危重患者的病情察和护理课件.pptx

危重病人病情观察及抢救和护理危重病人病情观察及抢救和护理青海省人民医院青海省人民医院 张成斌张成斌Company Logo 急危重症的定义及应急意识急危重症的定义及应急意识急危重症的定义“急危重症”表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，如不尽早进行医学处理，则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。Company Logo 应急意急意识不足原因分析不足原因分析v 1.基础知识不扎实，缺乏评判思想及观察基础知识不扎实，缺乏评判思想及观察能力，表现对急危重患处置不力，对病情能力，表现对急危重患处置不力，对病情观察不到位。观察不到位。v2.工作应变能力差：理论知识和临床实践工作应变能力差：理论知识和临床实践结合能力差，抢救病人时紧张茫然，没有结合能力差，抢救病人时紧张茫然，没有秩序，对科室设备的使用，故障的排除不秩序，对科室设备的使用，故障的排除不能完全掌握，不熟悉急救物品的作用与用能完全掌握，不熟悉急救物品的作用与用法，与医生配合缺乏默契。法，与医生配合缺乏默契。Company Logo v 3.工作条理性欠缺：新工作条理性欠缺：新入人员入人员心理素心理素质差，遇到差，遇到患者患者较多多时，或者危重患者，心中没数，或者危重患者，心中没数，顾此失此失彼，忙乱无序，表彼，忙乱无序，表现为交班不仔交班不仔细，不全面，危，不全面，危重患者床重患者床头交接不交接不认真，真，对患者的病情不是了解患者的病情不是了解的很的很详细。v4.责任心不任心不强，工作中，工作中查对不不认真，真，观察不仔察不仔细，巡巡视不及不及时，从而，从而发生生护理缺陷，个理缺陷，个别新新护士粗士粗心大意，不心大意，不认真真执行交接班制度，行交接班制度，违反操作反操作规程，程，致使致使抢救危重患者救危重患者时心中无数，手忙脚乱，不知心中无数，手忙脚乱，不知先做什么，后做什么，程序先做什么，后做什么，程序混乱混乱，执行口行口头医嘱医嘱时，对抢救救药品掌握不扎品掌握不扎实，给药途径途径错误。Company Logo 改变措施改变措施 1.加加强当前培当前培训教育的力度，首先教育的力度，首先应该树立良好的立良好的抢救意抢救意识识和和较高高奉献精神奉献精神。重点抓新上。重点抓新上岗的年的年轻护士，指士，指导护士士学会学会调剂负面情面情绪，减，减轻心理心理压力，力，缩短短对环境、角色的境、角色的适适应时间，上，上岗前前护理部理部应对新新护士士进行行岗前前职业道德、道德、护士条例、法律法士条例、法律法规和院里的各和院里的各项规章制度的学章制度的学习，护士礼士礼仪，护士行士行为规范，范，语言沟通能力的培言沟通能力的培训，从而使，从而使护士明确自己的士明确自己的工作义务工作义务，改变改变护理工作中的缺陷。理工作中的缺陷。2.注重注重应急急应变能力的培养，能力的培养，这就需要多就需要多组织年年轻护士学士学习护理基理基础知知识及及护理基本技能，熟理基本技能，熟练掌握突掌握突发事件事件处理理秩序及方法，各种秩序及方法，各种抢救救预案和案和护理常理常规，模，模拟场景景训练，加深印象。加深印象。护士士长对试用期的新用期的新护士士严格要求，格要求，严格考核，格考核，严格把关，考核合格者才可上格把关，考核合格者才可上岗单独独值班。班。v Company Logo v 3.制定新护士培训计划，各科室根据各制定新护士培训计划，各科室根据各自科室的专科特点制定业务学习计划，抓好基自科室的专科特点制定业务学习计划，抓好基本操作训练，如静脉输液、心肺复苏、吸氧、本操作训练，如静脉输液、心肺复苏、吸氧、吸痰、导尿、心电监护等等。同时应用电教片，吸痰、导尿、心电监护等等。同时应用电教片，业务学习讲座，业务查房的形式，强化理论学业务学习讲座，业务查房的形式，强化理论学习，定期考核，逐步提高。习，定期考核，逐步提高。v 4.合理调配人力资源，护士长排班时应合理调配人力资源，护士长排班时应考虑年老护士和年轻护士的搭配，低年资的护考虑年老护士和年轻护士的搭配，低年资的护士与高年资的护士搭配。以便遇到特殊情况互士与高年资的护士搭配。以便遇到特殊情况互相配合，如有危重患者较多时，可适当增加护相配合，如有危重患者较多时，可适当增加护理人员，实行弹性排班，科学合理调配人力资理人员，实行弹性排班，科学合理调配人力资源。源。v Company Logo v5.注重注重严格严格管理，管理，现在的年在的年轻护士都是独士都是独生子女，个性生子女，个性强，到一个，到一个新新的的环境境岗位，位，心理心理压力大力大，要，要调配配适合的适合的带教教教教师，使，使其合理安排工作其合理安排工作，处理好工作关系和理好工作关系和护患患关系，使其保持良好的关系，使其保持良好的工作工作状状态，以便更，以便更好地好地胜任其任其护理工作理工作，更好的为患者服务，更好的为患者服务。Company Logo 常见急危重症的快速识别要点与处理技巧常见急危重症的快速识别要点与处理技巧v（一）常（一）常见急危重症的范畴急危重症的范畴1.