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脑干脑炎(no yn)(no yn)（Brainstem encephalitis）安徽中医学院神经病学研究所杨任民第一页，共七十七页。概 念 病毒或自身免疫侵犯以脑干脑干为主体、并同时侵犯大脑的一种临床经过的一种临床经过(jnggu)(jnggu)严重的炎症性疾病。严重的炎症性疾病。第二页，共七十七页。脑干脑炎及其边缘(binyun)(binyun)疾病第三页，共七十七页。Bickerstaff型脑干脑炎(no yn)(no yn)n n急性病毒性脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型n n副肿瘤综合征性脑干脑炎副肿瘤综合征性脑干脑炎n n可恢复性后部白质脑病综合征可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS(RPLS）脑干型）脑干型n n慢性脑干脑炎慢性脑干脑炎n nFisherFisher综合征综合征n n神经神经(shnjng)(shnjng)BehcetBehcet病病n n多发性硬化多发性硬化第四页，共七十七页。Bickerstaff型脑干脑炎(no yn)(no yn)Bickerstaff brainstem encephalitis（BBE）第五页，共七十七页。从Bickerstaff 及其同人的论文，以了解BBE病因学说(xu shu)(xu shu)的变迁第六页，共七十七页。Bickerstaff及其同仁(tngrn)(tngrn)第一阶段的论文概要n n19511951年年 BickerstaffBickerstaff与与CloakeCloake以以“中脑炎和菱脑炎（中脑炎和菱脑炎（mesencephalifis mesencephalifis and rhom bencephalitisand rhom bencephalitis）”为标题报告为标题报告3 3例；例；19571957年又追加年又追加5 5例，共例，共8 8例，并通过例，并通过8 8例对此病的临床表现进行了详细的综述。例对此病的临床表现进行了详细的综述。n n从尸检发现：病变自从尸检发现：病变自中脑中脑开始，继之侵犯开始，继之侵犯下（端）脑干下（端）脑干为主体，为主体，同时累及同时累及双侧大脑半球双侧大脑半球；临床表现为；临床表现为完全性延髓麻痹完全性延髓麻痹，往往陷入频，往往陷入频死状态；但通过积极内科治疗，多数可获得良好死状态；但通过积极内科治疗，多数可获得良好(lingho)(lingho)恢复。恢复。第七页，共七十七页。n nBickerstaffBickerstaff在第一篇文献中，根据急性起病，单相型病程在第一篇文献中，根据急性起病，单相型病程经过和可以完全恢复等临床特征与临床相似经过和可以完全恢复等临床特征与临床相似(xin s)(xin s)疾病进疾病进行了详细的鉴别诊断，排除了行了详细的鉴别诊断，排除了脑血管病脑血管病、肿瘤肿瘤，代谢性疾代谢性疾病病和和中毒性疾病中毒性疾病，而怀疑本病是灰质炎族的病毒感染。，而怀疑本病是灰质炎族的病毒感染。故根据受侵主要部位定名为故根据受侵主要部位定名为“中脑炎中脑炎和和菱脑炎菱脑炎”。BickerstaffERBickerstaffER，Cloakepcp.BMJ1951;2:77-81Cloakepcp.BMJ1951;2:77-81第八页，共七十七页。n nBickerstaff Bickerstaff 的第二篇文献对一例本病患者作了详细的尸检，的第二篇文献对一例本病患者作了详细的尸检，发现在脑干仅见水肿而未发现炎细胞浸润，并在肝脏门脉发现在脑干仅见水肿而未发现炎细胞浸润，并在肝脏门脉周围有淋巴细胞浸润，因此结合周围有淋巴细胞浸润，因此结合(jih)(jih)临床急性发病及单相临床急性发病及单相型经过，怀疑为急性感染性多发性神经炎（型经过，怀疑为急性感染性多发性神经炎（GBBGBB）的边缘）的边缘疾病。改变疾病名称为：疾病。改变疾病名称为：脑干脑炎脑干脑炎（brainstem brainstem encephalitisencephalitis）。）。Bickerstaff ER.BMJ1957;1:1384-7Bickerstaff ER.BMJ1957;1:1384-7 第九页，共七十七页。n n19661966年年MaranAGDMaranAGD报告报告1 1例从病人体表的小疱分离出单纯疱疹病例从病人体表的小疱分离出单纯疱疹病毒（毒（HSVHSV），但临床不符合单纯疱疹脑炎，因此提出将本病命名），但临床不符合单纯疱疹脑炎，因此提出将本病命名为为Bickerstaff Bickerstaff 脑干脑炎脑干脑炎。