精神科常见急诊处理.ppt

精神科急诊常见情况精神科急诊常见情况(qngkung)(qngkung)的处的处理理中山市第三中山市第三(d sn)(d sn)人民医院人民医院高玉峰高玉峰第一页，共二十二页。一：癫痫一：癫痫(dinxin)(dinxin)及其持续状态及其持续状态n n癫痫：发作性神经元群异常放电。n n持续状态表现：癫痫连续多次发作，2次发作期间患者(hunzh)(hunzh)意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上。n n原因：抗癫痫药物，抗精神病药物。第二页，共二十二页。n n处理：n n：紧急处理。n n：终止发作。n n：维持生命体征，防止(fngzh(fngzh)脑水肿，除外脑出血、降温，防感染（误吸），找病因。n n：纠正电解质紊乱，营养支持。n n：药物维持，防止复发。第三页，共二十二页。控制发作控制发作(fzu)(fzu)流程流程安定(ndng)(ndng)：起效快1-3分钟起效，有效率85%。用法成人：10-20mg静推。儿童：0.2-0.5mg/kg，MAX2-5mg。劳拉西泮（0.1mg/kg iv 2mg/min)若仍继续发作：苯妥英：20mg/kg,iv 50mg/min。若继续发作预增加5-10mg/kg 若仍继续发作：苯巴比妥10mg/kg iv 50-100mg/min未控制选用：咪唑安定治疗0.15mg/kg iv第四页，共二十二页。二：腹泻二：腹泻(fxi)(fxi)n n指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过水分增加，每日排便量超过200g200g，或含未消化食物，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻或脓血、粘液。腹泻(fxi)(fxi)常伴有排便急迫感、肛门常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。不适、失禁等症状。n n常见腹泻原因：常见腹泻原因：食物中毒；食物中毒；肠道寄生虫感染；肠道寄生虫感染；急性肠道传染病；急性肠道传染病；饮食不当；饮食不当；化学药物：泻药、化学药物：泻药、锂盐、锂盐、丙戊酸盐、某些抗精神病药丙戊酸盐、某些抗精神病药 n n处理：处理：A A：治疗误区：治疗误区：止泻；止泻；止痛；止痛；普食与禁普食与禁食。食。黄连素与抗生素。黄连素与抗生素。第五页，共二十二页。第六页，共二十二页。B：评估：评估(pn(pn )与处理：与处理：n n补液：三加一（积累丢失，继续丢失，生理需要、调整平衡）n n对症：要谨慎(j(j nshn)nshn)n n营养：流质易消化n n对因：最重要第七页，共二十二页。三：高热三：高热(gor)(gor)n n表现：表现：它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要它明显增加身体的消耗，损害心、脑、肝、肾等重要脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振、恶心、呕吐、脏器的功能，出现心跳和呼吸加快、食欲不振、恶心、呕吐、便秘，甚至意识不清、惊厥等一系列症状。便秘，甚至意识不清、惊厥等一系列症状。n n原因：原因：感染性、非感染性（找病因）感染性、非感染性（找病因）A A精神科疾病：恶性综精神科疾病：恶性综合症、五羟色胺综合症、癫痫合症、五羟色胺综合症、癫痫(dinxin)(dinxin)、酒精戒断综合症。、酒精戒断综合症。B B药药物：鲁米那、抗生素、氯氮平等。物：鲁米那、抗生素、氯氮平等。n n诊断：临床伴随症状、综合评估。诊断：临床伴随症状、综合评估。n n处理：处理：物理降温：冰敷、擦浴（温水、酒精）、冰水灌肠、物理降温：冰敷、擦浴（温水、酒精）、冰水灌肠、多饮水。多饮水。n n非甾体抗炎药（机制）、柴胡、清开灵；非甾体抗炎药（机制）、柴胡、清开灵；n n抗生素？（不经济、干扰阳性率、二重感染、停用？）抗生素？（不经济、干扰阳性率、二重感染、停用？）n n病因病因 第八页，共二十二页。