卒中后癫痫庞在英.pptx

卒中后癫痫 山东省立医院 庞在英n n概述n n卒中后癫痫发生率n n卒中后癫痫发生时间n n卒中后癫痫发作类型n n卒中后癫痫诊断n n卒中后癫痫治疗及预后概述概述n脑血管病是神经科常见病、多发病，中国年发病率：n脑卒中不仅可引起语言、躯体及认知功能障碍，同时也与癫痫的发生有关。概述概述n1864年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫的关系n脑血管疾病,特别是脑卒中是成人癫痫常见的病因之一。n65岁以上的新发癫痫患者，脑卒中是最常见的原因。概述概述n脑卒中发生后出现的癫痫称为卒中后癫痫，临床分为早发性和晚发性n脑卒中病程中的各种类型癫痫发作，特别是强直-阵挛发作及持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响，尤其是脑卒中后早发性癫痫。n癫痫发作也可引起脑血管疾病。n脑卒中与癫痫,应给予足够的关注和重视。定义定义n卒中后癫痫(post-stroke epilepsy)，是指脑卒中前无癫痫病史,在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变,一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性。Myint PK,et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J,2006,82:568-572分类分类n国际抗癫痫联盟曾提到1周（1981）n国内一般以2周为界限：2周：卒中后早期癫痫发作 2周：卒中后迟发性癫痫发作分类分类n早发性和迟发性分类依据,是两者的预后不同。n绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解；n迟发性则绝大多数会反复发作,常需要抗癫痫药物(AEDs)的长期干预。Bladin CF,et alSeizures after Stroke:a prospective multicenter studyArchneurol,2000,57:1617-22Hesdorffer DC,et al.Is a first acute symptomatic seizure epilepsy?Mortality and risk for recurrent seizure.Epilepsia,2009;50(5):1102-8.nCopt、Sung、Hauser等报道：有早期癫痫发作者，迟发性癫痫发作的发生率明显提高（risk is about 30%Kilpatrick 1990）分类分类n一项2021例的随访观察,有9%在卒中后4周内出现痫性发作,进行为期2年的随访,只有3%的患者最终反复发作成为癫痫。n因此,早发性癫痫准确的表述应以脑卒中后早发性痫性发作更为恰当。n4周后出现的癫痫发作,绝大部分会反复发作,所以,对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多。发生率发生率n不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同 7.7%-42.8%n所有癫痫患者中，卒中后癫痫占11%，癫痫持续状态患者22%。n老年新诊断癫痫患者55%为卒中后癫痫（Camilo 2004;Delorenzo 1996;Herman 2002）n脑卒中是老年人癫痫发作最常见的原因 发生率发生率2010中国急性缺血性卒中诊治指南n早发性 2%-33%n晚发性 3%-67%发生率不同的原因发生率不同的原因n n各项研究所观察的病例数量不等n n观察病例中卒中类型所占的比例不同n n卒中病人收治标准有差异n n病人因意识及言语障碍，致使某些类型的癫痫可能被漏诊n n随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作n n卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高高危因素高危因素n脑内出血，尤其脑叶出血，癫痫发生率较高 自发性脑出血相关的癫痫发作通常为痉挛性,并且与NIHSS评分较高、中线移位和转归不良趋势有关n蛛网膜下腔出血，6.2%-19.2%，本院统计12.7%（1998）多为早发性n皮层受累（出血转换）Alberti A,et al.Early seizures in patients with acute stroke:frequency,predictive factors,and effect on outcome.Vasc Health Ris Manag,2008,4(3):715-20Leone MA,et al.Risk factors for a first epileptic seizure after stroke:a case control study.J Neurol Sci,2009;277(1-2):138-42.