妊娠甲状腺.pptx

<p>一、指南简介J Clin Endocrinol Metab 92:S1-S47,2007美国美国 TES 指南指南 Thyroid 21:1-45,2011美国美国 ATA 指南指南 中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会合作，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则，以ATA2011年的妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理指南为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。指南编撰原则指南编撰原则 一、妊娠期甲状腺相关指标正常值二、临床甲状腺功能减退症三、亚临床甲状腺功能减退症四、单纯低甲状腺素血症五、甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、碘缺乏九、甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查指南目录指南目录1111个章节个章节6868项问题条款项问题条款5757项推荐条款项推荐条款推荐条款根据循证医学的强度分为推荐条款根据循证医学的强度分为5级级强度分级强度分级 推推 荐荐 强强 度度 涵涵 义义 A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊 B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊 C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等的结局，但是利弊接近均等 D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利 I缺乏缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊对健康结局的利弊推荐条款推荐条款序序 号号推推 荐荐 内内 容容推荐推荐级别级别一、妊娠期甲状腺相关指标（一、妊娠期甲状腺相关指标（Thyroid function tests in pregnancy）1-1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺功能指标参）特异的血清甲状腺功能指标参考值。考值。A1-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国国家生化血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国国家生化研究院（研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是）推荐的方法。参考值范围是2.5th 97.5th。A二、妊娠亚临床甲减诊断和治疗二、妊娠亚临床甲减诊断和治疗亚临床甲减诊断（本指南亚临床甲减诊断（本指南 vs ATA）三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism）3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。AATA Thyroid 21:1-45,2011SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration血清血清TSH正常范围的确定正常范围的确定美国国家临床生化研究院(NACB)我国学者获得的我国学者获得的TSH参考值参考值 试剂公司试剂公司 TSH（mIU/L）FT4（pmol/L）T1 T2T3 T1 T2 T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott80.03-3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche80.05-5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer90.03-4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中国妊娠妇女血清TSH、FT4参考值（2.5th 97.5th）7.李佳、滕卫平、单忠艳等，中华内分泌代谢杂志 2008，24：605-6088.罗 军、韩 密、范建霞等，中华围产医学杂志，2012，待发表9.Yan Y,Dong Z,Dong L et al:Clinical Endocrinology 2011,74:262-269 我国学者获得的我国学者获得的TSH参考值参考值 TSH上限显著高于2.5mIU/L测定试剂差异对TSH参考值影响较大地区碘摄入量对TSH参考值影响较大同地区的TSH参考值呈现上升的趋势亚临床甲减：干预亚临床甲减：干预 三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes.However,due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH.Level I-USPSTF亚临床甲减：干预亚临床甲减：干预 三、亚临床甲减（Subclinical hypothyroidism）3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。BWomen who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4.Level B-USPSTF亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 作者作者年份年份样本量样本量妊娠妊娠 时间时间患病率患病率产科并发症产科并发症De Vivo A2010 216早期早期流产妇女流产妇女 与胚胎期流产相关与胚胎期流产相关(6.5wks)Mannisto T20105,805 早期早期与以后发生甲状腺疾病相关与以后发生甲状腺疾病相关与以后发生与以后发生DM、高血压无关、高血压无关Sahu MT2010 633 中期中期6.47%胎儿窘迫而行剖宫产手术升高胎儿窘迫而行剖宫产手术升高Abalovich M2007244不孕妇女不孕妇女卵巢早衰、输卵管异常、排卵卵巢早衰、输卵管异常、排卵功能紊乱发生率升高功能紊乱发生率升高Casey BM 200625,756前半期前半期2.3%胎盘早剥发生升高胎盘早剥发生升高3倍倍早产（早产（34周前）发生率升高周前）发生率升高2倍倍Cleary-Goldman J200810,990早期早期 中期中期2.2%2.2%与早产、胎盘早剥等任何产科与早产、胎盘早剥等任何产科并发症无关并发症无关妊娠期亚临床甲减与产科并发症妊娠期亚临床甲减与产科并发症 薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7亚临床甲减：调查亚临床甲减：调查 组组 别别 例例 数数（n）智力发育指数（智力发育指数（MDI）精神运动发育指数（精神运动发育指数（PDI）xsMDI110（%）xsPDI110（%）亚临床甲减亚临床甲减 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A组组 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78 B组组 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常对照组正常对照组 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亚临床甲减A组TSH2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组TSH3.93mIU/L组。