脑功能衰竭：如昏迷、功能衰竭：如昏迷、脑卒中脑卒中、脑水水肿、脑疝形成、疝形成、严重重脑挫裂挫裂伤、脑死亡等。死亡等。2.各种休克：各种休克：由于各种原因所引起的循由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最功能衰竭，最终共同表共同表现为有效血容量有效血容量减减少、少、组织灌注灌注不足、不足、细胞代胞代谢紊乱和功能受紊乱和功能受损的一的一组综合征。休克的常合征。休克的常见病因，可分病因，可分为创伤性、性、失血性、感染性、心源性、失血性、感染性、心源性、过敏性、神敏性、神经源性等源性等类型。型。Company Logo v3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分果又可分为型呼衰（型呼衰（单纯低氧血症）、低氧血症）、型呼衰（同型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。伴有二氧化碳潴留）。v4.心力衰竭：心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水如急性左心衰竭（肺水肿表表现）、慢性右）、慢性右心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。心衰竭、全心衰竭、心源性休克等。v5.肝功能衰竭：肝功能衰竭：表表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。Company Logo v6.肾功能衰竭：功能衰竭：可分可分为急性急性肾功能衰竭和慢性功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者功能衰竭（后者又称又称为“尿毒症尿毒症”）。）。v7.有生命危有生命危险的急危重症五种表的急危重症五种表现 A.窒息及呼吸困窒息及呼吸困难(常常见胸部穿透胸部穿透伤、气胸或上、气胸或上梗阻）梗阻）.大出血与休克（短大出血与休克（短时间内急性出血量内急性出血量800ml）.1：心悸：心悸 2：昏迷：昏迷 .正在正在发生的死亡（心生的死亡（心脏停搏停搏时间不超不超过810分分钟Company Logo 急危重症的快速急危重症的快速识别别v（二）急危重症的快速（二）急危重症的快速识别别 生命生命“八征八征”T体温、体温、P脉搏、脉搏、R呼吸、呼吸、BP血压、血压、C神志、神志、A瞳孔、瞳孔、U尿量、尿量、S皮肤粘膜皮肤粘膜 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，来快速识别病人是的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症否属于急危重症 1.体温（）：正常值为体温（）：正常值为3637。2.脉搏（）：正常脉搏（）：正常60100次次/分、清晰有力、未闻及杂分、清晰有力、未闻及杂音。音。3.呼吸（呼吸（R）：正常）：正常1428次次/分、平稳，同时听诊双肺，分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4.血压（血压（BP)：平均动脉压：平均动脉压70mmHg（平均动脉压（平均动脉压=舒舒张压张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。Company Logo v5、神志（、神志（C）：正常神志清楚、）：正常神志清楚、对答如流，答如流，格拉斯评分大格拉斯评分大于等于于等于9分；分；如果：病人如果：病人烦躁、躁、紧张不安不安可能可能提示休提示休克早期；神志模糊或嗜睡克早期；神志模糊或嗜睡可能可能即将即将发生昏迷；各种急生昏迷；各种急危重症的晚期危重症的晚期昏迷昏迷v6、瞳孔（、瞳孔（A）：正常直径）：正常直径3-5mm，双，双侧等等圆等大，等大，对光光反反应敏；瞳孔散大并固定敏；瞳孔散大并固定心跳停止；瞳孔心跳停止；瞳孔缩小小有有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小脑疝形成疝形成v7、尿量（、尿量（U）：正常）：正常30ml/h；30ml/h称称为少少尿尿（或（或24小小时少于少于400ml）；）；5ml/h（或（或24小小时少于少于100毫升毫升称称为无尿），提示无尿），提示发生了生了脱脱水、休克或者急性水、休克或者急性肾衰。衰。v8.皮肤黏膜（皮肤黏膜（S）：皮肤）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝肝细胞性、胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血明凝血机能障碍，提示机能障碍，提示发生了生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（全身弥漫性血管内凝血）。Company Logo v通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。