流行病学循证医学与系统综述课件.pdf

第十八章循证医学与系统综述(Evidence-Based Medicine and Meta-analysis)2目录3循证医学的概念循证医学实践的基础循证医学实践的方法系统综述与meta分析的概念系统综述与meta分析的步骤和方法第一节循证医学5结果做出结论，为循证医学思想的形成奠定了基础3世纪70年代，英国流行病学家阿奇科克伦(Archie Cochrane)提出：医学界应系统地总结和传播随机对照试验的研究证据，并将之应用于指导医学实践，提高医疗 卫生服务的质量和效率。1989年伊恩查默斯(Iain Chalmers)领导下研究的结果发现226种措施中，50%是没有随机对照试验的证据，在随机对照试验证据的措施中，40%有效，60%无效甚至 有害。至此，循证医学的思想萌芽开始形成。6第一节循证医学1992年加拿大McMaster大学以Dr.David L.Sackett等临床流行病学学者在美国医学会杂志发表了一篇题名为“循证医学(evidence-based medicine,EBM):医学实践教学新模式的文章，第一次在重要医学文献里提出了循证医学的概念，循证 医学从此诞生。51993年建立世界考科蓝协助组织(The Cochrane Collaboration),广泛收集临床随机对照试验的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价(systematic review)以及荟萃分析(meta-analysis),将有价值的研究结果推荐给临床医生以及 相关专业的实践者，以帮助实践循证医学。1995年Dr.Sackett受聘于英国牛津大学循证医学中心主任。自1999年起，英国医学杂志整理编辑并出版了Clinical Evidence集，每年二期并公开发行，以推荐临床医生应用于临床医疗实践。7第一节循证医学循证医学的定义r、循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案(David Sackett&Muir Gray,1996)。2循证医学是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合(DavidSackett,2000)o8第一节循证医学指证医学定义的解读现有的最好证据指来自临床应用型研究的结果，有关效果的最好可能证据来自随 机对照试验产生的结果。医生个人的临床经验，即医生通过临床实践获得的处理临床问题的能力。患者的价值观，即患者的爰好、兴趣和期望等。如能将三部分有机结合，促使医生和患者结合，形成诊断和治疗的联合体，将会 使临床治疗的结局和患者的生命质量达到最大化。9第一节循证医学3.循证医学理念的拓展(1)早期的循证医学是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。所以，早期的循证医学应叫做循证临床实践(evidence-based clinical practice)。1997年缪尔格雷的循证医疗卫生决策(Evidence-Based Healthcare:循 证政策(evidence-based policy)、循证采购(evidence-based purchasing).循证管理(evidence-based management)等。10第一节循证医学（二）循证医学实践的基础1.最佳的研究证据(1)就干预措施效果而言，最可靠的证据是来自多个随机对照试验的系统综述,其次是单个随机对照试验2N非基于研究证据的个人意见、依据病理生理知识的推理、以及动物实验和离体实验室研究的结果，可作为决策参考，但它们不属于以人群为研究对象的流行 病学研究证据，与临床决策无直接的相关性。11第一节循证医学.A随机对照试验的系统综述 高质量 单个随机对照试验非随机对照研究的系统综述单个非随机对照试验无对照病例系列个人经验和观点方法学质量由高到低基础医学研究（不直接相关）低质量关于干预效果研究的证据分级12第一节循证医学证据质量分级的重要意义研究质量的高低是结果可信性的前提，证据质量越高，结果的可信性就 越高，决策成功的把握就越大。进行循证实践时，文献检索必须从可能的最高质量的证据开始。当面对各种质量的证据时，实践和决策应基于最好的证据。13第一节循证医学影响医学决策的三个要素医学决策必须兼顾和平衡证据、资源和价值取向三个方面，依据实际情况，做出合医学决策三要素14第一节循证医学2.高素质的临床医生(1)医生的水平，包括医学理论知识、临床经验殊为重要。