卒中后抑郁的幻灯.pptx

卒中后抑郁卒中后抑郁 山西省晋中一院山西省晋中一院 郑海虎郑海虎卒中后抑郁卒中后抑郁 卒中后抑郁卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）PSD是与脑卒中事件相关的、是与脑卒中事件相关的、临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。临床表现抑郁心境的情感障碍性疾病。卒中管理模式的转变卒中管理模式的转变单纯生物医学模式单纯生物医学模式生物心理社会生物心理社会现代医学模式现代医学模式关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量关注卒中后生存质量身体身体状况状况精神精神寄托寄托生活生活环境环境社会社会关系关系独立独立能力能力心理心理状况状况非躯体非躯体躯体躯体PSDPSD发生机制发生机制发生机制发生机制PSDPSD临床研究现状临床研究现状临床研究现状临床研究现状PSDPSD早期识别早期识别早期识别早期识别PSDPSD对预后影响对预后影响对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSDPSD临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断PSDPSD正确治疗正确治疗正确治疗正确治疗PSD发生机制发生机制PSDPSD临床研究现状临床研究现状临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率躯体疾病伴发抑郁障碍的患病率5.8%一般人群一般人群9.4%慢性疾病慢性疾病33%住院病人住院病人36%老年住院病人老年住院病人33%癌症门诊病人癌症门诊病人42%癌症住院病人癌症住院病人47%脑中风脑中风45%心肌梗塞心肌梗塞39%帕金森病帕金森病患病率患病率0%10%20%30%40%50%神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高神经内科医生面临的现状：患者伴发抑郁的比例很高卒中后抑郁患病率卒中后抑郁患病率重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群重型抑郁发生率高于普通人群5-65-6倍倍倍倍总体发病率：总体发病率：总体发病率：总体发病率：20-79%20-79%（多数（多数（多数（多数40-50%40-50%）病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同病程不同阶段发生率不同最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头最危险时期：卒中后头2 2年年年年高峰期：特别是头高峰期：特别是头高峰期：特别是头高峰期：特别是头3-63-6月月月月；卒中后；卒中后；卒中后；卒中后1-31-3月（月（月（月（60%60%）脑出血急性期脑出血急性期脑出血急性期脑出血急性期5-95-9天天天天：55%55%自杀意念高达自杀意念高达自杀意念高达自杀意念高达17%17%PSD临床相关因素临床相关因素年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：年龄：双峰表现：“青年青年青年青年”“”“老年老年老年老年”性别：女性别：女性别：女性别：女 男（？）男（？）男（？）男（？）病程：急性期病程：急性期病程：急性期病程：急性期 恢复期（？）恢复期（？）恢复期（？）恢复期（？）再次中风再次中风再次中风再次中风 首次卒中首次卒中首次卒中首次卒中抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素抑郁病史（独立危险因素2.62.6倍倍倍倍）（）（）（）（Larson 2000Larson 2000；Jonas et al.,2000)Jonas et al.,2000)、家族史家族史家族史家族史PSDPSD发生机制发生机制发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式卒中后抑郁多因素作用模式心理因素心理因素社会角色转化社会角色转化 社会家庭支持社会家庭支持 负性生活事件负性生活事件社会因素社会因素生物学因素生物学因素社会功能低下：社会功能低下：神经症个性神经症个性 抑郁病史抑郁病史遗传易感性遗传易感性神经循环神经循环神经化学神经化学抑郁认知障碍认知障碍失语失语 残疾残疾情感调节通路的结构情感调节通路的结构边缘系统边缘系统边缘系统边缘系统前额前额前额前额叶皮层叶皮层叶皮层叶皮层丘脑丘脑丘脑丘脑 基底节区基底节区基底节区基底节区其他其他其他其他 Frontal-subcortical circuits(FSC)抑郁症的神经调节环路抑郁症的神经调节环路ShelineSheline（20032003）提出提出提出提出边缘边缘边缘边缘-皮层皮层皮层皮层-纹状体纹状体纹状体纹状体-苍白球苍白球苍白球苍白球-丘脑神经丘脑神经丘脑神经丘脑神经环路的结构异常是重型抑郁发生机制。环路的结构异常是重型抑郁发生机制。环路的结构异常是重型抑郁发生机制。环路的结构异常是重型抑郁发生机制。中枢神经系统结构破坏中枢神经系统结构破坏优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁优势半球和前部半球损害更容易发生卒中后抑郁.左侧前额叶左侧前额叶左侧前额叶左侧前额叶-皮质下环路损害皮质下环路损害皮质下环路损害皮质下环路损害卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有卒中后早期发生的抑郁障碍可能多与心理反应有关，而卒中后关，而卒中后关，而卒中后关，而卒中后6 62424月迟发的抑郁障碍，则主要与月迟发的抑郁障碍，则主要与月迟发的抑郁障碍，则主要与月迟发的抑郁障碍，则主要与脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。