发热待查诊断思路houwei.pptx

1发热的分类发热的分类程度之分：程度之分：低热低热(=38)(41)(41)发热分类发热分类时间之分：时间之分：短程发热：短程发热：1 1个月内个月内 中程热：中程热：1-31-3个月个月 长程热：长程热：33个月个月2主要热型主要热型u弛张热弛张热u稽留热稽留热u间隙热间隙热u回归热回归热u马鞍热马鞍热u不规则热不规则热24小时体温相差超过小时体温相差超过1，但最低点未达正常，但最低点未达正常体温恒定地维持在体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过小时之内体温波动范围不超过1度度24小时体温波动于高热于常温之间小时体温波动于高热于常温之间骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热重复出现，并持续数月之久时，称为波状热发热数日，退热发热数日，退热1日，又发热数日日，又发热数日发热无规律发热无规律3见于败血症、风湿见于败血症、风湿热、重症肺结核及热、重症肺结核及化脓性炎症等化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾见于疟疾、急性肾盂肾炎等盂肾炎等稽留热稽留热弛张热弛张热间歇热间歇热主要热型主要热型(1)4见于回归热、霍奇见于回归热、霍奇金病、周期热等金病、周期热等见于布鲁菌病见于布鲁菌病见于结核病、风湿见于结核病、风湿热、支气管肺炎、热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等渗出性胸膜炎等波状热波状热回归热回归热不规则热不规则热主要热型主要热型(2)产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机理6发热的机制发热的机制7发热待查发热待查(FUO)(FUO)定义定义:Fever of unknow Oringin,FUO 经典定义：经典定义：热程热程 2 23 3周周 期间数次期间数次38.338.3 经住院经住院1 1周检查未能明确原因周检查未能明确原因8 FUOFUO病因构成病因构成 常见引起发热的疾病总体分类常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、亚甲炎、成人脂膜炎、亚甲炎、成人Still病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染、肿瘤、结缔组织病最常见10病人伴发热病人伴发热感染性疾病感染性疾病非感染性疾病非感染性疾病病毒病毒细菌细菌结核结核真菌真菌寄生虫寄生虫G GG G疗效好疗效好疗效不好疗效不好停药或降阶梯停药或降阶梯调调 整整根据耐药状况根据耐药状况经验性治疗经验性治疗取相应取相应标本进标本进行病原行病原学检测学检测根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素11现有区分感染、非感染，细菌还现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感染的主要指标是病毒感染的主要指标?血常规及中血常规及中性分类性分类CRPCRPNAPNAPPCT?PCT?确定给药方案确定给药方案12发热待查的诊断发热待查的诊断 13一、详细采集病史的重要性一、详细采集病史的重要性 是否发热是否发热热型热型热程与热程与热度热度病史线病史线索索伴随症伴随症状状第一次住院第一次住院患者男性，患者男性，25岁岁主诉：反复寒战、发热半年，再发主诉：反复寒战、发热半年，再发1周周现病史：患者入院前半年前起反复寒战，现病史：患者入院前半年前起反复寒战，持续时间持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约温未测，类似的寒战约20天天1月发作一月发作一次。次。心超发现心脏占位心超发现心脏占位行行“右心室肿块切右心室肿块切除三尖瓣成形术卵圆孔修补术除三尖瓣成形术卵圆孔修补术”，病，病理提示为亚急性心内膜炎。理提示为亚急性心内膜炎。第二次住院第二次住院体温从体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝天出现痰中带血丝此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血以后咯血10-30毫升毫升心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血肝静脉扩张，提示肝淤血颈部血管颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎右颈部深静脉穿刺地方有直径右颈部深静脉穿刺地方有直径2mm的毛囊炎样丘疹，的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂顶上有黑色结痂追问病史追问病史患者近患者近23前有外阴溃疡病史前有外阴溃疡病史2003年检查出结节性红斑，以四肢末端年检查出结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主为主，当劳累时复发，以四肢末端为主 