.PET-CT第十五页，共八十九页。诊断诊断(zhndun)性腹腔镜在胃癌分期中的价值性腹腔镜在胃癌分期中的价值第十六页，共八十九页。胃癌(wi i)诊疗流程图多学科多学科(xuk)协作协作第十七页，共八十九页。EMR 内镜下黏膜内镜下黏膜(ninm)切除术切除术ESD内镜黏膜内镜黏膜(ninm)下剥离术下剥离术 肿瘤肿瘤(zhngli)直径直径2cm，无合并溃疡，无合并溃疡的未分化型粘膜内癌；的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内不论病灶大小，未合并溃疡的分化型粘膜内癌；癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，合并溃疡的分化型粘膜内癌；，合并溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径肿瘤直径3cm，未合并溃疡的分化型，未合并溃疡的分化型SM1粘粘膜下癌膜下癌 直径小于直径小于2cm的粘膜内癌的粘膜内癌 组织学类型为分化型组织学类型为分化型 大体类型不计大体类型不计 无溃疡存在无溃疡存在隆起性；分化型；直径隆起性；分化型；直径2cm；局限于黏膜、黏膜下层；局限于黏膜、黏膜下层第十八页，共八十九页。肿瘤肿瘤(zhngli)位于黏膜层，行位于黏膜层，行EMREMR术前术前EMR术后术后第十九页，共八十九页。肿瘤位于肿瘤位于(wiy)黏膜下层，行黏膜下层，行ESDESD术前术前ESD术后术后第二十页，共八十九页。外科外科(wik)技术不断细化、规范化、微创化。技术不断细化、规范化、微创化。早期胃癌术式：早期胃癌术式：EMR、ESD。进展期胃癌术式：进展期胃癌术式：开腹手术开腹手术+D2 R0 腔镜手术腔镜手术+D2 R0 达芬奇达芬奇/机器人手术机器人手术+D2 R0第二十一页，共八十九页。中国协和医科大学肿瘤医院 李晔雄各期胃癌各期胃癌(wi i)根治术后的根治术后的5年年OS（%）第二十二页，共八十九页。围手术期治疗围手术期治疗新辅助治疗新辅助治疗转化治疗转化治疗术后辅助治疗术后辅助治疗第二十三页，共八十九页。荟萃分析：新辅助化疗提高进展(jnzhn)期胃癌患者生存率NAC，新，新辅助化助化疗(hu lio)AGC，进展期胃癌展期胃癌 Li W,et al.World J Gastroenterol 2010;16:5621-5628.0.010.1110100倾向倾向(qngxing)于对照组于对照组倾向于倾向于NAC组组总生存率总生存率研究（研究（n=12）Boige et al,2007Cunningham et al,2006Hartgrink et al,2004Kobayashi et al,2000Lygidakis et al,1999Masuyama et al,1994Nio et al,2004Nishioka et al,1982Schuhmacher et al,2009Wang et al,2000Yonemura et al,1993Zhang et al,2004总计（95%CI）事件事件总计事件事件 总计总计 事件事件 总计总计 NAC组组 对照组对照组431016571418733440125194221132502791392410264723029378782783104955813729377121464111253298019741934972302654990ORM-H fixed（95%CI）1978年至年至2010年年4月，包含月，包含2,217例患者（例患者（N）的）的14项研究（研究（n）纳入分析，入入分析，入选标准准为比比较进展期胃癌新展期胃癌新辅助化助化疗（N=1054）和）和术前不前不经治治疗（N=1217）的的对照照试验，中位随，中位随访期期54个月。个月。l 主要目的：提高主要目的：提高AGC患者患者总生存率的生存率的ORl 次要目的：次要目的：肿瘤降期和提高瘤降期和提高R0切除率的切除率的OR，安全性，安全性OR=1.2795%CI：1.041.55新辅助化疗可使进展期胃癌患者肿瘤降期，提高总生存率和新辅助化疗可使进展期胃癌患者肿瘤降期，提高总生存率和 R0切除率，且安全性较好。