a P0.05,b P300 IU/mL作者年份样本量妊娠时间对后代的影响Pop VJ1995 230妊娠晚期综合认知评分降低10.5分Oken E2009500G10-24后代6月-3岁智力与正常对照无区别Negro R,et al.JCEM 2006，91：2587-2591妊娠甲状腺抗体阳性：妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预干预治疗组治疗组 N=57非治疗组非治疗组 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72;95%CI,1.132.25;P0.05RR 4.95;95%CI,2.599.48,P0.01RR 1.66;95%CI 1.182.34;P0.05RR12.18;95%CI 7.9318.7;P0.01妊娠甲状腺抗体阳性：妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4 干预干预Negro R,et al.JCEM 2006，91：2587-2591治疗组治疗组 N=57非治疗组非治疗组 N=58S1 TPOAb（+）77 cases：Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases：placeboNegro R：JCEM,92:1263,2007妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预Negro R.et al.JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组 N=1017，妊娠前20周标本Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷血症：出生缺陷Tao FB：JCEM，2011，96：3234-3241妊娠妊娠结局局 甲状腺疾病甲状腺疾病 患病率患病率（%）对照照组（%）发生生风险OR胎儿死亡胎儿死亡临床甲减床甲减11.10.844.24流流产临床甲减床甲减22.22.244.24循循环系系统畸形畸形临床甲减床甲减11.11.310.44低体重儿低体重儿临床甲减床甲减14.31.89.05早早产亚临床甲减床甲减12.84.13.32呼吸窘迫呼吸窘迫综合征合征亚临床甲减床甲减15.44.73.65视力力发育障碍育障碍亚临床甲减床甲减5.11.05.34神神经发育障碍育障碍亚临床甲减床甲减2.60.210.49低体重儿低体重儿低低T4血症血症7.02.33.55听力听力发育不良育不良临床甲亢床甲亢5.60.512.14流程流程五、妊娠甲状腺疾病筛查五、妊娠甲状腺疾病筛查推荐条款推荐条款十一、妊娠期甲状腺疾病筛查(Screening)11-1 筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊A11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查 BThere is insufficient evidence to recommend for or against universal TSH screening at the first trimester visit.Level I-USPSTF推荐条款推荐条款十一、妊娠期甲状腺疾病筛查(Screening)11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病 筛 查。筛 查 指 标 选 择 血 清 TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。BBecause no studies to date have demonstrated a benefit to treatment of isolated maternal hypothyroximenia,universal FT4 screening of pregnant women is not recommended.Level D-USPSTF妊娠期进行甲状腺疾病筛查的高危人群妊娠期进行甲状腺疾病筛查的高危人群1.有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史2.有甲状腺疾病家族史3.患有甲状腺肿4.甲状腺自身抗体阳性(已知)5.提示存在甲状腺低功或高功症状或体征（包括贫血、高胆固醇水平和低钠血症）6.患有1型糖尿病7.患有其他自身免疫性疾病8.不孕9.具有头颈部放射史10.具有早产史Abalovich M et al.J Clin Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.10.肥胖症的妇女 BMI40Kg/m211.30岁以上妇女12.曾用胺碘酮的妇女13.用过锂治疗的妇女14.6周内碘造影剂暴露的妇女对高危人群进行筛查的局限对高危人群进行筛查的局限Bijay Vaidya JCEM 92:203-207,2007 1,560例妊娠妇女;GA:6 22 周(中位数:9周)高危组413例(25.6%)甲状腺疾病个人史（包括接受治疗）具有T1DM和其他自身免疫性疾病个人史甲状腺疾病家族史低危组1147例(74.4%)TSH,FT4,FT3,TPOAb 1,327例 (85%)仅在高危妇女中筛查甲状腺功能，1/3 TSH升高的患者被漏诊N=40(18.4%)N=177(81.6%)N=10(19.6%)N=41(80.4%)高危人群筛查策略的局限性高危人群筛查策略的局限性Wang W,Teng W,Shan Z et al.Euro J Endocrinol,2011,164:263268结果：仅对高风险妊娠妇女实施筛查会漏掉80.4%甲亢 和81.6%的甲减妇女 2899名妊娠早期妇女名妊娠早期妇女成本效益成本效益（Cost-effectivenessCost-effectiveness）分析分析用Markov状态转移模型对不筛查、筛查TSH、筛查TPOAb三个模式做成本效益分析结果发现，对妊娠早期妇女进行TSH和TPOAb的筛查，在治疗花费及预防可能存在的不良结局方面都具有较高的成本效益Dosiou C,.2008 Eur J Endocrinol.Jun;158(6):841-51 普遍筛查的理由普遍筛查的理由p育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%，5.32%，12.96%p妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%；p负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；筛查的理由筛查的理由p诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠p治疗手段：L-T4 经济、有效、安全p患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情p成本-效益分析：筛查优于不筛查 免费孕前优生健康检查项目免费孕前优生健康检查项目20122012年年政府工作报告政府工作报告中指出：中指出：“将免费孕前将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至优生健康检查试点范围扩大至60%60%的县（市、区）的县（市、区）检查项目（15项）：阴道分泌物 血常规 尿常规 血型 血糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声 Thank you For mothers and children</p>