Company Logo 急危重症的急危重症的抢救抢救技巧技巧v（三）急危重症的（三）急危重症的抢救抢救技巧技巧 急危重症的医学专业特点突发性、不可预急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨；多变。救命第一，先稳定测，病情难辨；多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。分析和支持治疗。Company Logo v判断、但暂不诊断v对症、但暂不对因v救命、但暂不治病v先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规Company Logo 患者病情按轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治Company Logo v患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类vA、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；开放气道、给予有效吸氧；v、大出血（、大出血（leeding)立即彻底止血、建立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；立静脉通路、快速补液扩容；v1、心悸（、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有端坐体位、有效吸氧建立静脉通路效吸氧建立静脉通路v2、昏迷（、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；建立静脉通路；v、濒死状态、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物Company Logo vCPR采用的步骤，一般以采用的步骤，一般以CAB或或CABDE的的顺序进行顺序进行vC-Circulation 人工循环或胸外心脏按压人工循环或胸外心脏按压vA-open Airway 开放气道开放气道vB-Breathing 人工呼吸人工呼吸vD-Drug 使用药物使用药物vE-Electric 心脏除颤心脏除颤Company Logo 最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症：（1）体位仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道保持呼吸道畅通（3）有效吸氧鼻导管或面罩（4）建立静脉通路应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液判断循环判断病人有无反应观察相应治疗呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）放置抢救体位（无外伤）相应治疗继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每35分钟一次电机械分离持续室颤/室速或复发开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤恢复自主循环继续开放气道、人工呼吸相应治疗心脏停搏普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至510ml继续CPR（同左）争取心脏起搏肾 上 腺 素 1mg静 注，每 5分 钟 按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次静脉通道建立后，应尽早静注纳洛酮2.0mg，以后每半小时一次，儿童酌减碳酸氢钠1 mol/kg，复苏时间长，有效通气10分钟后除颤，可连续3次纳 洛 酮 Naloxone：每 支0.4mg/ml无反应继续CPR立即气管内插管建立静脉通道有反应有呼吸无呼吸无脉搏有脉搏颈部手术后迅速解除颈部压迫（包括打开手术切口）迅速开放气道（包括气管插管和气管切开）气道粘膜损伤水肿吸氧激素气管插管或气管切开使用呼吸机病因及对症治疗支扩咯血头低足高或俯卧及时促进积血排出对症及病因治疗分泌物或呕吐物平卧位，头偏向一侧及时吸出分泌物或呕吐物，保持呼吸道通畅病因治疗气管异物用常规手法取异物直接或间接喉镜下取出呼吸困难，难以用上述方法取出时，可 粗 针 头（1416G）紧急行环甲膜穿刺或气切评估ABC 吸氧 开放静脉通路保持气道通畅 评估生命体征可能出现的并发症的治疗低氧血症，酸碱平衡失调肺水肿、肺不张急性呼衰肺部感染心肺骤停护理与监护胸部物理治疗根据病情需要调整输液速度心电监护、指搏氧饱和度监测T、P、R、BP监测血气及其它常规检查严密观察神志、瞳孔的变化病因及处理气道管理 开放气道 呼吸兴奋剂应用 人工呼吸机的应用迅速降颅内压：可给予甘露醇，甘油果糖，速尿等保护和恢复脑细胞的功能 冰帽降温 