切除率，且安全性较好。第二十四页，共八十九页。Neo-adjuvant Chemotherapy（NAC）for Gastric Cancer:A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trails LIAO Yi,*YANG Zu-li,*PENG Jun-sheng,*XIANG Jun,*WANG Jian-ping.n此荟萃分析中的六项临床研究化疗方案此荟萃分析中的六项临床研究化疗方案(fng n)均以均以5-Fu为基础的联合化疗方案。为基础的联合化疗方案。nNAC可显著提高局部进展期胃癌的可显著提高局部进展期胃癌的R0切除率。切除率。推荐以推荐以5-Fu为基础的联合为基础的联合(linh)化疗方案用于化疗方案用于NAC第二十五页，共八十九页。新辅助治疗新辅助治疗(zhlio)尚存在争议：尚存在争议：1 临床证据不足，目前仍处于临床探索性研究；临床证据不足，目前仍处于临床探索性研究；2 目前化疗在胃癌的目前化疗在胃癌的RR仅仅40%；3 迄今无标准的迄今无标准的Biomarker作为疗效预测指标；作为疗效预测指标；4 大约大约60%的患者延误手术时机；的患者延误手术时机；5 增加手术风险，例如组织水肿、脉管脆性增加；增加手术风险，例如组织水肿、脉管脆性增加；6 新辅助治疗与单纯手术相比，没有新辅助治疗与单纯手术相比，没有(mi yu)提高提高OS、DFS。新辅助治疗是柄双刃剑新辅助治疗是柄双刃剑第二十六页，共八十九页。胃癌术前新辅助化疗方案胃癌术前新辅助化疗方案(fng n)选择选择Summary of NAC P trials治疗方案（研究）SP(JCOG0210、JCOG0405)DCS(2011ASCOabstr4057)SOX(2011ASCO-GIabstr71163)对象Type3(8cm),Type4 Extensive NDcT3-4,cN0-3,andcM0B,C级不良反应14.3%19.2%55%11.5%临床缓解率NA65%71.8%68.5%肿瘤缩小1/348%56%NANAR0切除率67%70%92.3%78%第二十七页，共八十九页。胃癌术前新辅助胃癌术前新辅助(fzh)化疗方案选择化疗方案选择Summary of AGC P trials研究发表病例数缓解率SOX（G-SOX）K Higuchi,et al.2013 ASCO-GI33855.7%SP（SPIRITS）Wasaburo Koizumi,et al.Lancel Oncol.200830554%XP（ML17032）Y-K Kang,et al.Annals of Oncol.200816046%FLO（German）AI-Batran SE,et al.J Clin Oncol.200811234.8%41.3%(65yr)EOX（REAL-2）Cunningham D,et al.N Engl J Med.200824447.9%IF（V306）M.Dank,et al.Annals of Oncol.200817037%DCF（V325）Van Cutsem E,et al.J Clin Oncol.200622131.8%第二十八页，共八十九页。胃癌(wi i)术后辅助治疗的现状MAGIC围手术围手术(shush)期化疗期化疗ECF、ECXINT-0116辅助辅助(fzh)化放疗化放疗5-FU/LVACTS-GC辅助化疗辅助化疗单药单药S-1CLASSIC辅助化疗辅助化疗XELOX中国？中国？CALGB 80101辅助化放疗辅助化放疗ECF2010年，年，JAMA杂志的杂志的Meta分析分析5-Fu为基础的术后辅助治疗为基础的术后辅助治疗第二十九页，共八十九页。n2001美国INT0116临床研究 以5-Fu为基础的术后同步放化疗，证实了3年OS及PFS均有统计学差异n2006欧洲MAGIC临床研究 围手术期ECF方案化疗组的5年OS优于单纯手术组，但其局限性在于未严格探讨术后辅助(fzh)化疗的疗程数胃癌术后辅助胃癌术后辅助(fzh)化疗化疗第三十页，共八十九页。