白塞病白塞病急性发热急性发热：指自然热程在指自然热程在2周以内者周以内者绝大多数为感染性发热绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体病毒是主要病原体非感染者仅占少数非感染者仅占少数18长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热）定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上非功能非功能性疾病性疾病功能性功能性疾疾 病病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMVCMV感染、感染、梅毒等梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgAIgA缺缺陷病等陷病等感感 染染非非 感感 染染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等感染后低热等19二、体格检查常是诊断的关键二、体格检查常是诊断的关键u应全面而细致甲床、各淋巴结区、应全面而细致甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏外阴、肛门等均不要遗漏 u要重视新出现的尤其是一过性的症状要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征和体征 20颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病21病例介绍病例介绍杨某某，男，警察，杨某某，男，警察，4747岁岁因因“发热半月余发热半月余”于于2008.3.262008.3.26入院入院 病例一：病例一：22简要病史简要病史患患者者半半月月前前受受凉凉后后出出现现发发热热，自自服服感感冒冒药药（具具体体不不详详）后后未未见见缓缓解解，每每日日午午后后热热起起，逐逐渐渐升升高高（具具体体未未测测），至至第第二二日日晨晨缓缓解解。热热时时乏乏力力，腰腰背背酸酸痛痛明明显显。无无头头痛痛、头头晕晕，无无鼻鼻塞塞、咽咽痛痛，无无咳咳嗽嗽、咳咳痰痰，无无恶恶心心、呕呕吐吐，无无腹腹痛痛、腹腹胀胀、腹腹泻泻，无无尿尿频频、尿尿急急、尿尿痛痛，无无皮皮疹疹及及全全身身大大关关节节酸酸痛痛。于于2008.3.21赴赴当当地地医医院治疗。院治疗。入院前五天入当地某医院就诊入院前五天入当地某医院就诊血血常常规规示示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝肝 功功 能能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象治治疗疗：泰泰能能，来来可可信信（万万古古霉霉素素）及及氟氟康康唑唑抗抗炎炎，甲甲强强龙龙针针40mg QD，并并给给予予吉吉粒粒芬芬、吉吉巨巨芬芬升升白白细细胞胞、血小板，输血小板血小板，输血小板10u。症症状状未未见见明明显显缓缓解解，每每日日体体温温最最高高在在39-40，转转入入我我科。科。入院查体：入院查体：T：37.4 R：20次次/min P：108次次/min BP：114/65mmHg,神神志志清清，精精神神尚尚可可，球球结结膜膜无无充充血血，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，双双侧侧颈颈部部可可及及数数枚枚黄黄豆豆大大小小淋淋巴巴结结肿肿大大，表表面面光光滑滑，无无压压痛痛，移移动动度度可可，两两肺肺呼呼吸吸音音稍稍粗粗，心心律律齐齐，各各瓣瓣膜膜区区未未闻闻及及明明显显病病理理性性杂杂音音。腹腹软软，全全腹腹无无压压痛痛、反反跳跳痛痛，肝肝肋肋下下未未触触及及，脾脾肋肋下下6cm，质质中中；肝肝区区叩叩击击痛痛（），胆胆囊囊区区压压痛痛（），移移动动性性浊浊音音（），双双肾肾区区无无叩叩击击痛痛，双双下下肢肢无无浮浮肿肿。NS（）。（）。入院第一周体温（入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）26入院第二周（入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）27入院第三周（入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）28入院第四周（入院第四周（2008.4.16-2008.4.22）29诊疗情况诊疗情况3.26-4.2：泰能抗炎。：泰能抗炎。4.3改头孢美唑抗炎。改头孢美唑抗炎。2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。，表面充血，有触痛。2008.4.14再次再次给予泰能、磷霉素抗炎，给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。