药物：ATP、CO-A、Cy-C、醒脑静，脑苷肌肽必要时行脑室引流或钻颅去骨瓣减压颅内压监测预防及治疗感染治疗原发病行腰穿、CT、MR等检查监测T、P、R、BP观察神志、瞳孔的变化迅速建立静脉通路保持呼吸道通畅，吸氧体 位：头 抬 高1530度，预防误吸保持大便通畅，防止腹压过高留置导尿抽血行常规、血气、生化等检查作好重症护理记录护理与监护救急措施颅脑外伤，肿瘤，颅内感染，脑血管意外（高血压、颅内血管畸形），各种原因所致的中毒性脑病原因头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、瞳孔变化（先缩小后散大），血压增高，心率下降，视乳头水肿临床表现颅内高压低灌注、充血性心衰、急性肺水肿的临床体征评估ABCs评估生命体征保证气道通畅病史给氧体检开放静脉通道12导联心电图床边胸部X线检查给予心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测过速收缩压70mmHg，有休克症状体征处理：输液、输血、病因处理、必要时应用升压药心泵问题血容量问题(包括血管阻力问题)发病原因硝 酸 甘 油，开 始1020g/kg/min静推（如持续缺血和血压升高时使用，根据效果调整剂量），和/或硝普钠 0.15.0g/kg/min静推多 巴 酚 酊 胺220g/kg/min静推收缩压70100mmHg，无休克症状体征血压或有创血流动力学监测估计灌注情况多巴胺2.520g/kg/min静推(如多巴胺20g/kg/min加去甲肾上腺素)收缩压70100mmHg，有休克症状体征过缓收缩压100mmHg去甲肾上腺素0.530g/min静推或多巴胺520g/kg/min静注首先:速尿0.51mg/kg iv 吗啡13mg iv 硝酸甘油（舌下含服）吸氧，必要时气管插管其次:如收缩压100mmHg硝酸甘油IV 如收缩压100mmHg硝普纳IV 如收缩压100mmHg多巴酚酊胺IV 如收缩压100mmHg多巴胺IV PEEP及CPAP最后:其它药无效用氨联吡啶酮0.75mg/Kg,然后515g/Kg/min 如有哮喘用氨茶碱5mg/Kg 如无休克行溶栓治疗 如有房颤、室上速给予地高辛 如药物无效行血管成形术 主动脉内球囊反搏（手术过渡）外科处理（换瓣、冠状动脉搭桥、心脏移植）考虑下一步治疗，特别是病人有急性肺水肿时速率问题见相关程序Company Logo Company Logo 危重病人的护理v呼吸道护理呼吸道护理清理呼吸道无效清理呼吸道无效低效性呼吸形态低效性呼吸形态不能维持自主呼吸不能维持自主呼吸呼吸机依赖呼吸机依赖 潜在危险：窒息潜在危险：窒息 误吸误吸维持良好气体交换维持良好气体交换Company Logo 危重病人的护理v呼吸道护理呼吸道护理1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反常呼吸、胸廓是否对称。常呼吸、胸廓是否对称。2、体位、体位3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。4、吸痰、吸痰5、气管插管或气管切开、气管插管或气管切开6、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或持续的注入）持续的注入）7、机械通气（病人、血气分析、机械通气（病人、血气分析、呼吸机参数）、呼吸机参数）Company Logo 危重病人的护理v循环系统护理循环系统护理组织灌注量改变组织灌注量改变(肾肾、脑、心肺、胃肠、脑、心肺、胃肠或周围血管或周围血管)体液过多体液过多体液不足体液不足有体液不足的危险有体液不足的危险心输出量减少心输出量减少保障氧合与组织灌注保障氧合与组织灌注Company Logo 危重病人的护理v循环系统护理循环系统护理1、观察皮肤温度、湿度与色泽、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。反映周围灌注。2、尿量：判断有效循环血容量的指标。、尿量：判断有效循环血容量的指标。3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命根据生命体征的变化、及时采取必要的措施。体征的变化、及时采取必要的措施。Company Logo 危重病人的护理v消化道护理消化道护理营养失调：高于机营养失调：高于机 体需要量体需要量营养失调：低于机营养失调：低于机 体需要量体需要量保证营养支持保证营养支持Company Logo 危重病人的护理v消化道护理消化道护理肠内营养肠内营养EN（鼻胃管、双腔胃（鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空空肠管、鼻十二指管、鼻空肠管及各种造瘘管）的护理肠管及各种造瘘管）的护理营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、度、浓度、速度等）配制方法、保存、度、浓度、速度等）1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）Company