胃癌胃癌(wi i)术后辅助化疗术后辅助化疗n2007日本ACTS-GC临床研究 推荐S-1单药口服1年用于胃癌术后辅助化疗n2010年JAMA杂志的Meta分析 证实，与单纯手术相比(xin b)，以5-Fu为基础的术后辅助化疗可以有效提高患者5年OS，并证实了联合化疗优于单药化疗第三十一页，共八十九页。n2011年ASCO会议报告的CLASSIC临床研究 术后XELOX与单纯手术比较3年DFS具有统计学差异，2011年NCCN指南推荐XELOX方案作为胃癌术后辅助化疗标准方案n2012美国ARTIST临床研究 术后XP联合放疗(fn lio)无显著改善患者DFP，否定了胃癌术后辅助放疗(fn lio)的疗效胃癌胃癌(wi i)术后辅助化疗术后辅助化疗第三十二页，共八十九页。SAMIT 紫杉醇联合口服氟尿嘧啶类用于局部紫杉醇联合口服氟尿嘧啶类用于局部(jb)晚期胃癌辅助化疗的晚期胃癌辅助化疗的III期随机期随机对照研究对照研究胃癌胃癌(wi i)(wi i)患者：患者：cT3-4cT3-4，Cn0-2Cn0-2M0M0（incl.CY1incl.CY1）20-8020-80岁，岁，PS 0-1PS 0-1R0R0或或R1R1术后术后分层：肿瘤=8cmcN-或N+研究(ynji)机构RA A组：单药组：单药UFTUFTUFT 267mg/mUFT 267mg/m/天，天，4 4周一次周一次1212B B组：单药组：单药S-1S-1S-1 80mg/mS-1 80mg/m/天，连续天，连续2 2周，周，3 3周一次周一次1616C C组：紫杉醇组：紫杉醇 UFTUFT序贯序贯紫杉醇紫杉醇 80mg/m80mg/m D1,8 D1,8，三周一次，三周一次11 D1,8,15D1,8,15，四周一次，四周一次22UFT 267mg/mUFT 267mg/m/天，天，4 4周一次周一次99D D组：紫杉醇组：紫杉醇 S-1S-1序贯序贯紫杉醇紫杉醇 80mg/m80mg/m D1,8 D1,8，三周一次，三周一次11 D1,8,15D1,8,15，四周一次，四周一次22S-1 80mg/mS-1 80mg/m/天，连续天，连续2 2周，周，3 3周一次周一次1616Yoshida K et al.2013 ASCO Abstract LBA4002.研究终点研究终点主要终点：主要终点：PFS次要终点：次要终点：OS、依从性、不良事件、依从性、不良事件第三十三页，共八十九页。胃癌胃癌D2根治术后的辅助根治术后的辅助(fzh)治疗治疗Shen L,et al.Lancet Oncol 2013;14:535-547.基于临床研究的结果，S-1单药或CAPEOX方案已成为东亚(Dng Y)胃癌患者D2术后辅助治疗的标准推荐用药第三十四页，共八十九页。2013中国(zhn u)胃癌规范化诊疗指南(试行)胃癌胃癌(wi i)指南更新：术后辅助治疗指南更新：术后辅助治疗第三十五页，共八十九页。中国胃癌患者辅助化疗(hu lio)方案选择中国胃癌患者常用辅助中国胃癌患者常用辅助(fzh)化疗方案中，化疗方案中，FOLFOX排在第一位，排在第一位，XELOX和和S-1单药紧随其后。单药紧随其后。Source:Ipsos China Tandem Oncology Monitor 2012 w1 all GC pts,Non-Clinical Trial第三十六页，共八十九页。复发类型术后同步放化疗单纯手术总体复发比例52%76%局部复发2%8%区域复发22%39%远处转移16%18%部位不明确11%11%Smalley SR,et al.J Clin Oncol 2012;30:2327-2333.INT-0116的10年随访数据(shj)更新中位生存(shngcn)时间基本维持了和之前的5年随访一致的结果复发转移的统计结果显示，术后同步放化疗的主要意义在于局部控制，对降低远处复发作用有限10080604020004896144192时间(月)放化疗(n=282)：中位35个月观察(n=277)：中位27个月P=0.0046OS(%)10080604020004896144192放化疗(n=282)：中位27个月观察(n=277)：中位19个月P0.001时间(月)RFS(%)第三十七页，共八十九页。