高危因素高危因素n脑栓塞，栓塞性发生率：13.8%-42.8%；非栓塞性：3.9%18.2%n伴有残疾的卒中患者n年龄（25岁岁14%/60岁岁32%）n大面积（多脑叶受累）高危因素高危因素n静脉系统梗塞 妊娠，尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发作,伴昏睡或嗜睡者,要考虑皮层静脉血栓形成的可能n血管畸形nCAAnCADASILFerro JM,et al.Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis:risk factors and role of antiepileptics.Stroke,2008,39(4):1152-8.发生机制发生机制-早发性早发性缺血缺氧 钠泵衰竭 钠离子大量内流 细胞膜稳定性破坏过渡去极化 痫性放电脑梗塞脑梗塞出血后脑血管痉挛出血后脑血管痉挛畸形血管盗血畸形血管盗血脑水肿脑水肿应激致激素应激致激素水平变化水平变化水电解质、酸水电解质、酸碱平衡破坏碱平衡破坏谷氨酸释放谷氨酸释放BBB损伤损伤含铁血黄素含铁血黄素发生机制发生机制-迟发性迟发性n梗塞灶中央神经元坏死n病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化n卒中后囊腔的机械牵拉刺激n神经胶质细胞增生、疤痕形成使树突畸形、神经元排列紊乱n梗塞后血液动力学改变n高血糖Hamer HM.Seizures and epilepsies after stroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系Journal of Clinical Elect roneurophysiology(China),September 2005,Vol.14,No.3痫性发作与卒中类型的关系痫性发作与卒中类型的关系n迟发性癫痫多见于缺血性卒中痫性发作与卒中部位的关系痫性发作与卒中部位的关系n脑叶出血常并发癫痫：颞叶41%，顶叶41%，枕叶22%，额叶12%，岛叶10%n壳核及丘脑出血很少引起癫痫n小脑及脑干出血极少继发癫痫nAVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫Faught E,et al.Neurology,1989,39:1089 Berger AR,et al.Neurology,1988,38:1363痫性发作与卒中大小的关系痫性发作与卒中大小的关系n排除中风类型的影响，病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者n腔隙性脑梗塞几乎不发生癫痫痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系n一般认为，早期痫性发作，其发作高峰在卒中后最初24 h内。n早期痫性发作发生率占全部卒中后痫性发作的13%-60%。痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系n迟发性癫痫首次发作距中风发生时间多在2年内，尤以6-15月内发生者较多，占88%n2年后发生癫痫者仅2%n于2005年对1999-2004年期间在本院住院的96例脑梗死后迟发性癫痫患者进行分析，结果癫痫发生于1年内52例（54.17%），2年内89例（92.71%）临床神经电生理学杂志痫性发作与卒中时间的关系痫性发作与卒中时间的关系nSung和Chu的研究认为血栓性卒中后痫性发作的时间分布呈双峰，第1峰在2周内，第2峰在6个月至12个月。n出血性卒中相关性痫性发作高峰在卒中后1个月。n总的来说，73%发生在第1年内，只有2%发生在梗死2年后。发作类型发作类型n卒中后癫痫的发作类型以部分性及部分继发全面性为常见n发作类型也与中风损害部位有关发作类型发作类型国内数据：n n单纯部分性发作：61%n n部分继发全面性发作：28%n n癫痫持续状态：9%国际研究：Temprano T,et al.Post-stroke epilepsy.Rev Neurol,2009,48(4):171-7.发作类型发作类型癫痫持续状态n卒中人群的1%n卒中后癫痫的10%n发生持续状态的预测因素有累及皮层的大面积梗死、卒中后严重残疾以及迟发性癫痫反复多次发作n发作诱因常为各种感染De Reuck J,Van Maele G.Status epilepticus in stroke patients.Eur Neurol,2009;62(3):171-5.