n n19781978年年BickerstaffBickerstaff以脑干脑炎（以脑干脑炎（Bickerstaff sBickerstaff s脑干脑炎）为题对脑干脑炎）为题对本病作了第本病作了第3 3次报道，指出病因学不仅次报道，指出病因学不仅(bjn)(bjn)是是HSVHSV；根据临床；根据临床急急性起病性起病，单相经过单相经过及中枢神经系统和周围神经系统同时受损，及中枢神经系统和周围神经系统同时受损，提出本病属提出本病属GBSGBS亚型之一亚型之一。BickerstaffERBickerstaffER，Handbook of clinical Neurology1978Handbook of clinical Neurology1978第十页，共七十七页。19821982年年BickerstaffBickerstaff和他的助手和他的助手Najim A1Najim A1DinDin等以脑干脑炎与等以脑干脑炎与FisherFisher综合征（综合征（brainstem encephalitis and the syndrome of Miller Fisherbrainstem encephalitis and the syndrome of Miller Fisher）为题，对）为题，对1818例本病的例本病的EEGEEG、头部、头部CTCT、病理学所见进行了全面分、病理学所见进行了全面分析，推翻以前析，推翻以前BickerstaffBickerstaff自己的结论，即否定属自己的结论，即否定属GBSGBS亚型的意见，亚型的意见，认为是由于认为是由于(yuy)(yuy)病毒病毒引起引起URIURI，然后产生以，然后产生以脑干脑干为中心的为中心的继发继发性免疫反应性免疫反应所致。所致。NajimA1-DinA,AndersonM,Bickerstaff ER,et al.Brain1982;105:481-95NajimA1-DinA,AndersonM,Bickerstaff ER,et al.Brain1982;105:481-95第十一页，共七十七页。1992年GhibaA等首先发现Fisher综合征具有特异性的自身(zshn)(zshn)抗体GQ1b抗体阳性 ChibaA et al.Ann Neurol 1992;31:677-9ChibaA et al.Ann Neurol 1992;31:677-9第十二页，共七十七页。1993年年YukiYuki等证实了FisherFisher综合征患者存在综合征患者存在GQ1bGQ1b抗体抗体阳性，同时阳性，同时(tngsh)(tngsh)发现发现3例例BickerstaffBickerstaff脑干脑炎患者也显示GQ1bGQ1b抗体阳性，指出二者可能属同一自身免疫性疾病，抗体阳性，指出二者可能属同一自身免疫性疾病，并提出命名为并提出命名为Fisher-BickerstaffFisher-Bickerstaff综合征综合征的意见。的意见。Yuki N,et al J Nerol Sci 1993;118:83-7Yuki N,et al J Nerol Sci 1993;118:83-7第十三页，共七十七页。Bickerstaff脑干脑炎(no yn)(no yn)的临床特征第十四页，共七十七页。n n前驱症状前驱症状：全身倦怠、肌肉酸痛、低热等上感症状，或腹泻：全身倦怠、肌肉酸痛、低热等上感症状，或腹泻n n早期出现早期出现嗜睡嗜睡倾向倾向n n眼肌麻痹眼肌麻痹为本病主要表现为本病主要表现(bioxin)(bioxin)，几乎见于全例，约半数有内眼肌，几乎见于全例，约半数有内眼肌麻痹；约麻痹；约1/31/3以上有以上有延髓麻痹延髓麻痹。n n小脑共济失调小脑共济失调也是本病主要表现之一，不仅早期出现，而且在病也是本病主要表现之一，不仅早期出现，而且在病程中程中100100出现。出现。n n腱反射约半数消失，另半数亢进或正常；腱反射约半数消失，另半数亢进或正常；n n约约1/31/3以上患者以上患者BabinskiBabinski征阳性征阳性n n无脑膜刺激征无脑膜刺激征第十五页，共七十七页。n n脑脊液：轻度细胞数增多(zn du)(zn du)，蛋白增高；约1/4呈蛋白细胞分离n n脑脊液IGg抗GQ1b抗体阳性率68第十六页，共七十七页。n n平均平均(pngjn)(pngjn)经过经过18 8周病情进展达峰期，此后再经周病情进展达峰期，此后再经318个月症状渐恢复；其中仅1313完全恢复完全恢复，不遗留任何后遗症；其余大多数病人后遗复视或/及轻度步行轻度步行障碍障碍。n n急性期过程约急性期过程约1/31/3需使用需使用人工呼吸机人工呼吸机n n病死率病死率5，死因主要为吸入性肺炎、心搏停止第十七页，共七十七页。治 疗第十八页，共七十七页。基本治疗n nMPPTIVIG MPPT 5001000mg d-15d IVIG 0.40.9/kg d-15dn nMPPT及IVIG不适应的患者，建议血浆交换(jiohun)(jiohun)疗法第十九页，共七十七页。