四：体位四：体位(t(t wi)wi)性低血压性低血压n n1表现：表现：n n（1 1）血压降低出现在突然改变体位如由卧位突然转为直）血压降低出现在突然改变体位如由卧位突然转为直立时，病人感到头晕或眩晕、眼花、心慌、甚至晕厥，并立时，病人感到头晕或眩晕、眼花、心慌、甚至晕厥，并晕倒，可查见病人脸色苍白、脉速、血压降低；晕倒，可查见病人脸色苍白、脉速、血压降低；n n（2 2）治疗）治疗(zhlio)(zhlio)初期，开始用药一周内，增药过快更易初期，开始用药一周内，增药过快更易发生；发生；n n（3 3）发生机理主要是阻断了外周的肾上腺素受体；）发生机理主要是阻断了外周的肾上腺素受体；n n（4 4）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺氧化酶）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺氧化酶抑制剂和阿米替林也可引起；抑制剂和阿米替林也可引起；n n（5 5）注射给药、尤其静脉给药，更易发生；）注射给药、尤其静脉给药，更易发生；n n（6 6）基础血压偏低和年老体弱者容易发生。）基础血压偏低和年老体弱者容易发生。第九页，共二十二页。n n2处理：处理：n n（1 1）紧急处理：让病人就地平卧，取头低脚高位，轻）紧急处理：让病人就地平卧，取头低脚高位，轻者几分钟血压回升，意识即可恢复；者几分钟血压回升，意识即可恢复；n n（2 2）若患者血压持久不升，可用去甲肾上腺素）若患者血压持久不升，可用去甲肾上腺素0.52mg0.52mg加入加入5%5%葡萄糖或生理盐水葡萄糖或生理盐水(shngl(shngl ynshuynshu)100ml100ml内静内静滴；滴；n n（3 3）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜用）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜用肾上腺素；肾上腺素；n n（4 4）预防建议起始低剂量、慢增量，用药后让病人卧）预防建议起始低剂量、慢增量，用药后让病人卧床床1212小时，嘱病人不要突然改变体位，站立时宜缓慢小时，嘱病人不要突然改变体位，站立时宜缓慢站起，起床时先将双脚放在床外再坐起来，等待一分站起，起床时先将双脚放在床外再坐起来，等待一分钟，若觉着发晕就坐下或者躺下，如果病人（尤其是钟，若觉着发晕就坐下或者躺下，如果病人（尤其是老年病人）伴有持久性低血压，可考虑换成高效价抗老年病人）伴有持久性低血压，可考虑换成高效价抗精神病药或非典型抗精神病药物，对年老体弱的患者精神病药或非典型抗精神病药物，对年老体弱的患者最好不用容易引起体位性低血压的药物如氯丙嗪、氯最好不用容易引起体位性低血压的药物如氯丙嗪、氯氮平等。氮平等。第十页，共二十二页。五：急性五：急性(jxng)(jxng)肌张力障碍肌张力障碍n n1.特点：特点：是精神科急诊药物(yow)(yow)常见副作用，典型抗精神病药物(yow)(yow)中以哌嗪类和丁酰苯类易引起，多发生在用药早期，10%数小时内发生，90%三天内发生。非典型抗精神病药物(yow)(yow)中也有，如利培酮、再普乐、阿立哌唑，而氯氮平较少发生。第十一页，共二十二页。n n2.表现：表现：n n（1）个别肌群的持续性痉挛，由于受累的肌群不同，症状表现的也各不相同，如痉挛性斜颈、动眼危象、角弓反张、咬肌痉挛、伸舌或缩舌不能、躯干或四肢扭转性痉挛等；n n（2）伴有焦虑、烦躁、恐惧以及瞳孔散大、心率(xn l(xn l)增快、出汗等植物神经症状；n n（3）历时数分钟至数小时；n n（4）暗示性高，可在暗示和自我暗示下发作或缓解，易误诊为癔症，有时也可误诊为破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎。第十二页，共二十二页。n n3.处理：处理：n n（1 1）立即肌注东莨菪碱）立即肌注东莨菪碱0.30.3，或苯甲托品，或苯甲托品2 2，一般，一般情况下症状将于几分或十几分钟缓解。情况下症状将于几分或十几分钟缓解。