天后体温正常。2008.4.15行颈部淋巴结活检行颈部淋巴结活检2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。给予拜复乐针、美满霉素抗炎。30辅助检查：辅助检查：日期日期 WBC,N%,PLT,CRP,NAP2008.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分分2008.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2008.4.7 3.7 77.8 131 2.172008.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2008.4.14 4.0 83.2 41 26.6 200分分2008.4.18 1.9 46.1 96 8.692008.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分分31辅助检查辅助检查3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及积分以及TCR/IgH复查、活检，淋巴瘤待排。复查、活检，淋巴瘤待排。浅表淋巴结浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm；腹部腹部B超：脂肪肝首先考虑超：脂肪肝首先考虑 脾大，胆囊炎伴胆脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能囊多发结石可能32辅助检查辅助检查4.2复复查查骨骨髓髓：无无典典型型再再障障和和粒粒缺缺表表现现，网网状状细细胞胞比比例例稍稍增增高高，NAP积积分分88分分，考虑噬血细胞增多症。考虑噬血细胞增多症。4.11骨骨髓髓活活检检：造造血血组组织织增增生生伴伴肉肉芽芽肿肿反反应。应。33辅助检查辅助检查2008.4.12浅浅表表肿肿块块B超超：后后枕枕部部淋淋巴巴结结肿肿大大4.18骨骨髓髓活活检检：粒粒系系增增生生，网网状状细细胞胞比比例例稍增高，稍增高，NAP积分积分3分分34病人最后诊断病人最后诊断4.224.22，颈颈部部淋淋巴巴结结活活检检：淋淋巴巴结结结结构构消消失失，代代之之以以中中等等大大小小肿肿瘤瘤细细胞胞弥弥漫漫性性分分布布，胞胞浆浆透透亮亮差，核分裂相易见。差，核分裂相易见。诊断：颈部淋巴结外周诊断：颈部淋巴结外周T T细胞性淋巴瘤细胞性淋巴瘤 35 三、采集病史与体格检查三、采集病史与体格检查两两 个个 原原 则则有的放矢的原则有的放矢的原则“重复重复”原则原则.有的放矢的原则有的放矢的原则1961年，年，Petersdorf 和和 Beeson 发表论著，推广著发表论著，推广著名的名的“Sutton法则法则”Willie Sutton“为什么？那个地方有钱啊。为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？明确诊断？”采集病史与体格检查采集病史与体格检查37.“重复重复”原则原则采集病史、查体、重要检查采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查采集病史与体格检查入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的现出来的38发热的诊断总体上应把握的两个要点发热的诊断总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛；胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等2.2.注意发现注意发现“定位定位”线索，对可疑诊断作初步分类线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的即具有一定特征性的“定位定位”表现表现39四、重视相关辅助检查和炎症指标动四、重视相关辅助检查和炎症指标动态观察态观察有针对性有针对性检查结果可支检查结果可支持或排除你的持或排除你的临床诊断临床诊断动态随访动态随访观察疾病自观察疾病自身变化和经身变化和经验性治疗的验性治疗的效果效果40实验室检查实验室检查 实验室检查在诊断中具有重要意义实验室检查在诊断中具有重要意义1必要时应反复送检以提高阳性率必要时应反复送检以提高阳性率2新技术、新设备的出现和应用新技术、新设备的出现和应用3重视创伤性检查的价值重视创伤性检查的价值4既要重视又不盲从既要重视又不盲从,应结合临床分析判断应结合临床分析判断5实实验验室室检检查查的的作作用用41病病例例介介绍绍患者江某某，男，患者江某某，男，6262岁，农民岁，农民反复皮肤肿痛反复皮肤肿痛1 1月余，发热月余，发热1 1周周 病例二：病例二：42患者患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常规尿常规WBC+患者出现尿痛，伴低热患者出现尿痛，伴低热CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 