脑的神经递质系统的功能重组有关。卒中后抑郁与脑病灶相关性卒中后抑郁与脑病灶相关性大量文献报道大量文献报道大量文献报道大量文献报道PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系不同研究中不同研究中不同研究中不同研究中PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系疾病不同时期疾病不同时期疾病不同时期疾病不同时期PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系不同人群不同人群不同人群不同人群中中中中PSDPSD与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与脑病灶的关系与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域与抑郁障碍病理改变相关的皮层区域 A：脑外侧面脑外侧面 B：脑内侧面脑内侧面 C：脑冠状面脑冠状面 卒中后抑郁与脑病灶相关性卒中后抑郁与脑病灶相关性PSDPSD与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面与脑卒中病灶关系研究层面大脑半球对称性大脑半球对称性大脑半球对称性大脑半球对称性损伤容积损伤容积损伤容积损伤容积损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离损伤前界距额极的距离皮质或皮质下损伤皮质或皮质下损伤皮质或皮质下损伤皮质或皮质下损伤脑萎缩脑萎缩脑萎缩脑萎缩 等等等等 卒中后抑郁与脑病灶的相关性卒中后抑郁与脑病灶的相关性病灶部位是病灶部位是病灶部位是病灶部位是最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。最重要的独立危险因素仍是有争议的。急性期急性期急性期急性期 左半球病灶左半球病灶左半球病灶左半球病灶 左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶左前半球皮质或皮质下病灶 左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（左额背外侧病灶（BA9BA9、4646）病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极病灶近距离于左额极脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性卒中后卒中后卒中后卒中后1-21-2年年年年与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（与右侧半球病灶大小及病灶离枕极远近有关（Shimoda etalShimoda etal，19991999）Carson etal(2000):Carson etal(2000):大脑前部损害大脑前部损害大脑前部损害大脑前部损害Morris etal(2000)Morris etal(2000)：靠近额极病变与靠近额极病变与靠近额极病变与靠近额极病变与PSDPSD程度具有特异性关系，但未证程度具有特异性关系，但未证程度具有特异性关系，但未证程度具有特异性关系，但未证明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性明抑郁半球偏利性Singh etal 2000 StrokeSingh etal 2000 Stroke和和和和Carson AJ 2000 LancetCarson AJ 2000 Lancet报道相反结果报道相反结果报道相反结果报道相反结果近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明近来相关荟萃分析表明PSDPSD的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定的发生与脑损害部位的关系不确定(BhogalBhogal et et al,2004al,2004)脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性脑卒中后抑郁与脑病灶的相关性与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：与抑郁相关的主要部位：前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶前部脑叶、颞叶、基底节、枕叶而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与而顶叶和桥脑与PSDPSD无关无关无关无关梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？梗死灶数目与抑郁程度呈正相关？皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩皮层下脑萎缩-重要易感素质？！重要易感素质？！重要易感素质？！重要易感素质？！