n n有进行性恶化可能的患者，应从有进行性恶化可能的患者，应从(yn cn)(yn cn)早期便施行心、肺早期便施行心、肺重症监护重症监护n n症状进行期的患者，必须整个病程行肺活量追迹监测；不能行肺活量监测的儿童可经皮血氧饱和度测定呼吸(hx)(hx)循环的管理第二十页，共七十七页。n n肺活量15ml/kg，应开始人工呼吸，维持在以下指标，应开始人工呼吸，维持在以下指标(zhbio)(zhbio)为宜：为宜：1 1次换气量为次换气量为10ml/kg，氧浓度：253030，呼吸数：，呼吸数：142020次/分，呼气终末正压呼吸（PEEPPEEP）：5 57cmH2 2On n肺活量10mg/kg时，可考虑开始脱机。一般先行持续正压呼吸（CPAP）设定为）设定为5 7cmH2 2O12h严密观察；无呼吸困难者及POPO2：80mmHg时，方可考虑拔管。时，方可考虑拔管。第二十一页，共七十七页。n n如超过2周以上，呼吸仍未恢复，应考虑(kol)(kol)气管切开，继续人工呼吸。第二十二页，共七十七页。辅助(fzh)(fzh)治疗（维生素补充）n n复合(fh)(fh)维生素B（25mg/粒）2 3/日（饭后）n n菸酸维生素E 3 3/日（饭后）第二十三页，共七十七页。n n预防深静脉血栓、肺栓塞（尤其下肢肌力4倍）n n补体结合反应（CF）法测检抗体，由于存在各肠道病毒间交叉反应，敏感度较低，诊断价值不高n n中和反应（中和反应（NT）法及ELISA法的敏感度较高第五十一页，共七十七页。n n病毒分离n n一般使用咽拭子培养，或粪便、小便和水疱内容作检体一般使用咽拭子培养，或粪便、小便和水疱内容作检体培养培养n n血液、脑脊液大多(ddu)(ddu)难以成功病毒分离n n手足口病症状改善后手足口病症状改善后3 34 4周内，病毒继续在粪便内排出，此时进行病毒分离，仍有一定价值第五十二页，共七十七页。脑脊液检查n nCSF常规及生化无特异性改变，缺乏诊断价值常规及生化无特异性改变，缺乏诊断价值n nCSF内存在代表炎性细胞因子的内存在代表炎性细胞因子的-TNF（肿瘤坏死因子(ynz)(ynz)）、白细胞介素11（interleukin-1interleukin-1）及IL-6等，大多较明显升高，对本病有诊断价值第五十三页，共七十七页。影像学诊断(zhndun)(zhndun)颅脑MRI常常在桥脑、延髓等脑干背侧可见T2WI或/及FLAIR像高信号；小脑、脊髓也可能(knng)(knng)见到异常长T2信号第五十四页，共七十七页。诊断(zhndun)(zhndun)步骤1 1、手足口病流行期间的婴幼儿，突然起病，有手足口病、疱疹性咽峡、手足口病流行期间的婴幼儿，突然起病，有手足口病、疱疹性咽峡炎甚至无粘膜皮肤症状者，急骤发生肺水肿、休克状态，均应高度炎甚至无粘膜皮肤症状者，急骤发生肺水肿、休克状态，均应高度怀疑怀疑EV71-BEEV71-BE的可能的可能2 2、CSF CSF：-TNF-TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6增高及颅脑增高及颅脑(l no)(l no)MRIMRI检查，桥、延、检查，桥、延、高位颈髓长高位颈髓长T T2 2异常信号可进一步诊断异常信号可进一步诊断3 3、NTNT法或法或ELISAELISA法双份法双份EV71EV71抗体检查及病毒分离对回顾性确定抗体检查及病毒分离对回顾性确定诊断有价值诊断有价值 IchiyamatIchiyamat，et al.Neurol1998et al.Neurol1998；5050：407-11407-11第五十五页，共七十七页。EV71BE的治疗(zhlio)(zhlio)n n对疑为重症神经合并症的心功能不全及肺水肿的病例对疑为重症神经合并症的心功能不全及肺水肿的病例(bngl)(bngl)，必须早期进行重症监护，维持保护心肺功能，必须早期进行重症监护，维持保护心肺功能n n抗病毒药抗病毒药n n病毒病毒uncoatinguncoating抑制剂抑制剂plecnarilplecnaril体外实验有抑制肠道病毒作用，体外实验有抑制肠道病毒作用，但美国但美国FDAFDA尚未承认尚未承认n n日本研制的病毒日本研制的病毒ATPATP酶特异性抑制剂酶特异性抑制剂MRL-1237MRL-1237尚未进入临床应用尚未进入临床应用 （shimizuH,et al.J virol2000;74:4146-54shimizuH,et al.J virol2000;74:4146-54）第五十六页，共七十七页。n nIVIGMPPT可能有效(yuxio)(yuxio)，但临床疗效尚未被完全肯定 NolanM,et al.Neurol2003,60:1651-6NolanM,et al.Neurol2003,60:1651-6第五十七页，共七十七页。预 后 EV71BE的预后(yhu)(yhu)不良，病死率高，幸存者多有高度后遗症第五十八页，共七十七页。