头孢西丁，左氧头孢西丁，左氧头孢西丁头孢西丁双下肢红肿好转，无发热双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院出院 43出院后患者逐渐出现左侧阴囊出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院再次入住当地医院 一周前，停用地塞米松一周前，停用地塞米松患者出现高热，患者出现高热，39.5左右左右伴畏寒，体温高时伴头痛伴畏寒，体温高时伴头痛 来立信来立信地塞米松地塞米松 舒普深舒普深左克左克患者仍反复发热，患者仍反复发热，39.5左右左右2008.7.9入住我院入住我院 44过去史过去史 半年前患者因半年前患者因“乏力、酱油色尿乏力、酱油色尿”，当地医院，当地医院诊断为诊断为“自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血”，给予强的，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mg BID15mg BID，目前已减量为，目前已减量为15mg15mg早，早，10mg10mg中中患者患者1 1月余前曾插秧时致手皮肤破损月余前曾插秧时致手皮肤破损个人史、婚育史、家族史均无殊个人史、婚育史、家族史均无殊45体格检查体格检查 精神差，精神差，T38.9T38.9，P98P98次次/分，分，R 20R 20次次/分，分，BP109/74mmHg BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点咽红充血，腹部可见小片状分布出血点颈抵抗可疑，病理征未引出颈抵抗可疑，病理征未引出左侧阴囊肿胀，有触痛左侧阴囊肿胀，有触痛 46入院诊断入院诊断1.1.发热待查：败血症？发热待查：败血症？2.2.自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血47诊断依诊断依据据患者，老年男性患者，老年男性因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素 有感染的危险因素有感染的危险因素本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛血象明显升高，血象明显升高，CRPCRP升高升高 首先需考虑败血症首先需考虑败血症泰能泰能0.5 q8h磷霉素磷霉素4.0 q8h48入院检查入院检查血常规、血常规、CRP+ASO+RFCRP+ASO+RF、ESRESR、抗结核抗体、抗结核抗体、血培养、血培养、PPDPPD试验试验ANAANA、AMAAMA、ANCAANCA、免疫球蛋白补体、免疫球蛋白补体肿瘤标志物肿瘤标志物胸片，心电图，腹部胸片，心电图，腹部B B超超腰穿腰穿49检验结果（检验结果（7.9）血常规：血常规：WBC 13.610WBC 13.6109 9/L/L，N 89.3N 89.3CRPCRP：6.02mg/L6.02mg/LESRESR：29mm/h29mm/h50腰穿结果（7.10）压力压力230mmH230mmH2 2O O51头头颅颅MRI（7.25）颅内多发异常信号，考虑为寄生虫颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排可能性大，炎症待排 52最后诊断最后诊断23日脑脊液培养阳性抗酸染色弱阳性53病例介绍病例介绍患者，女，48岁，2009年8月1日入院主诉：外耳道及鼻流液主诉：外耳道及鼻流液1 1周余，头痛发热周余，头痛发热5 5天天 病例：三病例：三54简要病史简要病史患者患者1 1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5 5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2C39.2C，伴有，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院势。为求进一步诊治收住入院。55既往史：既往史：鼻咽癌放疗后鼻咽癌放疗后3131年年，恶性淋巴瘤手术及化，恶性淋巴瘤手术及化疗后疗后1414年，左耳长期流液年，左耳长期流液1010余年余年 股骨头置换术后股骨头置换术后8 8年，年，髋骨外伤骨折半年髋骨外伤骨折半年.查体：查体：颈抵抗（颈抵抗（+），），克氏征及布氏征（克氏征及布氏征（-），余无），余无明显异常。明显异常。56入院后检查入院后检查腰椎穿刺检查（腰椎穿刺检查（2009.8.12009.8.1）：脑脊液压力：脑脊液压力220mmH2O220mmH2O，白细胞白细胞1570/ul1570/ul，N%62%N%62%，蛋白蛋白1573.3mg/L1573.3mg/L，葡萄糖，葡萄糖42mg/dl42mg/dl，氯化物氯化物112.45mmol/l112.45mmol/l。