PSD发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSDPSD对预后影响对预后影响对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗 一项对一项对一项对一项对51515151项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明项研究进行的系统分析表明:平均约平均约平均约平均约33%33%33%33%的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁的患者会发生卒中后抑郁1 1 1 1卒中后抑郁的发病率高卒中后抑郁的发病率高,诊疗不足诊疗不足1.Hackett ML,et al.Stroke.2005;36:1330-13402.Zavoreo I,et al.Acta Clin Croat.2009;48:329-333急性期急性期急性期急性期中期中期中期中期长期长期长期长期27%29%31%33%35%37%医院医院医院医院康复机构康复机构康复机构康复机构卒中后抑郁的发病率36%32%34%30%36%34%漏诊原因：漏诊原因：漏诊原因：漏诊原因：1.1.1.1.医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果医生和家属认为是疾病导致的必然结果2.2.2.2.神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤情绪混淆3.3.3.3.共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限共病诊断困难与局限4.4.4.4.目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善目前综合医院医疗模式不够完善急性期：卒中发病急性期：卒中发病急性期：卒中发病急性期：卒中发病1 1 1 1个月之内；中期：卒中发病个月之内；中期：卒中发病个月之内；中期：卒中发病个月之内；中期：卒中发病1-61-61-61-6个月；个月；个月；个月；长期：卒中发病长期：卒中发病长期：卒中发病长期：卒中发病6 6 6 6个月以上个月以上个月以上个月以上 另一项研究发现另一项研究发现另一项研究发现另一项研究发现:卒中后抑郁的漏诊率高达卒中后抑郁的漏诊率高达卒中后抑郁的漏诊率高达卒中后抑郁的漏诊率高达70%70%70%70%2 2 2 2卒中后抑郁的危害大卒中后抑郁的危害大加重加重加重加重神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍1 1 1 1;降低降低降低降低治疗依从性治疗依从性治疗依从性治疗依从性2 2 2 2;影响影响影响影响神经功能康复结局神经功能康复结局神经功能康复结局神经功能康复结局2 2 2 2;降低降低降低降低患者生存质量及生活满意度患者生存质量及生活满意度患者生存质量及生活满意度患者生存质量及生活满意度3 3 3 3;1.Herrmann N,et al.Stroke.1998.29(3):618-24;2.Paolucci S,et al.Arch Phys Med Rehabil.1999.80(9):985-90;3.Chemerinski E,et al.Stroke.2001.32(1):113-7;卒中后抑郁危害大卒中后抑郁危害大 延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害延缓神经功能的恢复，增加患者认知功能损害1 1 1 1 显著降低患者日常活动能力和生活自理能力显著降低患者日常活动能力和生活自理能力显著降低患者日常活动能力和生活自理能力显著降低患者日常活动能力和生活自理能力2,32,32,32,3 社会功能恢复困难社会功能恢复困难社会功能恢复困难社会功能恢复困难 促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化促进卒中危险因素高血压，糖尿病的发生及恶化4 4 4 4 降低卒中后二级预防治疗的顺应性降低卒中后二级预防治疗的顺应性降低卒中后二级预防治疗的顺应性降低卒中后二级预防治疗的顺应性4 4 4 4 增加心脑血管事件的复发增加心脑血管事件的复发增加心脑血管事件的复发增加心脑血管事件的复发4 4 4 4 增加死亡率（其增加死亡率（其增加死亡率（其增加死亡率（其10101010年的死亡率是无抑郁的卒中年的死亡率是无抑郁的卒中年的死亡率是无抑郁的卒中年的死亡率是无抑郁的卒中3 3 3 34 4 4 4倍）和自倍）和自倍）和自倍）和自杀风险杀风险杀风险杀风险1、Kauhanen M,et al.Stroke.1999;30(9):1875-1880.2、Robert G,et al.Neuropsychopharmacology:The Fifth Generation of Progress.1179-1185.3、Brown C,et al.Acta NeurolScand.2011.4、神经系统病伴发抑郁焦虑障碍的诊治专家共识组.中华内科.2011;50(9):1-7.抑郁可发生在卒中的各个阶段抑郁可发生在卒中的各个阶段 19772002 19772002年期间发表于年期间发表于年期间发表于年期间发表于9696种期刊中的种期刊中的种期刊中的种期刊中的5151项临床研究的项临床研究的项临床研究的项临床研究的MetaMeta分析分析分析分析.