Logo 危重病人的护理v消化道护理消化道护理病人的护理病人的护理1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到最好达到3045度度（头高位可以减少误吸，及其相关肺（头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性）部感染的可能性）2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量如果潴留量200ml，可维持原速度；如果潴留量，可维持原速度；如果潴留量100ml增加输注速增加输注速度度20ml/hr；如果残留量如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低，应暂时停止输注或降低输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）、呕吐）的病人，可使用促胃肠动力药物。的病人，可使用促胃肠动力药物。Company Logo 危重病人的护理v消化道护理消化道护理肠外营养（肠外营养（PN）护理）护理营养液的配制和管理营养液的配制和管理1、三升袋的输入、三升袋的输入准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换配制配制:在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。Company Logo 危重病人的护理v消化道护理消化道护理病人的护理病人的护理1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。营养状况的测定。3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。Company Logo 危重病人的护理v皮肤护理皮肤护理皮肤完全性受损皮肤完全性受损潜在皮肤完整性受损潜在皮肤完整性受损急性神经性病变牵拉活动减少 营养不良不移动失禁医源性因素Company Logo 危重病人的护理v皮肤护理皮肤护理鼓励患者尽量进行床上主动活动。鼓励患者尽量进行床上主动活动。定定时时检检查查全全身身皮皮肤肤受受压压处处，协协助助卧卧床床的的患患者者每每隔隔两两小小时时翻翻身身一一次次，可可采采左左侧侧卧卧、右右侧侧卧卧、俯俯卧卧、仰仰卧卧等等姿姿势势，并并记记录下来，以作为更换姿势之依据。录下来，以作为更换姿势之依据。利利用用中中单单搬搬运运、协协助助翻翻身身或或是是两两人人合合抱抱的的方方式式移移动动患患者者，不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。将将枕枕头头、气气垫垫、棉棉垫垫或或是是羊羊毛毛垫垫等等放放置置在在骨骨突突处处以以分分散散压压力。力。采采坐坐姿姿时时(如如坐坐在在轮轮椅椅上上)，鼓鼓励励并并协协助助患患者者每每1015分分钟钟调整身体重心及变换姿势。调整身体重心及变换姿势。使使用用预预防防压压疮疮的的床床或或坐坐垫垫，如如翻翻身身床床、气气垫垫床床、水水床床、硅硅胶软垫等。胶软垫等。Company Logo 危重病人的护理v皮肤护理皮肤护理随随时时保保持持皮皮肤肤之之弹弹性性、清清洁洁与与干干燥燥，使使用用沐沐浴浴油油或或乳乳液液可可维持皮肤的柔软度与完整性。维持皮肤的柔软度与完整性。注注意意营营养养的的摄摄取取，尤尤其其是是蛋蛋白白质质，可可促促进进正正氮氮平平衡衡与与组组织织生生长长。另另外外，维维他他命命A、C、叶叶酸酸、及及矿矿物物质质锌锌、铁铁、镁镁等也能协助伤口愈合。等也能协助伤口愈合。床床褥褥保保持持平平整整。每每次次改改变变体体位位后后，均均要要检检查查以以确确保保病病人人身身下无导线等硬物。下无导线等硬物。患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。Company Logo 危重病人的护理v皮肤护理皮肤护理无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。气气管管插插管管使使用用时时每每日日更更换换牙牙垫垫、位位置置及及其其固固定定胶胶布布，保保持持面颊部清洁干燥。面颊部清洁干燥。随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避免对鼻腔内的压迫。免对鼻腔内的压迫。Company Logo 危重病人的护理v管道护理管道护理Company Logo 危重病人的护理v其他其他睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境提供良好的睡眠环境恐惧、焦虑恐惧、焦虑 心理疏导支持、非语言沟通心理疏导支持、非语言沟通自理能力缺如自理能力缺如/丧失丧失 提供生活护理提供生活护理家庭应对无效家庭应对无效 沟通交流沟通交流,心理护理心理护理Company Logo