头颅头颅CT(2009.8.1)CT(2009.8.1)：颅脑颅脑CTCT平扫颅内未见异常平扫颅内未见异常 诊断：化脓性脑膜炎诊断：化脓性脑膜炎57入院第一周入院第一周头孢曲松 2g q12h美洛培南 2g q8h58入院第二周入院第二周万古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd59入院第三周入院第三周氢化可的松 100mg qd130130060入院第四周入院第四周利奈唑胺 0.6g q12h61入院第五周入院第五周62脑脊液脑脊液WBCN%潘氏试验潘氏试验蛋白蛋白 mg/l葡萄糖葡萄糖mg/dl氯化物氯化物 mmol/l抗生素抗生素8.1157062%[phone]头孢曲松头孢曲松 8-18.688065+113948113美罗培南美罗培南 8-78.10430075+140841100万古霉素万古霉素 8-108.1713032+1442471128.19130065+178934103利奈唑胺利奈唑胺 8-238.2512062+676521208.314044+585122989.84028+502641169.143820-42559114脑脊液检查脑脊液检查63病例介绍病例介绍女性，女性，1616岁岁主诉：反复发热寒战气促主诉：反复发热寒战气促3 3月余，再发月余，再发5 5天天病例四：病例四：64简要病史简要病史患者患者3 3月余前无明显诱因下出现发热，最高达月余前无明显诱因下出现发热，最高达39.439.4度，度，伴畏寒寒战，胸闷气促，脸色苍白及咳嗽咳痰，无心伴畏寒寒战，胸闷气促，脸色苍白及咳嗽咳痰，无心悸胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及黑悸胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及黑朦，无双下肢水肿，予当地医院输液治疗（具体不详）朦，无双下肢水肿，予当地医院输液治疗（具体不详），体温下降至正常，仍感胸闷气急乏力。后患者每，体温下降至正常，仍感胸闷气急乏力。后患者每2 23 3天出现发热，体温在天出现发热，体温在38-3938-39度之间，伴畏寒寒战，胸度之间，伴畏寒寒战，胸闷气促及少量咳嗽，症状与之前相似，休息或药物治闷气促及少量咳嗽，症状与之前相似，休息或药物治疗（具体不详）后体温好转，胸闷气急乏力持续存在。疗（具体不详）后体温好转，胸闷气急乏力持续存在。5 5天前患者无明显诱因下再次出现发热，达天前患者无明显诱因下再次出现发热，达39.239.2度，伴度，伴畏寒寒战，胸闷气促，患者为求进一步诊治前来我院畏寒寒战，胸闷气促，患者为求进一步诊治前来我院65既往史：既往史：室间隔缺损室间隔缺损1616年年查体：面色苍白，心尖部可闻及查体：面色苍白，心尖部可闻及IVIV级收级收缩期杂音，可及震颤，胸骨左缘第三肋缩期杂音，可及震颤，胸骨左缘第三肋间可闻及间可闻及IV/6IV/6级收缩期隆隆样杂音，可级收缩期隆隆样杂音，可及震颤。及震颤。66入院后检查入院后检查心超：心超：1.1.室间隔缺损室间隔缺损 2.2.双腔右心室伴右室高压双腔右心室伴右室高压 3.3.感染性心内膜炎、三尖瓣多发赘生物感染性心内膜炎、三尖瓣多发赘生物 4.4.三尖瓣中重度反流，轻度二尖瓣反流三尖瓣中重度反流，轻度二尖瓣反流 5.5.房间隔膨出瘤房间隔膨出瘤 6.6.冠状静脉窦扩张，考虑永存左位上腔静脉待排冠状静脉窦扩张，考虑永存左位上腔静脉待排血培养：阴性血培养：阴性诊断：感染性心内膜炎诊断：感染性心内膜炎67第一周第一周万古霉素万古霉素 0.5 q8h舒普深舒普深 1.5 q12h去甲万古霉素去甲万古霉素 0.8 q12h舒普深舒普深 1.5 q12h68第二周第二周万古霉素万古霉素 0.5 q8h舒普深舒普深 1.5 q12h69第三周第三周利柰唑胺利柰唑胺 0.6 q12h70第四周第四周利柰唑胺利柰唑胺 0.6 qd71 利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素舒普深舒普深WBC：109/LCRP：mg/L心超心超赘生物赘生物10月8日6.99.5mm9月24日20.411.8mm9月8日1310.5mm72五、重视经验性用药的选择五、重视经验性用药的选择?是否感染？是否感染？YesYes感染部位？感染部位？那种病原体可能性大？那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？那类细菌那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产产ESBLs?ESBLs?产产AmpCAmpC酶酶?两种酶均产两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：革兰阳性菌：金葡菌：MRSAMRSA？；肠球菌？；肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？病情的评估？病情的评估？确定给药方案确定给药方案73社区获得性肺炎社区获得性肺炎呼吸道病毒？呼吸道病毒？肺炎链球菌？肺炎链球菌？非典型病原体？非典型病原体？金葡菌？