临床表现临床表现n癫痫，各种类型发作n卒中后所产生的语言、运动、感觉障碍的表现诊断诊断n临床表现n脑电图：n呈局灶性慢波、弥散性慢波和EEG正常的患者癫痫发作的风险分别为20%、10%和5%n神经影像学：皮层受累是癫痫发生的高危因素n排除其它可能导致癫痫发作的因素：基础疾病、致痫药物、撤药反应（如苯二氮卓类）、代谢紊乱（如血糖异常）治疗治疗中国脑血管病防治指南卒中需紧急处理的情况：n n严重高颅压n n消化道出血n n癫痫n n血糖异常n n发热治疗治疗n n急性期治疗 对早发性癫痫频繁发作者，可应用安定或苯巴比妥类控制发作，但要注意对病人意识的影响，亦可适当应用抗痫药n n药物选择的原则：钠离子通道阻滞剂首选 治疗局灶性癫痫部分性发作的一线药物首选（如CBZ、OXC）优先考虑相互作用较小的药物（如新一代AEDs）尽量避免使用对血液系统、肝肾功能影响的药物 对肝酶影响小，与其他药物之间相互作用少n n何时停药？治疗治疗迟发性癫痫大多需长期服用抗癫痫药物，半数以上患者通过单药治疗可得到满意控制本院统计：单药控制率48.95%，16.7%的患者需联合用药日本指南日本指南2004年日本脑卒中治疗指导原则n癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。n脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。成人缺血性脑卒中早期治疗指南成人缺血性脑卒中早期治疗指南欧洲卒中协会（EUSI）2006年7月美国心脏学会(AHA)和美国卒中学会(ASA)2007年5月n n规范脑卒中的临床治疗，以求最大程度的改善患者的预后n n不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者，即在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药，可能降低其早期痫性发作的风险（EUSI及AHA，b类，证据水平C）n n有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗（EUSI及AHA，类，证据水平B）。抗惊厥治疗应连续应用30天。之后的治疗应逐渐减量至最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗（EUSI）2007美国缺血性卒中早期处理防美国缺血性卒中早期处理防治指南治指南n n紧急评价和急性缺血性卒中的诊断：对疑似急性缺血性卒中病人的评价n n脑电图（如果怀疑有癫痫）n n脑电图可用于评价其神经缺陷疑为癫痫引起或癫痫可能为其卒中的并发症的病人n n在没有影像确认急性缺血的情况下，癫痫是一个相对的、对于急性缺血性卒中使用rtPA的禁忌征候。没有具有发作后残留神经损害的癫痫可以使用rtPA（IIa类，证据水平C）。此建议与此前的报告不同且代表了用rtPA治疗的适用性的扩大n n不建议预先给予卒中但没有发生癫痫的病人抗惊厥药（III类，证据水平C）。此建议与此前的指南相比没有变化 2008年年ESO卒中并发症的处理卒中并发症的处理n n预防性的抗惊厥治疗并无效果n n卒中发生时有痫性发作的患者，如果神经功能缺损与急性脑缺血有关，可以静脉使用rtPA(IV类证据，优良临床实践)。n n2009年未更新 中国指南中国指南2010n n目前缺乏卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据n n不推荐预防性应用抗癫痫药物（推荐，D级证据）n n孤立发作一次或急性期的痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（推荐，D级证据）n n脑卒中23个月后再发的癫痫，建议按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗（推荐，D级证据）n n卒中后癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处理（推荐，D级证据）n n脑血管畸形手术切除的适应证 药物不能控制的癫痫频繁发作预防预防n n积极对脑血管疾病进行一级、二级预防以降低脑卒中发病率是预防脑卒中后癫痫最有效的措施（2010中国急性缺血性卒中诊治指南）n n颈动脉内膜切除术痫性发作是颈动脉内膜切除术围手术期并发症，发生率为0.4%-1%，显著低于卒中后的发生率。病理生理机制:手术部位的栓子引起皮质缺血性梗死;内膜切除导致慢性脑血管自动调节障碍，突然变化的结果引起局部的高灌注，局部痫性发作阈值可能减低。谢谢！