(2)临床医生必须掌握寻找证据、评价证据、应用证据的技能，不断更新和丰富自己新理论和新方法，把临床经验与最好的证据相结合，这样才能科学决策。(3)必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神。15第一节循证医学J 临床流行病学的基础知识和基本方法要求医生能够鉴别研究设计的科学合理性(2)掌握严格地评价文献质量的学术标准(3)分析医学文献所报道研究结果的真实性和可靠性(4)评价医学文献的临床重要意义和研究证据(成果)的卫生经济学意义16第一节循证医学4.患冒的参与医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会(1)取得相应的效果，因此医患间的平等友好合作关系和医生诊治决策的正确 与否，是成功实践循证医学的又一关键环节。(2)循证医学实践，要求医生能充分地关心与爱护病人，尊重病人的正 当权益，要与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施取得病人的 高度依从性，产生最佳效果，从而使病人获得最大的好处或利益，实现临 床经验和病人价值的有机结合。17第一节循证医学循证医学实践的基础18第一节循证医学(=)循证医学实践的方法提出一个临床实践问题 寻找回答这一问题的最佳证据J严格评价证据)应用最佳证据后效评价 19第一节循证医学提出一个临床实践问题把所需要的有关疾病的预防、诊断、治疗、预后和因果关系的信息转化为一个可 以回答的问题。对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松？如果采用，治疗的效果和发生乳腺癌的危险孰大孰小？宫颈癌对妇女的健康和生命产生严重威胁，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度 例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本-效果如何，能否制定相应的政策，在社 区人群中实施这项筛检？第一节循证医学2.寻找回答这一问题的最佳证据循证医学实践强调要获得最佳证据,这些信息可以来源于经同行评估的、高质量期刊上面发表的原始研究论著，亦可以来自经系统综述(systematic review)的各种 出版物，如循证教科书、与证据相关的数据库、循证杂志和在线服务等。证据库举例证据系统 System ft 综合证据Summary、口 证据概要Synopwistr系统综述Systematic Reviews tr原始研究Studiesf Map of MedicineClinical EvidenceEBM ReviewsCochrane LibraryMEDLINE证据提供模式演进的5-S系统21第一节循证医学严格评价证据由于研究质量参差不齐，内容丰富多彩，因此对文献的真实性和用途进 行严格评价十分必要。阅读文献时应考虑下述问题：研究结果正确吗？结果是多少？将研究结果外推到全人群的把握度有多大？干预措施的好处（有效性、安全性和可接受性）是否大于坏处？研究结果适用于本地区的人群或卫生服务吗？22第一节循证医学I应用最佳证据临床医生可以在自己的临床实践中，直接地利用那些真实有效的证据 为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中 提出，供其他医生学习借鉴。卫生保健工作者也应当利用评价后的最好证据制定决策，进行采购和 管理卫生服务，然后改变资金流向和实现卫生资源的有效配置。23第一节循证医学5.后效评价通过对应用当前最佳证据指导解决具体问题的效果进行评价，若成功,则可用于指导进一步实践。如不成功，则应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的循证 研究和实践，达到提高认识、促进学术水平和提高医疗质量的目的。24第二节系统综述25第二节系统综述(-)基本概念系统综述(systematic review f SR):是应用一定的标准化方法，针对某 一特定问题的相关研究报告进行全面、系统的收集，并对它们鉴定、选择和 严格评价，从符合纳入标准的研究报告中提取相关资料，做整合性分析，最 终得出综合性的结论。B它属于对研究文献的二次研究。系统综述的目的，就是为循证医学提供最好的证据。当纳入的是一种类型的研究时，各研究之间具有同质性，可采用统计学的方法对资 料进行定量综合，即进行meta分析。