n n（2 2）为了防止以后的发作，应同时加用口服抗胆碱能）为了防止以后的发作，应同时加用口服抗胆碱能药如安坦药如安坦2424，2323次次/日；日；n n（3 3）如果加用抗胆碱能药物后仍有急性）如果加用抗胆碱能药物后仍有急性(jxng)(jxng)肌张肌张力发生，应考虑减少抗精神病药物剂量，或者换力发生，应考虑减少抗精神病药物剂量，或者换用另外一种锥体外系副反应较小的药物；用另外一种锥体外系副反应较小的药物；n n（4 4）重症肌无力患者和青光眼患者禁用抗胆碱能药）重症肌无力患者和青光眼患者禁用抗胆碱能药物，可试用抗组胺药，如口服苯海拉明或异丙嗪物，可试用抗组胺药，如口服苯海拉明或异丙嗪25502550，2323次次/日。日。第十三页，共二十二页。六：静坐六：静坐(jngzu)(jngzu)不能不能n n1特点：特点：发生率高，大多发生在用药的第23周。n n2表现：表现：n n（1）烦躁不安、不能静坐，来回走动或原地踏步；n n（2）自我感觉受一内部力量(l li(l li ng)ng)驱使、身不由己的动来动去；n n（3）患者常有躺着又想坐，坐着又想走，走着又想躺，如此反复不停，伴有严重的心慌。第十四页，共二十二页。n n3 3处理：处理：处理：处理：n n（1 1）常用的心得安）常用的心得安10 10 ，2323次次/日，阿普唑仑日，阿普唑仑0.4 0.4，2323次次/日或安定日或安定2.5 mg2.5 mg，2323次次/日，亦可试用急性肌日，亦可试用急性肌张力障碍的处理；张力障碍的处理；n n（2 2）若不能有效的改善，可以考虑减药或换药；）若不能有效的改善，可以考虑减药或换药；n n（3 3）医生应重视此不良反应，否则可有严重后果，例如自）医生应重视此不良反应，否则可有严重后果，例如自杀等；杀等；n n（4 4）此症与精神症状有时较难鉴别，部分患者有不安）此症与精神症状有时较难鉴别，部分患者有不安感可导致易激惹或焦虑，而静坐不能的患者还可能感可导致易激惹或焦虑，而静坐不能的患者还可能(knng)(knng)表现为敌意较强或比较好斗，导致医生作出错误表现为敌意较强或比较好斗，导致医生作出错误的判断，认为病人需要增加药物剂量，反过来可能的判断，认为病人需要增加药物剂量，反过来可能(knng)(knng)会进一步加重锥体外系反应。会进一步加重锥体外系反应。八：八：锂中毒锂中毒第十五页，共二十二页。七：排尿七：排尿(pi nio)(pi nio)困难困难n n1 1原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性原因：阻塞性、功能性n n2.2.表现：表现：表现：表现：n n（1 1）排尿时需等较长时间才能排出；有时）排尿时需等较长时间才能排出；有时(y(y ush)ush)则完全则完全不能排出；不能排出；n n（2 2）排尿时男性有时改成蹲姿，增加腹压；）排尿时男性有时改成蹲姿，增加腹压；n n（3 3）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易发生；）男性多于女性，有前列腺疾病的患者更易发生；n n（4 4）抗胆碱能作用强的药物易发生。）抗胆碱能作用强的药物易发生。第十六页，共二十二页。n n2处理：处理：n n（1）采用新斯的明0.51mg肌注或毒扁豆碱2mg肌注可以暂时解决病人的排尿困难；n n（2）如果反复发生排尿困难，应减少三环类或其他抗胆碱能药物的剂量(jling)(jling)，待病人适应之后再增大剂量(jling)(jling)。第十七页，共二十二页。八：八：锂中毒锂中毒(zhng d)(zhng d)n n1特点：特点：n n（1 1）锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐）锂盐的治疗剂量与中毒剂量很接近，故锂盐中毒多发生于治疗中，偶见顿服大量锂盐中毒者，中毒多发生于治疗中，偶见顿服大量锂盐中毒者，当血锂浓度上升到当血锂浓度上升到1.4mmol/L1.4mmol/L以上，体内积蓄过多以上，体内积蓄过多锂时可出现锂中毒；锂时可出现锂中毒；n n（2 2）有慢性肾脏疾病）有慢性肾脏疾病(jbng)(jbng)者易发生锂中毒，老年或者易发生锂中毒，老年或易感病人血清锂易感病人血清锂0.5mmol/L0.5mmol/L时即可出现锂中毒，低盐时即可出现锂中毒，低盐饮食、与某些药物合用如利尿剂、消炎痛、四环素等、饮食、与某些药物合用如利尿剂、消炎痛、四环素等、以及发热、腹泻、脱水均可诱发中毒。