ARTIST：放疗：放疗(fn lio)联合联合XP较较XP的获益的获益仅出现在淋巴结阳性患者中仅出现在淋巴结阳性患者中Lee J,et al.J Clin Oncol 2012;30:268-273.N+患者所有患者XP/XRT/XP(n=203)77.5%XP(n=193)72.3%00.20.40.60.81.0122436486072P=0.0365时间(月)无病生存概率XP/XRT/XP(n=230)78.2%XP(n=228)74.2%00.20.40.60.81.0无病生存概率122436486072时间(月)P=0.08623年DFS3年DFS第三十八页，共八十九页。40辅助化疗和辅助放化疗的比较辅助化疗和辅助放化疗的比较(bjio)正在进行的正在进行的III期研究：期研究：CRITICSECC=表柔比星、阿霉素、卡培他滨Dikken JL,et al.BMC Cancer 2011;11:329.术前化疗ECC3胃切除+D1淋巴结切除术后化疗ECC3术前化疗ECC3胃切除+D1淋巴结切除术后放化疗45Gy/25次+卡培他滨+顺铂R2周3-6周4-12周内第四十页，共八十九页。我科胃癌我科胃癌(wi i)术后辅助化疗情况术后辅助化疗情况早期胃癌术后辅助化疗适应征：早期胃癌术后辅助化疗适应征：病灶面积2*2cm；病理分化程度差；淋巴结转移阳性；脉管癌栓、侵犯神经；年龄40岁者进展期胃癌术后辅助化疗适应征：进展期胃癌术后辅助化疗适应征：高危(o wi)T2（脉管癌栓、侵犯神经，年龄40岁，分 化差）、T3、T4、N+、R1切、R2切胃癌根治术后需酌情行辅助治疗胃癌根治术后需酌情行辅助治疗 胃癌根治术后行FOLFOX,CapOX,S1全身化疗 腹腔Fudr热灌注化疗 腹膜后淋巴结转移者以及N3患者行局部放疗 弥漫型胃癌术后辅助化疗推荐“FOLFTax”（CF/5-Fu+Taxel）第四十一页，共八十九页。晚期胃癌药物(yow)治疗的变迁DDP(顺铂);ECF(表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶)；CF(顺铂+氟尿嘧啶)；FAMTX(氟脲嘧啶+阿霉素+环磷酰胺);FAM(氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素C);ELF(足叶乙甙、亚叶酸钙、氟脲嘧啶);EAP(足叶乙甙+阿霉素+顺铂)1960s1990s-2010sECF与与CF相相继成成为标准准化化疗方案方案氟尿氟尿嘧啶用于用于临床床1970s-80s以氟尿以氟尿嘧啶+DDP化化疗方案方案1990sFAMTX vs.FAM vs.ELF vs.EAP vs.CF vs.ECF伊立替康、紫杉醇、伊立替康、紫杉醇、多西他多西他赛、奥沙利、奥沙利铂卡培他卡培他滨、TS-1、UFT、曲妥珠曲妥珠单抗、抗、西妥昔西妥昔单抗抗新的化新的化疗与靶向与靶向药物及物及联合合(linh)方案方案氟尿嘧啶的基石地位不因治疗药物氟尿嘧啶的基石地位不因治疗药物的变迁的变迁(bin qin)而动摇而动摇第四十二页，共八十九页。进展进展(jnzhn)期胃癌国际临床研究期胃癌国际临床研究Phase III TAX 325 studyPhase III TAX 325 study (TCF vs CF)(TCF vs CF)Piha Phase II ATTAX studyPiha Phase II ATTAX study (wTCF vs wTX)(wTCF vs wTX)Phase III REAL-2 Phase III REAL-2 study(EOF vs EOX vs ECF vs ECX)study(EOF vs EOX vs ECF vs ECX)Phase III superiority study(FLO vs FLC)Phase III superiority study(FLO vs FLC)Phase III Phase III ML17032 ML17032 study(CX vs CF)study(CX vs CF)2007 ASCO JCOG9912 