r如纳入的研究没有同质性，不能对资料进行meta分析，但可对资料进行定性综合。26第二节系统综述系统综述与传统综述的比较系统综述 传统综述问题 常集中某一特定问题文献来源和收集 收集全面，有规定的步骤和方法筛选文献 根据统一的标准质量评价 强有力的评价标准资料综合 定量综合，如meta分析推论（结论）常是在证据基础上得出涉及面常较不系统、全面，可能存在偏倚没有统一标准，常存在偏倚常无或随意性大常为定性描述多是基十经验，有时在证据基础上得出27第二节系统综述一个好的系统综述应具备以下特征有清晰的题目和明确的目的采用综合、全面的检索策略检索文献 研究入选和排除标准明确列出了所有入选研究 清楚地表达每个入选研究的特点，并对这些研究的方法学质量进行了评价 阐明了所有排除研究的原因如果可能，使用meta分析合并合格研究的结果4如果可能，对合成的结果进行敏感性分析和亚组分析4采用统一的格式报告研究结果28第二节系统综述汇总结果总结报告（二）步骤和方法选题和制定研究方案检索和收集原始文献根据入选标准选择合格的研究评估纳入研究的质量提取信息、填写摘录表、建立数据库资料29第二节系统综述1.选题和制定研究方案(1)选题 选题的基本原则是选择比较重要的临床或公共卫生问题，而且目前尚无肯定结论。研究问题要宽窄适宜，研究目的明确。可以采用PICO格式将研究问题结构化，即对研究对象(participants)的特征、干 预措施(intervention)、与什么进行比较(comparison)和观察结局指标(outcome)进行定义，从而将不易定位的选题用标准化的方式表述出来，使选题 精细、目的明确。30第二节系统综述如何构建一个研究问题对象P干预I比较C结局0老年人EPA+DHA安慰剂认知功能早产儿高剂量DHA标准剂量DHA神经发育同）脂血症若鱼油安慰剂血脂谱慢性肾病患者n-3LCPULA肾小球滤过率31第二节系统综述(2)制定研究方案 本次系统综述或meta分析的背景，即选题或立题的依据 系统综述的目的 纳入原始研究的标准 检索策略 系统综述的方法：选择、评价、收集数据、结果分析 其他：封面、致谢、利益冲突、参考文献 时间安排、人员、经费和结果传播等32第二节系统综述2.检索和收集原始文献(1)制定综合检索策略：根据研究问题确定检索词，将检索词进行不同组合形 成检索策略。以慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸(n-3 LCPULA)预防或延缓肾 病进展是否优于安慰剂对照？为例 干预措施：多不饱和脂肪酸的各种可能词汇 疾病：即慢性肾病的各种可能词汇33第二节系统综述研究方法：RCT等上述每组词汇内部以逻辑符0R相连，三组词汇之间则以逻辑符AND 相连，从而构成检索策略。(2)文献来源资料收集的原则是多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。通常要检索多种电子资源数据库，并辅以参考文献的追溯、手工检索等。34第二节系统综述系统综述常用的电子资源数据库语种数据库名称中文中国生物医学数据库(CBM DiZA 中文生物医学期刊数据库(CMCC)中文期刊全文数据库(CN KI)中文科技期刊全文数据库(VIP)万方数据库英义MEDLINEOVID,MEDLINE网络数据库PubMed世界医学文献数据库EMBASEOVID电子期刊全文数据库Cochrane Library(CENTRAL)ClinicalTrials.gov第二节系统综述3.根据入选标准选择合格的研究确定入选和排除标准：即对P、I、C、0四个要素以及研究类型做明 确的界定/以慢性肾病患者服用长链多不饱和脂肪酸(n-3 LCPULA)预防或延缓肾 病进展是否优于安慰剂对照？”为例，入选标准：RCT;使用n-3 LCPUFAs,包括EPA和(或)DHA或鱼油作为干预措施；安慰剂作为对 照；报告了肾功能的结果。排除器官移植和终末期肾病患者。36第二节系统综述3.根据入选标准选择合格的研究 通过阅读题目、摘要排除不相关的、重复发表的、综述类等文章 通过阅读全文排除不符合纳入标准的文章 对信息不全面的文章，应尽可能与作者联系，获取相关资料 要求至少有2名评价者独立选择，出现分歧要进行讨论或由研究负 责人仲裁37第二节系统综述4.