以及发热、腹泻、脱水均可诱发中毒。第十八页，共二十二页。n n2表现表现:n n（1 1）治疗中出现锂中毒往往有先兆）治疗中出现锂中毒往往有先兆(xinzho)(xinzho)或早期中毒症或早期中毒症状，如反复出现呕吐和腹泻，手细颤转为粗颤、极度无力、状，如反复出现呕吐和腹泻，手细颤转为粗颤、极度无力、困倦、烦躁不安和轻度意识障碍，以上这些症状并非同时困倦、烦躁不安和轻度意识障碍，以上这些症状并非同时出现，且不良反应与中毒之间并无截然分界，严重不良反出现，且不良反应与中毒之间并无截然分界，严重不良反应可能就是锂中毒的先兆应可能就是锂中毒的先兆(xinzho)(xinzho)了；了；n n（2 2）典型的中毒表现：程度不同的意识障碍、构音困）典型的中毒表现：程度不同的意识障碍、构音困难、反射亢进、共济失调、粗颤、肌震挛、抽搐，进一难、反射亢进、共济失调、粗颤、肌震挛、抽搐，进一步发展可出现昏迷、血压下降、心率失常、蛋白尿、少步发展可出现昏迷、血压下降、心率失常、蛋白尿、少尿或无尿；尿或无尿；n n（3 3）中毒程度往往与血锂水平呈正相关，）中毒程度往往与血锂水平呈正相关，1.42.0mmol/L1.42.0mmol/L为轻度，为轻度，2.02.5mmol/L2.02.5mmol/L为中度，为中度，2.53.0mmol/L2.53.0mmol/L为重度，为重度，3.0mmol/L3.0mmol/L以上可危及生命。以上可危及生命。第十九页，共二十二页。n n3处理：处理：锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促使锂锂中毒无特殊解毒剂，治疗原则为促使锂排泄和支持对症治疗。排泄和支持对症治疗。n n（1 1）顿服大量锂盐者应先行洗胃；）顿服大量锂盐者应先行洗胃；n n（2 2）促进锂的排泄：由于锂几乎都是从肾排出，故肾）促进锂的排泄：由于锂几乎都是从肾排出，故肾功能正常者，应输入功能正常者，应输入(shr)(shr)足够的液体以增加尿量，从而足够的液体以增加尿量，从而加速锂的排除，每日输液量可用加速锂的排除，每日输液量可用25003000ml25003000ml；由于钠；由于钠可以促进锂的排出，盐水量可用可以促进锂的排出，盐水量可用10001500 ml10001500 ml；n n（3 3）氨茶碱可增加锂的排除；使用利尿剂，但要）氨茶碱可增加锂的排除；使用利尿剂，但要注意电解质紊乱和肺水肿；注意电解质紊乱和肺水肿；n n（4 4）对症和支持治疗：病情严重者可适当使用激）对症和支持治疗：病情严重者可适当使用激素，有心肌损害者可给予素，有心肌损害者可给予ATPATP、辅酶、辅酶A A和细胞色素和细胞色素C C，有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠，有感染者，有癫痫发作者可给予安定或苯妥英钠，有感染者，应积极治疗感染，出现脑水肿或肺水肿应积极治疗，应积极治疗感染，出现脑水肿或肺水肿应积极治疗，n n（5 5）透析疗法（血液透析或腹膜透析）。）透析疗法（血液透析或腹膜透析）。第二十页，共二十二页。总结总结(z(z ngji)ngji)n谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)大家！大家！第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结精神科急诊常见情况的处理。儿童：0.2-0.5mg/kg，MAX2-5mg。（4）氯丙嗪、氯氮平等较易引起，抗抑郁剂单胺氧化酶抑制剂和阿米替林也可引起。（5）注射给药、尤其静脉给药，更易发生。（3）肾上腺素则有可能使血压降得更低，因此不宜用肾上腺素。（1）采用新斯的明0.51mg肌注或毒扁豆碱2mg肌注可以暂时解决病人的排尿困难。谢谢(xi xie)大家第二十二页，共二十二页。