Bickerstaff型脑干脑炎(no yn)(no yn)急性病毒性脑干脑炎急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型副肿瘤综合征性脑干脑炎副肿瘤综合征性脑干脑炎可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS(RPLS）脑干型慢性脑干脑炎Fisher综合征神经Behcet病病多发性硬化多发性硬化第五十九页，共七十七页。水痘水痘(shu du)(shu du)带状疱疹病毒性脑干脑炎带状疱疹病毒性脑干脑炎（Varicella-Zoster virus with Brainstem encephalitis，VZVBE）第六十页，共七十七页。临临 床床 特特 征征第六十一页，共七十七页。n n大多发生于免疫不全状态的患者，如血液病、恶性肿瘤、骨髓移植后，脏器移植后，HIV感染者，长期免疫抑制剂口服者n n多数在皮肤(p f)(p f)带状疱疹出现后1-13天（平均7天）发生神经症状第六十二页，共七十七页。n n神经损害表现n n轻度意识障碍(zhng i)(zhng i)n n不同程度的四肢瘫痪、呼吸困难n n多数脑神经损害：一侧或双侧眼球运动障碍、眼睑下垂；延髓麻痹征（吞咽困难、构音障碍）、面瘫等第六十三页，共七十七页。脑脊液检查(jinch)(jinch)n n细胞数中度增高（200-250/mm3)n n蛋白增高（平均350mg%）n nVZV-PCR阳性（阳性率约80%）第六十四页，共七十七页。影像学n nCT无异常(ychng)(ychng)所见n nMRI：主要在延髓及桥脑被盖可见斑点状长T2异常信号第六十五页，共七十七页。VZV-BE的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)第六十六页，共七十七页。n n早期阿昔洛韦（acyclovir）充分剂量、较长疗程的静滴，一般(ybn)(ybn)用 10mg/Kg/次 Q8h14天n n同时短期（5天）口服强的松并用第六十七页，共七十七页。Bickerstaff型脑干脑炎型脑干脑炎(no yn)(no yn)急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒肠道病毒7171脑干脑炎脑干脑炎 EBEB病毒脑干脑炎病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型乙型脑炎脑干脑炎型副肿瘤综合征性脑干脑炎可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS）脑干型）脑干型慢性脑干脑炎FisherFisher综合征神经神经Behcet病病多发性硬化第六十八页，共七十七页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)脑干脑炎脑干脑炎（Chronic brainstem encephalitis，CBE）第六十九页，共七十七页。概念 1963年日本人饭塚首先报告3例与（病毒性）不典型脑炎不同的以脑干为主要病灶的致死性脑干脑炎。迄今(qjn)(qjn)日本文献报告已达23例。第七十页，共七十七页。临床特征n n发病年龄 大多为年轻(ninqng)(ninqng)的成人（17-54岁，中间值34.2）n n性别 男性较多，男:女=3.6:1n n前驱症状 约1/4病人有头痛、发热等前驱症状第七十一页，共七十七页。临床症状主要为精神症状、中枢性运动(yndng)(yndng)麻痹及脑干-小脑症状第七十二页，共七十七页。脑脊液检查：轻-中等(zhngdng)(zhngdng)度细胞增多，蛋白增高等符合炎性脑脊液改变第七十三页，共七十七页。病理改变n n广泛中枢神经系统病变，以中脑、桥脑、延髓为中心，不同程度累及间脑、脊髓，但大脑受累程度大多较轻n n病变特征为以淋巴细胞为主的炎细胞在小血管（尤其静脉）周围浸润，伴散在性小软化灶；胶质细胞增生、坏死及脱髓鞘等改变，各个病例(bngl)(bngl)发生的程度迥异。第七十四页，共七十七页。CBZ的治疗及预后n n约有半数有缓解、复发过程；另半数为缓慢 进展性。n n糖皮质激素治疗仅对神经-精神症状短暂(dunzn)(dunzn)缓解n n病程：多于1-11年（平均5.6年）死亡第七十五页，共七十七页。Thanks!第七十六页，共七十七页。内容(nirng)总结脑干脑炎（Brainstem encephalitis）。1992年GhibaA等首先发现Fisher综合征具有特异性的自身抗体GQ1b抗体阳性。平均经过18周病情进展达峰期，此后再经318个月症状渐恢复。全年均可发病，以68月为发病高峰。3、NT法或ELISA法双份EV71抗体检查及病毒分离对回顾性确定诊断有价值。多数在皮肤带状疱疹出现(chxin)后1-13天（平均7天）发生神经症状。Thanks第七十七页，共七十七页。