评估入选研究的质量质量评估包括对研究的内部真实性和外部真实性进行评价对随机对照试验的方法学质量评估/受试者分组是否真正随机/随机方案是否隐藏/是否详细说明入选标准/组间基线是否可比/研究过程中是否使用了盲法,对失访、退出及不良反应病例是否进行了详细记录，是否报告失访原因/是否采用意向分析(intention to treat analysis,ITT)法分析结果/患者的依从性如何38第二节系统综述RCT质量评价的Jadad评分I评分标准随机化方法 恰当如计算机产生的随机数字或类似的方法（2分）不清楚一试验描述为随机试验，但没有告知随机化分配产生的方法（1 分）不恰当如采用交替分配或类似方法的半随机化（0分）盲法 恰当使用完全一致的安慰剂或类似的方法（2分）不详试验称为双盲法，但未交待具体的方法（1分）不恰当未采用双盲法或盲的方法不恰当（。分）失访与退出 具体描述了撤除与退出的数量和理由（1分）为报告撤除与退出的数量和理由（。分）39第二节系统综述C0chrane偏倚风险评估工具中偏倚风险的评估准贝!J40偏倚类型偏倚风险评估等级。低风险偏倚。高风险偏倚d不清楚选择偏倚。P随机序列的产生讲究者在随机序列产生过程中有随机成分的 描述，例如：利用随机数字表；利用电脑随机 数生成器；抛硬币；密封的卡片或信封；抛色 h抽签；最小化水。11i讲究者在随机序列产生过程中有非随机成分时 M述，例如随机数的产生通过：血懿域出生日 期；入院日期（或励L）;医院或诊所的纪录号。版者直接用非随机分类法对受试者分类,如依据,口下因素分组：医生的判断；病人的表现；实蛉 室或一系列的检测；干预的可及性。d1:无充足的信息判定 为以上两种等级。d分配隐藏2因为使用了以下或等同的方法,受试者和研究 者无法预测分配结果：中央随机（包括基于电 法，网络，药房控制的随机）；有相同外观的 造机序列药箱；有随机序列的不透明，密封信 封。1 11 11受试者和研究者有可能顺测分配结果，如基于以 犷的分配：开放的随机分配清单；分配信封无合 适的保障（如没有密封，透明,不是随机序列力 会音或循环；出生日期；病历号；任何其它明确 由非隐藏程序。1无充足的信息判定 为以上两种等级。d实施偏倚（研究者和受试者施盲）演法或不完全盲法，但综述作者判定结局不 太可育赎盲法般的影响；对受试者、主要的 研究人员设盲,且不太可能破盲。或不完全盲法旦结局可育密宣法缺朱的 翁；对受试者和负责招募的研究者设盲，但有可 箭破盲，目结局可有虚盲法滕的影响。1*无充足的信息判定 为以上两种等级；未提及。0测蚩偏倚。（研究幻团戴簿Q.未对结局迪谓法檄必但综述作者判定 治局不太可能就劫蛛的影响；保障了 结局旗法皿 目不太可能被破盲。1来对结局进磔叔念，但综述作者判定结 愠可育谡富法缺乏的影响；进行结局旗法 匪限 但可能已经破盲，目结局的测量可能 受1温蚣的影响1无充足的信息判 定为以上两种等 级；未提及。第二节系统综述fdrhrane偏倚风险评估工具中偏倚风险的评估准则随访偏倚。转局无缺失数据；结局指标缺失的原因不结局指标缺失的原因可能与结局的真值相i o报告里对随访或i（结果数据的完整性）一氏可能与结局的真值相关；缺失的结局指 1标在组间平衡,且原用类似；对二分类结:局指标，结局指标的缺失比例同观察到的 津件的风险不足以确定其对干预效应的估 计有临床相关的影响3对于连续结局指标,轨失结局的效应大小不足以确定其对观察 到的效应大小有临床相关的影响；缺失数 脑用合适的方法作了填补。2艮，且缺失数量或原因在组间不一致；对二 8类结局指标，结局指标的缺失比例同观察 额的事件的风险足以确定其对干预效应的估 有临床相关的影响5对于连续结局指标，区失结局的效应大小足以对观察到的效应引 入临床相关的偏倚；当有大量干预违背随机分配时，应用“当作治疗A策略来分析5缺失 漱据用了不合适的填补方法。Q1排除的信息不足 以判定为以上两 种等级3未提及r同获得研究方案，所有关注的预先申明的,结局都已报告；研究方案不可得，但发表 1的报告包含了所有期望的结果，包括那些 轲先申明的。C并非所有预先申明的主要结局都已报告；一 心或多个主要结局指标使用了未事先申明的 网量指标，方法或子数据集。一个或多个主 区结局指标未事先申明3综述研究者关注的 卜个或多个主要结局指标报告不完全，无法，入Meta分析；研究报告未报告期望的主 要结局O d1；：21无充足的信息判 定为以上两种等 级。P其他J 1;没有明显的其他偏倚。1存在着与特定的研究设计相关的潜在偏 倚；有作假3其他问题。P无足够的信息评 价是否存在重要 的偏倚风险3无充 分的理由或证据 表明现有的问题 会引入偏倚。裂1注：*实施最小化时可能没有随机元素，但可认为等同于随机第二节系统综述5.