study(S1 2007 ASCO JCOG9912 study(S1 vsvs 5-FU 5-FU vsvs CP)CP)2007 ASCO SPIRITS study(S1 2007 ASCO SPIRITS study(S1 vsvs S1+DDP)S1+DDP)Phase III Phase III FLAGS FLAGS studystudy (S1+DDPS1+DDP vs CF)vs CF)Phase III V306 studyPhase III V306 study (I(IL LF vs CF)F vs CF)PaclitaxelPaclitaxel Phase II studyPhase II study第四十三页，共八十九页。目前目前(mqin)晚期胃癌常用晚期胃癌常用6类类10种药物种药物 分类分类 药物药物 5-Fu类类 5-Fu，S-1，Xeloda 紫杉类紫杉类 Paclitaxel，Docetaxel 拓扑异构酶拓扑异构酶抑制剂抑制剂 CPT-11 蒽环类蒽环类 E-ADM 铂类铂类 DDP，OXA 分子靶向药物分子靶向药物 Herceptin 此外，此外，UFT 卡莫氟、卡莫氟、雷替曲塞、雷替曲塞、Abraxane仍可用于仍可用于A/M胃癌的治疗胃癌的治疗 第四十四页，共八十九页。单药化疗单药化疗(hu lio)药物药物 缓解率缓解率 Xeloda 24%-28%S-1 24%-54%Taxel 20%-24%Docetaxel 17%-24%CPT-11 14%-43%第四十五页，共八十九页。晚期胃癌当前晚期胃癌当前(dngqin)(dngqin)化疗选择化疗选择晚期晚期(wnq)胃癌患者胃癌患者美国美国(mi u)(mi u)2日本日本3DCF 或或 ECFCF 或或 S-1+顺铂或或S-1欧洲欧洲1XP/CF 或或 ECF 或或 EOX/ECX1.Jackson,et al.Ann Oncol 20092.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology;Gastric Cancer v.2.20093.Japanese Gastric Cancer Society.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Carcinoma of the Stomach.2004 and addendum 2008第四十六页，共八十九页。1.Murad,et al.Cancer 1993 2.Vanhoefer,et al.JCO 2000 3.Ajani,et al.ASCO 2009 4.Van Cutsem,et al.JCO 2006 5.Dank,et al.Ann Oncol 2008 6.Cunningham,et al.NEJM 2008 7.Kang,et al.Ann Oncol 2009EOX6XP7ECX6ECF6DCF4EOF6IF5FP4FAMTX2BSC1MonthsSP3BSC=best supportive care;F=5-FU;A=doxorubicinMTX=methotrexate;S=S-1;C/P=cisplatin;I=irinotecanE=epirubicin;O=oxaliplatin;D=docetaxel晚期胃癌晚期胃癌(wi i)患者的治疗及生存在进步患者的治疗及生存在进步第四十七页，共八十九页。比较比较DCF与与CF一线一线(yxin)治疗治疗中国晚期胃癌患者的中国晚期胃癌患者的III期研究期研究Shen L,et al.2012 ESMO Abstract 1970.DCF(n=119)多西他赛 60mg/m2 d1顺铂 60mgm2 d15-FU 600mg/m2/d 5dq3wCF(n=115)顺铂 75mg/m2 d15FU 600mg/m2/d 5dq3w 治疗直至PD或出现不可耐受的毒性或患者退出知情同意晚期胃腺癌 (包括EGJ腺癌)既往未接受姑息治疗RN=241分层因素：可测量或可评估病灶肝脏累及(是/否)体重减轻5%(是/否)KPS80(是/否既往手术史(有/无)研究中心主要终点：PFS次要终点：OS、ORR、TTF、缓解持续时间、安全性、生活质量、临床获益第四十八页，共八十九页。