分析结果显示分析结果显示分析结果显示分析结果显示1 1个月内、个月内、个月内、个月内、1616个月以及个月以及个月以及个月以及6 6个月以上，抑个月以上，抑个月以上，抑个月以上，抑32%32%、34%34%和和和和34%34%1 1、Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):15411551Spalletta G,et al.J Neurol.2002;249(11):15411551 2 2、HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):1330HackettML,et al.Stroke.2005;36(6):1330 13401340关于预后残疾关于预后残疾卒中后卒中后2周周PSD减少减少1年良好预后比例年良好预后比例卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性卒中后抑郁与神经功能缺失的相关性神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但神经功能缺失因素与发生抑郁无直接关系，但是是是是是是是是最主要的加速因素最主要的加速因素最主要的加速因素最主要的加速因素神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但神经功能缺失不能诱发心理反应性抑郁，但重重重重度抑郁可延缓神经功能恢复度抑郁可延缓神经功能恢复度抑郁可延缓神经功能恢复度抑郁可延缓神经功能恢复脑卒中后抑郁对脑卒中后抑郁对ADLs的影响的影响 在脑卒中后在脑卒中后在脑卒中后在脑卒中后2 2年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素.-6363例患者两年随访研究例患者两年随访研究例患者两年随访研究例患者两年随访研究 显示，住院时抑郁评定分值与显示，住院时抑郁评定分值与显示，住院时抑郁评定分值与显示，住院时抑郁评定分值与ADLADL损害程度呈损害程度呈损害程度呈损害程度呈独立正相关独立正相关独立正相关独立正相关 -在脑卒中后在脑卒中后在脑卒中后在脑卒中后3 3月和月和月和月和1212月抑郁的严重程度与月抑郁的严重程度与月抑郁的严重程度与月抑郁的严重程度与ADLADL损害严重程度损害严重程度损害严重程度损害严重程度均显著均显著均显著均显著正相关正相关正相关正相关 -ADLADL受损的严重程度，受损的严重程度，受损的严重程度，受损的严重程度，尤其是卒中后尤其是卒中后尤其是卒中后尤其是卒中后1 1月功能状态是预测卒月功能状态是预测卒月功能状态是预测卒月功能状态是预测卒中后中后中后中后3 3个月发生抑郁最有力指标个月发生抑郁最有力指标个月发生抑郁最有力指标个月发生抑郁最有力指标卒中后抑郁影响躯体功能改善程度卒中后抑郁影响躯体功能改善程度J Nerv and Ment Dis.2003;191(10):645652一项为期一项为期一项为期一项为期2424个月的临床研究，入选个月的临床研究，入选个月的临床研究，入选个月的临床研究，入选6262例卒中抑郁患者，对比早例卒中抑郁患者，对比早例卒中抑郁患者，对比早例卒中抑郁患者，对比早(卒中卒中卒中卒中1 1个月内个月内个月内个月内)和晚期和晚期和晚期和晚期(卒中卒中卒中卒中1 1个月后个月后个月后个月后)抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度抗抑郁治疗对卒中患者躯体功能的改善程度.研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在研究结果显示，早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，并在2 2年年年年的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访的随访中疗效持续，而晚期治疗组在随访1 1年左右开始出现恶化年左右开始出现恶化年左右开始出现恶化年左右开始出现恶化卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力 卒中后抑郁与认知功能的关系卒中后抑郁与认知功能的关系 Kauhanen et al 采用采用Mini-Mental State Exam(MMSE)和和其他神经心理测试量表评估了其他神经心理测试量表评估了106脑卒中后患者脑卒中后患者:脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力脑卒中后抑郁与记忆损害、注意能力和精神运动速度能力障碍相关障碍相关尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损慢性期慢性期PSD可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状心理平衡失调出现反应性抑郁症状卒中后抑郁的患者累计死亡率高卒中后抑郁的患者累计死亡率高0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁无抑郁伴抑郁伴抑郁 1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)Morris et al,Am J Psychiatry 1993;150:124-129生 存 率卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率：卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率：卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率：卒中后的抑郁心境会增加患者后续的死亡率：脑卒中后发生抑郁患者的脑卒中后发生抑郁患者的脑卒中后发生抑郁患者的脑卒中后发生抑郁患者的累计死亡率累计死亡率累计死亡率累计死亡率是无抑郁患者的是无抑郁患者的是无抑郁患者的是无抑郁患者的3.43.43.43.4倍；倍；倍；倍；社会联系少的抑郁患者死亡率高达社会联系少的抑郁患者死亡率高达社会联系少的抑郁患者死亡率高达社会联系少的抑郁患者死亡率高达90%90%以上；以上；以上；以上；抑郁增加卒中患者的死亡风险抑郁增加卒中患者的死亡风险卒中后抑郁与死亡率的关系一项一项一项一项8484例卒中患者参与的为期例卒中患者参与的为期例卒中患者参与的为期例卒中患者参与的为期1515个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率个月的随访研究，评估卒中后抑郁对死亡率的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加的影响。