金葡菌？革兰阴性菌革兰阴性菌还是复合病原体感染？还是复合病原体感染？相应病原体的耐药性？相应病原体的耐药性？病情严重程度？病情严重程度？国际国际CAP病原体研究病原体研究(%)美国1 日本2 阿根廷3 西班牙4 台湾6 泰国7 病例数 2776 200343395168 147肺炎链球菌 12.6 2110.216.52422肺炎支原体 12.5 9.5 5.5314 7肺炎衣原体 8.9 7.5 3.54716流感嗜血杆菌 6.6 11535 3金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 22 3军团菌 3.0 1.014.31 5革兰氏阴性杆菌 4.5 4.543.36.512病毒 12.7379.910-混合感染 -4610 12.5 61Marston et al,Arch Int Med,1997;2Miyashita et al,Chest,2001;3Luna et al Chest,2000;4Ruiz,Am J Respir Crit Care,1999;5 Thorax,1996 6Lauderdale TL,et al.Respir Med,2005.7Wattanathum A,et al.Chest,2003.75肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一主要致病菌之一CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高达的今天病死率仍然很高在美国居第在美国居第7位位1肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一主要致病菌之一2据据1966-1995年年122篇英文文献荟萃分析，篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中病原体中肺炎链球菌占肺炎链球菌占65%近近30年间北美年间北美l5篇研究显示篇研究显示住院住院CAP中肺炎链球菌占中肺炎链球菌占20%60%门诊门诊CAP痰培养肺炎链球菌占痰培养肺炎链球菌占9%22%ICU的重症的重症CAP肺炎链球菌仍占肺炎链球菌仍占1/3左右左右“病原体未明病原体未明”的的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见，仍以肺炎链球菌最为常见1、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007;44:2772。2、何礼贤、何礼贤,陈雪华陈雪华.中国实用内科杂志中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113。76近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下阳性率阳性率(%)14141638815PISP*PRSP*2005年年-2006年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状 一项自一项自2005年年10月月-2006年年8月对全国月对全国6个地区个地区6家医院确诊为家医院确诊为CAP患者分离患者分离506株病原体的监测结果株病原体的监测结果张秀珍等。中国感染与化疗杂志。张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168.*PISP：青霉素中敏肺炎链球菌；：青霉素中敏肺炎链球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌：耐青霉素肺炎链球菌随着青霉素应用的减少，中国chinet研究统计，从2010年至2012年全国14家省级三级甲等医院三年期间，肺炎链球菌（成人）对青霉素的耐药率为7.8%左右。但儿童的敏感度只有70%左右。78莫西沙星对肺炎链球菌活性较高莫西沙星对肺炎链球菌活性较高抗菌药物抗菌药物例数例数(%)MIC(ug/ml)PSSPPISPPRSPMIC50MIC90范围范围青霉素青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.500.008-4阿齐霉素阿齐霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4)256 2560.032-512阿莫西林阿莫西林/克克拉维酸拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.03210.032-8头孢克洛头孢克洛50(72.5)6(8.7)13(18.8)1160.125-512头孢丙烯头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.12540.32-64头孢曲松头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.250.032-2左氧氟沙星左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)120.5-16加替沙星加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.50.125-4莫西沙星莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.250.064-41、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年年1月第月第29卷卷第第1期。