DCF一线治疗一线治疗(zhlio)中国晚期胃癌患者中国晚期胃癌患者较较CF显著改善转归显著改善转归Shen L,et al.2012 ESMO Abstract 1970.三药DCF较CF显著提高客观缓解率(48.7%vs.33.9%;P=0.0244)1.00.80.60.40.20.006121824301.00.80.60.40.20.00612182430时间(月)时间(月)DCF(n=119)中位7.16个月CF(n=115)中位4.93个月P=0.0018DCF(n=119)中位10.15个月CF(n=115)中位8.48个月P=0.0985OSPFS第四十九页，共八十九页。晚期晚期(wnq)胃癌化疗方案胃癌化疗方案优选出标准方案优选出标准方案东方：东方：FP方案方案美国：美国：DCF方案方案欧洲：欧洲：ECF方案方案改良方案改良方案mFP：XP、SOX、FOLFOX、XELOXmDCF：CF/5-Fu+Taxel、Taxel+OXA、CF/5-Fu+Taxel+OXAmECF：EOX第五十页，共八十九页。中国转移性胃癌患者一线化疗方案(fng n)/药物选择一线一线(yxin)n=154Source:Ipsos China Tandem Oncology Monitor 2012 w1 all GC pts,Non-Clinical Trial第五十一页，共八十九页。以以5 5FUFUDDPDDP为基础为基础(jch)(jch)的三药三周方案的三药三周方案CF5FU+DDPXeloda,UFT,S1OXA+E-ADMDocetaxolTaxolCPT-11VP-16HCPFMMCMTXRR40%65%64%54%49%50%33%CF:5-FU:DDP:OXA:200400mg/m22.4-2.6/m2 Civ for 48Hr60mg/m2 75mg/m285mg/m2 130mg/m2Docetaxol:Taxol:E-ADM:CPT-11:75mg/m2135mg/m2 175mg/m235mg/m2 50mg/m2150mg/m2 180mg/m2第五十二页，共八十九页。以以5 5FUFU或或DDPDDP为基础的两药两周为基础的两药两周(lin zhu)(lin zhu)方案方案CF/5FU 或或 DDPXeloda,UFT,S1E-ADMDocetaxolTaxolCPT-11OXACF:5-FU:OXA:200-400mg/m22.4-2.6/m2 Civ for 48Hr85mg/m2 130mg/m2Docetaxol:Taxol:E-ADM:CPT-11:75mg/m2135mg/m2 175mg/m235mg/m2 50mg/m2150mg/m2 180mg/m2OXA第五十三页，共八十九页。CF/5-FUCF/5-FUXelodaXelodaS-1S-1TaxolTaxol类类（DocetaxolDocetaxol，taxoltaxol）DDPDDPOXAOXACPT-11CPT-11E-ADME-ADMCF:20mg/mCF:20mg/m2 2 or 200mg/m2 or 500mg/m2 or 200mg/m2 or 500mg/m2 5-FU 5-FU：425-750mg/m2 ivgtt bolus d1-5 q3w425-750mg/m2 ivgtt bolus d1-5 q3w or 1.0g/m2 civ for 48h/72h q2w or 1.0g/m2 civ for 48h/72h q2w or 2.0-2.6g/m2 civ for 24h qw or 2.0-2.6g/m2 civ for 24h qw Xeloda Xeloda：1000/1250mg/m2 bid d1-14 1000/1250mg/m2 bid d1-14 休息休息(xi xi)(xi xi)7d q3w7d q3w or 625/825mg/m2 bid d1-14 or 625/825mg/m2 bid d1-14 休息休息7d q3w7d