研究结果显示，卒中后抑郁患者的死亡率随抑郁程度的加重而增加Morris PL,et,al.Aust NZJPsychiatry.1993;27(3):443449 抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联：抑郁障碍与卒中发病和死亡的关联：HR（风险比）（风险比）=1.45（95%CI，1.29-1.63）抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素抑郁障碍是卒中发病和死亡的风险因素Pan A,Sun Q,Okereke OI,Rexrode KM,Hu FB.JAMA.2011.306(11):1241-9一项发表在一项发表在JAMAJAMA杂志上的荟萃分杂志上的荟萃分析中，在析中，在MEDLINEMEDLINE、EMBASEEMBASE和和PsycINFOPsycINFO中检索所有截止于中检索所有截止于20112011年年5 5月发表的文献，并进行筛选月发表的文献，并进行筛选纳入纳入2828项研究，项研究，317540317540名名患者；患者；评估抑郁障碍和卒中发病率和死评估抑郁障碍和卒中发病率和死亡率的风险因素的情况；亡率的风险因素的情况；PSD发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSD早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSDPSD临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现核心症状核心症状核心症状核心症状 情绪低落情绪低落情绪低落情绪低落 乐趣丧失乐趣丧失乐趣丧失乐趣丧失 兴趣缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏兴趣缺乏心理症候群心理症候群心理症候群心理症候群 焦虑焦虑焦虑焦虑 自责自醉自责自醉自责自醉自责自醉 精神病性症状精神病性症状精神病性症状精神病性症状 自杀行为观念自杀行为观念自杀行为观念自杀行为观念 精神运动型迟滞或精神运动型迟滞或精神运动型迟滞或精神运动型迟滞或 激越激越激越激越 自知力自知力自知力自知力躯体症候群躯体症候群躯体症候群躯体症候群 睡眠睡眠睡眠睡眠 食欲食欲食欲食欲 性功能减退性功能减退性功能减退性功能减退 精力丧失精力丧失精力丧失精力丧失 晨重夜轻晨重夜轻晨重夜轻晨重夜轻 非特异性躯体症状非特异性躯体症状非特异性躯体症状非特异性躯体症状脑卒中后抑郁诊断脑卒中后抑郁诊断Post stroke depression PSDPost stroke depression PSD 19211921：KraepelinKraepelin提出提出提出提出PSDPSD的概念；的概念；的概念；的概念；19241924：BleulerBleuler发现发现发现发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍卒中后患者常伴有行为和心理障碍卒中后患者常伴有行为和心理障碍卒中后患者常伴有行为和心理障碍”；是是是是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应卒中后躯体功能障碍产生的心理反应卒中后躯体功能障碍产生的心理反应卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”诊断标准：诊断标准：诊断标准：诊断标准：DSM-IIIDSM-III、DSM-IIIRDSM-IIIR、DSM-IVDSM-IV诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准 ICD 10ICD 10 CCMD IIRCCMD IIR、CCMD-3 CCMD-3PSD诊断标准：诊断标准：DSMIV,ICD10,CCMD-3 卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损；抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现；通常在卒中后数天就可以出现；通常在卒中后数天就可以出现；通常在卒中后数天就可以出现；抑郁症状是非短暂性，通常持续抑郁症状是非短暂性，通常持续抑郁症状是非短暂性，通常持续抑郁症状是非短暂性，通常持续2 2周以上；周以上；周以上；周以上；“抑郁抑郁抑郁抑郁”影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复影响患者的社会功能及积极参与神经功能恢复 除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静药物、或抗焦虑药物戒断反应药物、或抗焦虑药物戒断反应药物、或抗焦虑药物戒断反应药物、或抗焦虑药物戒断反应 抑郁障碍的诊断标准抑郁障碍的诊断标准PSD发生机制发生机制PSD临床研究现状临床研究现状PSDPSD早期识别早期识别早期识别早期识别PSD对预后影响对预后影响主要内容主要内容PSD临床表现及诊断临床表现及诊断PSD正确治疗正确治疗脑卒中后抑郁的早期识别脑卒中后抑郁的早期识别 临床临床临床临床危险因素的确定危险因素的确定危险因素的确定危险因素的确定 