提取信息，填写摘录表，建立数据库 确定研究身份的信息，如第一作者、发表的杂志和年份等 决定结果适用范围和亚组分析的PICO数据 确定研究真实性的方法学信息 meta分析所需的信息，如效应估计值及其标准误、研究的样本量以及四格 表中每个格中的例数等42第二节系统综述Meta分析所需的信息提取表(以随机对照试验为例)1.基本信息一系统综述的题目一 1 一I(2)文献评阅者代码3 i(3)文献评阅日期-j 年 月 日/2.确定原始研究身份的信息一(1)原文的标题I|第一作者姓名w d I文献出处卜(4)研究开展的国家彳一发表年份/1 1(6)卷期号-i-(7)页码一 1 一!S!3.病人的信息一(1)平均年龄-1(2)性别构诙I P(3)种族一 P(4)临床分期一 i 1病例类型/|(6)严重程度一|一:4.干预措施的信息一：给药途径/，一|(2)给药剂量-1 P j(3)给药频莽 P5.对照的信息一(1)空白/C3是，否，不清楚-i(2)安慰剂是，否，不清楚/(3)其它治疗；是，否，不清楚6.结局指标的信息一(1)定义.。|(2)诊断方法2 一|(3)诊断的时间点/|一第二节系统综述7.确定研究真实性的方法学的信息.研究设计一，平行对照一 i 口交叉对照!其它Q|补充说明|一随机方案产生的方法 1(3)分组隐藏一是一|口否一不清楚F补充说明/（4）9病是卡 1 口否一不清楚F补充说明一研究者Q是Q 否一不清楚一补充说明一资料分析者口是Q|口否不清楚一补充说明一*(5)随访期限Q去访恚是否低于20%?才是|否一不清楚产补充说明/(7)有无说明退出的原因一|是一|否一不清楚F补充说明Q(8)有无报告依从性的高低4 口是Q 否一不清楚一补充说明一(9)处理组间的基线可比性口是|口否不清楚F补充说明,*8.meta分析所需的信息q二分类结局变量一一总砒宠对象数(N=?)-治疗组Cni=?)i对照组(H2=?)一发生事件人数一|未发生事件人数|发生事件人数一|未发生事件人数41.卢ai bi ci-i di-2.一az：bz-!C2-i dz-第二节系统综述6.汇总结果定性分析(qualitative synthesis):是叙述性合成证据的方法，即通过表 格对合格研究的研究特征(如研究设计、研究对象、研究结局、研究质量等)与研究结果进行结构化的比较和总结，定性评价研究结果在不同研究特征上 是否相似(即研究结果是否与某些研究特征有关)。定量分析(quantitative synthesis):就是用统计学方法汇总研究结果，涉及异质性检验、meta分析、敏感性分析和亚组分析等内容。45第二节系统综述(1)异质性检验(heterogeneity test)是对统计量的齐性检验，目的是检查各个独立研究的结果是否存在异质性。如果不存在异质性，说明这些独立研究的真实效应可能相同，具有可合并性。造成异质性的原因临床异质性：如对象特征、诊断、干预、对照、研究地点、评价结局等不同 方法学异质性：研究设计的质量不同统计学异质性：不同试验观察得到的效应变异性超过了机遇(随机误差)本 身所致的变异性46系统综述gg，表明研究间存在异质性 Ta,表明研究间存在异质性 可P Q值越大，其对应的P值越小%若则Q zL),P 0.1,1250%),采用固定效应模型若存在异质性(P 50%)时，但合并资料仍然具有临床上的意义，则采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果48第二节系统综述(2)meta分析(meta-analysis)就是对某一研究问题的多项独立研究的结果进行收集、合并及统计分析的一 种方法，通过该方法以获得能够代表这些研究的平均水平。目的.提高统计效能,提高对效应值的估计精度评价文献中各研究结果的一致性发现某些单个研究未阐明的问题+探讨现有文献发表偏倚的程度提出新的研究问题49系统综述所要综合的原始研究所探索的研究问题必须相同 合并结果时必须纳入所有有关的研究 假设所有纳入的研究都没有偏倚 利用加权平均法对真实值进行定量估计50第二节系统综述Meta分析中的效应指标及统计模型选择资料类型。合并统计效应指标。统计学模型固定效应模型。随机效应模型2比值比P(OR)Mantel-JIaenszg(M-H)inverse variance(IV)PFleissDerS imonian-Laird(D-L)P危险比(RR)pMantel-Jiaenszg(M-H)inverse variance(IV)-dg危险差(RD)。Mantel-JIaenszg(M-H)。