期。3-8页。页。2、王辉等。中华检验医学杂志。、王辉等。中华检验医学杂志。2007年年11月月11期第期第1242页页-1247页。页。69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1417株肺炎链球菌对多种抗菌株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性药物的敏感性2抗菌药物PSSP(%)PISP(%)PRSP(%)阿莫西林/克拉维酸99.590.653.9头孢克洛91.36.22.9头孢丙烯98.218.82.9头孢曲松10087.558.8阿奇霉素11.97.30左氧氟沙星10096.9100莫西沙星莫西沙星10097.910079全球全球CAP中非典型病原体广泛存在中非典型病原体广泛存在全球全球美国、加拿大美国、加拿大欧洲欧洲拉丁美洲拉丁美洲亚洲、非洲亚洲、非洲CAP总人数总人数43373302501331203非典型病原非典型病原体人数体人数9757241407140非典型病原非典型病原体发生率体发生率2222282120 肺炎支原体肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体肺炎衣原体7876%5 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 5493%6%1.Am J Respir Crit Care Med,2007,175:1086-109380国内国内CAP常见致病原构成（常见致病原构成（610例例*）（*共入组共入组665665例病人，其中完成非典型致病原检测的为例病人，其中完成非典型致病原检测的为610610例，故例，故 CAPCAP致病原谱分析在致病原谱分析在610610例样本中计算）例样本中计算）3.3.刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 20062006年年1 1月第月第2929卷第卷第I I期，期，3-83-881 初始治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重初始治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重时间时间(天天)住院时间住院时间获得临床稳定用时间获得临床稳定用时间P 0.001P 0.01不不覆覆盖盖非非典典型型病病原原体体将将显显著著增增加加患患者住院时间及获得临床稳定时间者住院时间及获得临床稳定时间百分比百分比(%)CAP相关死亡率相关死亡率总体死亡率总体死亡率P 0.01P=0.05不不覆覆盖盖非非典典型型病病原原体体将将显显著著增增加加患者死亡率患者死亡率1.Arnold FW,et al,AJRCCM 2007;175:1086-93覆盖覆盖 未覆盖未覆盖 82混合感染中，未覆盖非典型病原体混合感染中，未覆盖非典型病原体显著延长住院天数显著延长住院天数肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎衣原体肺链和肺炎衣肺链和肺炎衣原体混合感染原体混合感染得到充分治疗患者比例（得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）住院天数（天）10.Kauppinen MT,et al.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=983我国上海分离的肺炎支原体耐药情况我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年年10月月-2008年年2月间，中国上海华山抗研所儿童患者中分离的月间，中国上海华山抗研所儿童患者中分离的53株肺炎支原体的株肺炎支原体的耐药情况，其中耐药情况，其中83%的肺炎支原体对的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药耐药1/66/624/2413/1713.Yang Liu,Minggui Wang,et al.AAC.2009,53(5):2160-2162所有肺炎支原体均对莫西沙星敏感所有肺炎支原体均对莫西沙星敏感MIC900.06MIC900.2585临床病例临床病例患者，男，患者，男，4343岁岁体检发现腹部肿块体检发现腹部肿块1 1周周20102010年年2 2月月4 4日行日