q3wDocetaxolDocetaxol：75mg/m2 ivgtt q3w75mg/m2 ivgtt q3w or 55mg/m2 ivgtt q2w or 55mg/m2 ivgtt q2w or 35mg/m2 ivgtt qw or 35mg/m2 ivgtt qwTaxolTaxol：135/175/225mg/m2 ivgtt q3w135/175/225mg/m2 ivgtt q3w or 95 mg/m2 ivgtt q2w or 95 mg/m2 ivgtt q2w or 65 mg/m2 ivgtt qw or 65 mg/m2 ivgtt qw DDP DDP：60-80mg/m2 ivgtt d160-80mg/m2 ivgtt d1 or 20mg/m2 ivgtt d1-5 or 20mg/m2 ivgtt d1-5CPT-11CPT-11：40-80mg/m2 ivgtt qw40-80mg/m2 ivgtt qw or 180mg/m2 ivgtt q2w or 180mg/m2 ivgtt q2w or 280mg/m2 ivgtt q3w or 280mg/m2 ivgtt q3wOXAOXA：130mg/m2 ivgtt q3w130mg/m2 ivgtt q3w or 85mg/m2 ivgtt q2w or 85mg/m2 ivgtt q2w or 50mg/m2 ivgtt qw or 50mg/m2 ivgtt qw以紫杉醇为基础的化疗以紫杉醇为基础的化疗(hu lio)方案方案第五十四页，共八十九页。三药联合：三药联合：ECF、DCF 二药联合：二药联合：FP、XP、SP、XELOX、FOLFOX、CF/5-Fu+Taxel、CF/5-Fu+Docetaxel、S-1+DDP 联合靶向：联合靶向：XP/FP+Herceptin 此外，单药紫杉醇、多西紫杉醇可运用于胃癌此外，单药紫杉醇、多西紫杉醇可运用于胃癌(wi i)急证处理。急证处理。晚期晚期(wnq)胃癌化疗方案胃癌化疗方案第五十五页，共八十九页。晚期胃癌的二线晚期胃癌的二线(r xin)治疗治疗联合化疗在晚期胃癌二线联合化疗在晚期胃癌二线(r xin)治疗的疗效治疗的疗效 11.Hiroya Takiuchi,et al.Gastric Cancer 2011;14:206-211.2.ClinicalTrials.gov.NCT00486954 3.Van Cutsem E et al.J Clin Oncol 2012(suppl 4;abstr LBA3).4.ClinicalTrials.gov.NCT01248403 5.ClinicalTrials.gov.NCT01170663 6.ClinicalTrials.gov.NCT00917384化疗方案化疗方案ORR（%）PFS（月）（月）MST（月）（月）紫杉醇紫杉醇/去氧氟尿苷去氧氟尿苷紫杉醇紫杉醇/卡培他滨卡培他滨多西他赛多西他赛/去氧氟尿苷去氧氟尿苷多西他赛多西他赛/伊立替康伊立替康多西他赛多西他赛/奥沙利铂奥沙利铂伊立替康伊立替康/5-FU伊立替康伊立替康/卡培他滨卡培他滨甲氨蝶呤甲氨蝶呤/5-FU18.234.618.820.410.518.217.09.04.04.52.62.74.02.33.1NE10.77.512.78.98.15.16.57.9第五十六页，共八十九页。部分部分(b fen)个体化化疗的分子标志物个体化化疗的分子标志物5-Fu胸苷磷酸化酶（胸苷磷酸化酶（TP）正相关）正相关胸苷酸合成酶（胸苷酸合成酶（TS）负相关）负相关OXA核苷酸切除修复交叉互补蛋白核苷酸切除修复交叉互补蛋白1（ERCC1）负相关）负相关Taxel3型型微管蛋白（微管蛋白（TUBB3）负相关）负相关TUBB3在在36.4%的胃癌患者高表达的胃癌患者高表达TP高表达，高表达，TS、ERCC1、TUBB3低表达的晚期胃癌对低表达的晚期胃癌对Xeloda+Taxel疗效可达疗效可达80%，OS明显明显(mngxin)延长延长第五十七页，共八十九页。腹腔腹腔(fqing)灌注灌注腹腔灌注腹腔灌注(gunzh)化疗原则：化疗原则：大量液体大量液体 1000-1500