inverse variance(IV)计量资料(continuous)*权重均数差(WMD)inverse variance(IV)励颜段吸火Laird(D-L M-标化均数差(SMD)-inverse variance(IV)*_ _ _ _ _ _ _DgrgimQiuan-Laird(D-L率差。“5第二节系统综述(3)敏感性分析和亚组分析敏感性分析(sensitivity analysis):是检查一定假设条件下所获结果的 稳定性的方法目的：发现影响meta分析研究结果的主要因素方法：分层分析，即按不同研究特征，如不同的统计方法(固定效应或随机效 应模型)、研究的方法学的质量高低、样本量大小、是否包括未发表的研究等52第二节系统综述亚组分析(subgroup analysis):是指针对不同研究特征进行资 料的分析目的：探讨临床异质性的来源，即识别效应修饰因素或评价交互作用 方法：将研究对象根据年龄、性别、病情轻重，干预措施不同的剂量 或疗程等进行比较53第二节系统综述7.总结报告对入选文献的基本情况加以描述以例如发表在药物流行病学杂志2016年第10期雾化吸入双黄连注射剂治疗上 呼吸道感染效果的meta分析为例：通过检索中国知网、万方数据库和维普网 分别获得128篇、143篇、163篇文献，三个数据库合并后，剔除重复 文献，筛选出文献共计2 4 3篇。通过进一步查阅题目和摘要排除明显不相关 文献后获得4 2篇文献。最后通过阅读全文最终纳入16篇文献，合计1 66 1例上呼吸道感染的患者，其中观察组8 3 9例，对照组8 2 20文献检索流 程及结果见图，纳入研究的一般特征。54第二节系统综述文献检索流程及结果55第二节系统综述8篇关于孕妇被动吸烟与小于胎龄儿关系的文献第一作者。发表年份111研究类型Q研究地点。暴露病例d:未调整曰 r=&.-,4 口口 J_:_调整i i iN-0暴露/对照e i OR。95%CP*PjOR:95%CIP 1 q得分*Chen。19955!病例对照研究。加里福尼亚（美国“51/1065i：69/114P s 0.60巧 0.35-1.03PA3 112.67d.11998d卜 -病例对照研究.挪威17/39P37/8对：0.96P：0.45207.1.3 1-p9.26P I 7P 1Banket119993!病例对照研究一波兰55/11；斗772/1640P!1.10P：0.75-1.62PpI 力-A15.11L史200351病例对照研究。瑞西。39/43。459/665。1 4,380j 1.54-12.41A12.4OP：1.20-4.80P6.44;6d Fortierr；1994d!1病例对照研究一魁北克（加莹大W169/302。1 十2111/4342d 134i 1.06-1.70PA!1.09。：0.85-1.39P117.43PL.虹一Windham。119992!病例对照研究一加里福尼亚（美国户22/56P272/936!1.58i 0.91-2.75pI 1.4Opi 0.79-2.5Mi1230d!6d 120045!病例对照研究一印度0-45/120I+96/45&P!2.25P 1.46-3.47PA2.10P：1.27-3.48P1.心.J14.306d12006病例对照研究Q北京仲国W50/155326/1552 l 2.36 1.38-4.05PA13.42P：1.44-8.14112.54。|8。注：该研究无校正的OR值；N.O得分为研究质里的Newcastle-Ottawa里表得分56第二节系统综述使用直观森林图(forest plots)表示meta分析的结果Review：Comparison：孕妇被动吸烟对出生体重、低出生体重以及小于胎龄儿的影响 孕妇被动吸烟与小于胎龄儿的关系Studyor sub-category 总的 OR(random)95%C1总的 OR(random)95%C/调整 OR(random)95%C7调整 OR(random)95%C/Fortier I 1994Chen LH 1995Nafstad P 1998Hanke W 1999Windham GC 1999 Eejin-Karlsson E 2003 Goel P 2004Han JX 20064060885636915323 _10011422L06,0.35,0.45,5 14 6 8.79.54 36 61111.70 L03 2.07 1.62 2.75 12.41 3.47)4.051.09 0.85,1391.40 0.78,2.502.40 1.20,4.802.10 1,27,3.483.42 1.44,8J4Totol(95%C/)Test