168干燥综合征临床路径.pdf

.干燥综合征临床路径干燥综合征临床路径(2016 年版）一、干燥综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象（一）适用对象。第一诊断为干燥综合征（ICD-10：M35.000）。（二）诊断依据。（二）诊断依据。根据 2002 干燥综合征国际分类标准（表 1、2），临床诊疗指南-风湿病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），干燥综合征诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，2010 年）。表 l.2002 年干燥综合征国际分类标准项目I口腔症状：3 项中有 l 项或 1 项以上1每日感口干持续 3 个月以上；2成年后腮腺反复或持续肿大；3吞咽干性食物时需用水帮助。眼部症状：3 项中有 l 项或 l 项以上1每日感到不能忍受的眼干持续 3 个月以上；2有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3每日需用人工泪液 3 次或 3 次以上。眼部体征：下述检查有 l 项或 l 项以上阳性.1Schirmer I 试验(+)(5 mm/5 min)；2角膜染色(+)(4 van Bijsterveld 计分法)。组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶l(指 4 mm2组织内至少有 50 个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为 1 灶)V涎腺受损：下述检查有 l 项或 1 项以上阳性1涎液流率(+)(1.5 ml/15 min)；2腮腺造影(+)；3涎腺同位素检查(+)自身抗体：抗 SSA 抗体或抗 SSB 抗体(+)(双扩散法)表 2.分类标准项目的具体分类1干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述 2 条则可诊断：a符合表 l 中 4 条或 4 条以上，但必须含有条目(组织学检查)和(或)条目(自身抗体)；b条目、V、Vl 4 条中任 3 条阳性。2必须除外：颈头面部放疗史，丙型肝炎病毒感染艾滋病 淋巴瘤结节病 格雷夫斯病，抗乙酰胆碱药的应用（如.阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等)（三）治疗方案的选择。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-风湿病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），干燥综合征诊断及治疗指南（中华医学会风湿病学分会，2010 年）1.一般治疗：休息，对症治疗。2.药物治疗：非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药物（DMARDs）、植物制剂。3.其他治疗：IVIG、生物靶向制剂等。（四）标准住院日：（四）标准住院日：7-10 天。（五）进入路径标准。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD-10：M35.000 干燥综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.有明显影响干燥综合征常规治疗的情况，不进入干燥综合征临床路径。（六）住院期间的检查项目。（六）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：.（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）抗核抗体谱、类风湿因子、抗CCP 抗体、免疫球蛋白及补体；（4）心电图、心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、骨密度；（5）眼科：Schirmer 试验、角膜荧光染色、泪膜破裂时间；口腔科：唾液分泌试验2.根据患者病情可选择进行：唇腺活检（推荐）、自免肝抗体、抗磷脂抗体谱、血气分析、肾小管酸化功能、溶血试验、泌尿系彩超和磁共振检查、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13 呼气试验、消化内镜检查。3.必要时可检测免疫固定电泳、血尿轻链等排查淋巴瘤的实验室检查。（七）治疗方案与药物选择。（七）治疗方案与药物选择。.1、一般治疗：休息，针对口眼干燥对症治疗，纠正低钾、改善外分泌腺体功能。2、药物治疗：非甾体抗炎药（水杨酸类、吲哚衍生物类），糖皮质激素，DMARDs（抗疟药、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等），植物制剂（白芍总苷），生物靶向制剂、IVIG。3、必要时抗感染、保护胃黏膜、保肝、防治骨质疏松等治疗。（八）出院标准。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.病情稳定。3.没有需要继续住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析。（九）变异及原因分析。1.伴有其他疾病，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.治疗无效或者病情进展，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。.3.伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。.二、干燥综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为第一诊断为干燥综合征（ICD-10：M35.000）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：7-10 天日期住院第 1 天询问病史及体格检查进行病情初步评估完成病历书写开化验单住院第 2 天上级医师查房分析病情，初步诊断，制定诊疗计划根据病情调整基础用药申请相关科室会诊向患者及家属交待病情签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书必要时协助患者完成检查书写病程记录长期医嘱：长期医嘱：风湿免疫科护理常规膳食选择一级或二级护理继续对症治疗必要时调整既往用药临时医嘱：临时医嘱：其他特殊或补充医嘱住院第 36 天上级医师查房评估检查结果，明确诊断病情评估，根据病情调整治疗方案观察药物不良反应确认有无并发症书写病程记录必要时完成诊断证明书患者教育主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录长期医嘱：长期医嘱：风湿免疫科护理常规膳食选择一级或二级护理对症治疗既往基础用药临时医嘱：临时医嘱：血常规、尿常规、大便常肝肾功能、血糖、血脂、电解质、ESR、CRP、凝血功能、传染病四项、ANA 谱、RF、抗 CCP 抗体、免疫球蛋白及补体心电图、心脏彩超、胸部CT、肝胆胰脾彩超、骨密度必要时进行：自免肝抗体、抗磷脂抗体谱、血气分析、肾小管酸化功能、溶血试验、泌尿系彩超和 MRI、HBV-DNA、HCV-RNA、PCT、C13 呼气试验、消化内镜检查。介绍病房环境、设施和设备患者教育入院护理评估观察患者病情变化风湿免疫病慢病管理（心观察药物疗效和不良反理、康复、自我评估、用应药指导、数据库录入）静脉取血，用药指导无有，原因：无有，原因：1.1.2.2.长期医嘱：长期医嘱：风湿病护理常规一级或二级护理膳食选择继续对症治疗根据化验结果调整抗风湿药，可给予非甾体抗炎、糖皮质激素类药物，DMARDs（抗疟药、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等），植物制剂（白芍总苷），生物制剂、IVIG。必要时给予质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、抗感染、保肝治疗需要时给予钙剂、阿法骨化醇、双磷酸盐防治骨质疏松治疗临时医嘱：临时医嘱：必要时复查血常规、CRP、ESR、补体、肝功能、肾功能、血糖、电解质、胸部 CT异常指标复查患者教育观察患者病情变化观察药物疗效和副作用心理与生活护理无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间主要诊疗工作重点医嘱出院前 13 天住院第 7-10 天（出院日）完成出院相关医疗文件交代出院后的注意事项及就医指征预约复诊日期交待复查项目出院医嘱：出院医嘱：出院带药上级医师查房病情评估、疗效及不良反应评估确定出院后长期系统的治疗方案明确出院时间长期医嘱：长期医嘱：风湿免疫科护理常规一级或二级护理根据病情调整长期用药临时医嘱：临时医嘱：根据需要复查相关指标患者教育观察患者病情变化观察药物疗效和副作用生活和心理护理出院准备指导无有，原因：1.2.主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名 指导患者办理出院手续 风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）无有，原因：1.2.