for heterogeneity：Test fbr overall effect：1.451.05,2.01十=24.99,d勺7(P=0.0008),/2=72.0%Z=2 26(P=0.02)2=12.93 Z=2.62(P=0.009)1.76=4(P=0.01)1.15,2.69 J P=69.1%ooi OJ10 10010ETS降低SGA ETS增加SGAETS 降低 SGA ETS 增力口 SGA孕妇孕期被动吸烟与SGA关系的森林图.57第二节系统综述2009年国际上提出的系统综述和meta分析优先报告的条目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses,PRISMA),简称PRISMA声明进行总结报告27个条目清单四阶段的流程图58第二节系统综述系统综述和Meta分析透明报告规范（PRISMA）部分或标题编号条目说明标题1明确本研究报告是针对系统综述、meta-分析，还是两者兼有结构式摘要2提供结构式摘要，根据具体情况应包括：背景；目的；资料来源；纳入研究的 标准；研究对象，和干预措施；质量评价和数据合成的方法；结果；局限性；结论和主要发现；系统综述的注册号理论基础3根据研究背景介绍开展系统综述研究的理由和依据目的4以研究对象、干预措施、对照措施、结局指标和研究类型五个方面（participants,interventions,comparisons,outcomes,study design,PICOS 为导向，清晰明 确的陈述需要解决的研究问题方案和注册5如果已有研究方案，则说明方案内容并给出可获得该方案的途径（如网址），并且提供现有的已注册的研究信息，包括注册编号纳入标准6将指定的研究特征（如PICOS,随访的期限）和报告的特征（如检索年限，语 种，发表情况）作为纳入研究的标准，并给出合理的说明信息来源7针对每次检索及最终检索的结果描述所有文献信息的来源（如数据库种类及文 献收集的日期范围，对从其他途径获得文献，与研究作者联系获取相应文献的 方法）检索8至少说明一个资料库的计算机检索方法，包含所有的检索策略的使用，使得检 索结果可以重现59第二节系统综述研究选择9说明纳入研究被选择的过程（包括初筛，合格性鉴定及纳入系统综述等步骤，也可包括纳入meta-分析的过程）资料提取10描述资料提取的方法（例如预提取表格、独立提取、重复提取）以及任何向研1数据项目11究原作者获取或确认资料的过程列出并明确研究变量及获取的研究数据（如PICOS,资金来源），以及任何推单个研究存在的12导方式和简化形式描述用于评价单个研究偏倚风险的方法（包括说明该方法在研究或结局水平是偏倚概括效应指标13否被采用），以及在资料综合阶段该信息被利用的过程说明主要的综合结局指标（如危险比率risk ratio,均数差difference in means）结果综合14描述资料处理和结果综合的方法，如果进行了 meta分析，则说明异质性检验研究偏倚15的方法详细说明证据体系中可能存在偏倚风险的评估方法（如发表偏倚，研究中的选其他分析16择性报告偏倚）对于研究中其他的分析方法进行描述（如敏感性分析或亚组分析，meta-回归分研究选择17析），并说明哪些分析是预先制定的报告初筛的文献数、评价符合纳入的文献数，以及最终纳入研究的文献数，同60第二节系统综述研究特征 18研究内部偏倚风 19险单个研究的结果 20结果的综合21研究间偏倚22其他分析23证据总结24局限性25结论26资金27时给出每一步排除文献的原因，最好提供流程图说明每一个被提取资料的文献的特征（如样本含量，PICOS,随访时间）并提 供引文出处提供单个研究中可能存在偏倚危险性的评估资料，如果条件允许，还需要说明 结局水平的风险评估（见条目12）针对所有结局指标（有效或有害性），说明每个研究：（a）各干预组结果的简 单合并数据，以及（b）综合效应估计值及其可信区间，最好以森林图形式报说明每项meta-分析的结果，包括可信区间和异质性检验的结果说明对研究间可能存在偏倚的评价结果（见条目15）如果有，给出其他分析的结果（如敏感性分析或亚组分析，meta回归分析，见 条目16）总结研究的主要发现，包括每一个主要结局的证据强度；分析它们与主要利益 集团的关联性（如医疗保健的提供者、系统综述的使用者及政策决策者）探讨单个研究和结局层次的局限性（如偏倚的风险），以及系统综述的局限性（如文献检索不全面，报告偏倚等）根据其他的证据对结果给出概要性的解析，并提出未来研究的建议描述本系统综述的资金来源和其他支持（如提供资料）；以及资助者在系统综 述中的作用第二节系统综述检索初处纳入踪合系统综述和Meta分析流程图.62第二节系统综述（三）偏倚1.偏倚的来源与控制 系统综述的偏倚也可分为信息偏倚、选择偏倚和混杂偏倚 系统综述的三种偏倚存在于两个层面，即原始研究固有存在的，以及系统综述制作过程中引入的新的偏倚63第二节系统综述(1)信息偏倚来源：主要源于原始研究的集合数据，如果变量的定义不合理或不明确、数 据提取的方式不正确、原始信息不准确、以及原始研究中有关信息缺失等。控制措施：需要在定义变量和提取数据上下工夫，必要时应和原作者取得联 系，核实可疑的信息或索取缺如的信息。(2)选择偏倚来源：纳入和排除标准不当或不明确、文献检索策略和方法不当、发表偏倚、语言偏倚(language bias)、地区偏倚(geographical bias),以及根据 结果人为地纳入或排除个别研究等。控制措施：制定明确的纳入和排除标准、制定系统严密的文献检索计划。64第二节系统综述(3)混杂偏倚来源：来自于原始研究、不同组原始研究在其他可能影响效应估计因素的不 可比性控制措施：尽可能地选用混杂作用较小的原始研究65第二节系统综述2.偏倚的种类 发表偏倚(publication bias):指具有统计学显著性意义的研究结果较无显著 性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。文献检索偏倚(location bias):指在文献检索中采用的检索策略或检索工具不 具有代表性。语言偏倚(language bias)、文献库偏倚(database bias)。引用偏倚(citation bias):手工检索文献时，通过文章后面所列的参考文献可以 进一步查找其他相关文章，这种途径可能带来引用偏倚，因为支持阳性结果的试验 比不支持的试验可能更多的被作为参考文献加以引用。66第二节系统综述 多次发表偏倚(multiple publication bias):同一研究多次发表会 从几方面引入偏倚。有偏倚的入选标准(biased inclusion criteria):通常文献入选标 准由熟悉所研究领域的调查者来制定，那么这个标准就可能受调查者 知识的影响。权重偏倚(weighting bias):在对各个研究结果进行整合时，由 于使用不恰当的权重而引起的偏倚。67第二节系统综述3.偏倚的检直(1)漏斗图：是以研究的效应量估计值(如RR、OR、RD和死亡比或取其对数值等)作 为横坐标，以效应量标准误的倒数作为纵坐标画出的散点图。OR(b)存在发表偏倚时的不对称图(效应无统计学意义的小规模研究缺失)OR(a)没有偏倚存在时的对称图(空心圈新效应无统计学意义的小规模研究)3 10-S失安全数越大，说明meta分析的结果越稳定，发表偏倚对结果的影响越小,结论被推翻的可能性越小。69第二节系统综述(四)质量评价荷兰和加拿大的专家在2007年制定的AM STAR(a measurement tool to assess systematic reviews,AM-STAR)系统综述质量评价工具：从是否 事先制定了研究方案、文献检索是否系统全面、文献筛选和数据提取是否可重 复等11个方面对系统综述的实施过程和所采取的偏倚控制措施进行评价。70第二节系统综述AMSTAR评价清单与说明条目 描述说明是否提供了前期设计方案?在系统评价开展以前，应该确定研究问题及纳入排除标准2 纳入研究的选择和数据提取是否具有可重复性？至少要有两名独立的数据提取员，而且采用合理的不同意见达成一致的方法过程3 是否实施广泛全面的文献检索？至少检索2种电子数据库。检索报告必须包括年份以及数据库，如Central、EM base和 MEDLINEo必须说明采用的关键词/主题词，如果可能应提供检索策略应咨询最新信息的目录、综述、教科书、专业注册库，或特定领域的专家，进行额外检索,同时还可检索文献后的参考文献4 发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰色文献？应该说明评价者的检索是不受发表类型的限制应该说明评价者是否根据文献的发表情况排除文献，如语言5 是否提供了纳入和排除的研究文献清单？应该提供纳入和排除的研究文献清单第二节系统综述6 是否描述纳入研究的特征？原始研究提取的数据应包括受试者、干预措施和结局指标等信息，并以诸如表格的形成进 行总结 应该报告纳入研究的一系列特征，如年龄、种族、性别、相关社会经济学数据、疾病情况、病程、严重程度等应提供预先设计的评