影像影像影像影像学危险因素的确定学危险因素的确定学危险因素的确定学危险因素的确定 社会心理社会心理社会心理社会心理危险因素的确定危险因素的确定危险因素的确定危险因素的确定 医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检医师的高度重视和扎实的精神心理学知识和娴熟的精神检查技能查技能查技能查技能/技巧技巧技巧技巧 诊断标准的正确应用诊断标准的正确应用诊断标准的正确应用诊断标准的正确应用 评估量表的正确使用评估量表的正确使用评估量表的正确使用评估量表的正确使用PSD早期识别早期识别 临床危险因素：临床危险因素：临床危险因素：临床危险因素：年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别 病程病程病程病程 病史病史病史病史 家族史家族史家族史家族史 神经影像学危险因素：神经影像学危险因素：神经影像学危险因素：神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等病灶部位、容积、数目等病灶部位、容积、数目等病灶部位、容积、数目等 社会心理因素：社会心理因素：社会心理因素：社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境社会支持度、社会家庭环境社会支持度、社会家庭环境社会支持度、社会家庭环境 “抑郁抑郁抑郁抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系是临床表现情感障碍等精神症状的神经系是临床表现情感障碍等精神症状的神经系是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用初查和识别初查和识别90秒钟秒钟4问题提问法问题提问法9090秒秒秒秒-4-4问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。问题询问筛查法，有助早期识别，引起医生关注。其敏感性为其敏感性为其敏感性为其敏感性为96%96%，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为57-67%57-67%。（20112011版中国专家共识推荐）版中国专家共识推荐）版中国专家共识推荐）版中国专家共识推荐）常用的抑郁症状严重程度量表常用的抑郁症状严重程度量表病人健康问卷病人健康问卷病人健康问卷病人健康问卷(PHQ-9)/(PHQ-9)/医院焦虑抑郁量表（医院焦虑抑郁量表（医院焦虑抑郁量表（医院焦虑抑郁量表（HAD):HAD):自评自评自评自评贝克抑郁问卷贝克抑郁问卷贝克抑郁问卷贝克抑郁问卷(BDI)(BDI)：自评：自评：自评：自评汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表(HAM-D)(HAM-D)：临床医生评定：临床医生评定：临床医生评定：临床医生评定蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表(MADRS)(MADRS)：临床医生评定：临床医生评定：临床医生评定：临床医生评定以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准以上皆是对高风险人群进行筛查的方法，不作为诊断标准 使用医院焦虑抑郁量表使用医院焦虑抑郁量表使用医院焦虑抑郁量表使用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,Hospital Anxiety and Depression Scale,HADHAD）筛查脑卒中后抑郁筛查脑卒中后抑郁筛查脑卒中后抑郁筛查脑卒中后抑郁/焦虑的灵敏度及特异度均较高焦虑的灵敏度及特异度均较高焦虑的灵敏度及特异度均较高焦虑的灵敏度及特异度均较高 抑郁分量表抑郁分量表抑郁分量表抑郁分量表 7 7分的特异度为分的特异度为分的特异度为分的特异度为92.2%92.2%，敏感度为，敏感度为，敏感度为，敏感度为90.0%90.0%；焦虑分量表焦虑分量表焦虑分量表焦虑分量表 7 7分的特异度为分的特异度为分的特异度为分的特异度为94.9%94.9%，敏感度为，敏感度为，敏感度为，敏感度为86.5%86.5%；医院焦虑抑郁量表有助于卒中后抑郁医院焦虑抑郁量表有助于卒中后抑郁医院焦虑抑郁量表有助于卒中后抑郁医院焦虑抑郁量表有助于卒中后抑郁/焦虑的筛查（推荐界值为焦虑的筛查（推荐界值为焦虑的筛查（推荐界值为焦虑的筛查（推荐界值为 7 7分分分分，为无明显抑郁，为无明显抑郁，为无明显抑郁，为无明显抑郁/焦虑症状）焦虑症状）焦虑症状）焦虑症状）卒中后抑郁的筛查卒中后抑郁的筛查Wichowicz HM,Wieczorek D.Psychiatr Pol.2011.45(4):505-14蒙哥马利抑郁量表蒙哥马利抑郁量表（MADRS）的应用的应用观察到的抑郁观察到的抑郁抑郁诉述抑郁诉述内心紧张内心紧张睡眠减少睡眠减少食欲减退食欲减退集中注意困难集中注意困难懒散懒散感受不能感受不能悲观思想悲观思想自杀观念自杀观念简易、方便、信度效度高、尤其使用于简易、方便、信度效度高、尤其使用于脑卒中后抑郁患者脑卒中后抑郁患者MADRS 观察到的抑郁：观察到的抑郁：观察到的抑郁：观察到的抑郁：指反映在言语、表情和姿势方面的悲伤忧郁和沮丧失望。指反映在言语、表情和姿势方面的悲伤忧郁和沮丧失望。指反映在言语、表情和姿势方面的悲伤忧郁和沮丧失望。指反映在言语、表情和姿势方面的悲伤忧郁和沮丧失望。按观察到的抑郁程度和按观察到的抑郁程度和按观察到的抑郁程度和按观察到的抑郁程度和“高兴不起来高兴不起来高兴不起来高兴不起来”的程度评分。的程度评分。的程度评分。的程度评分。抑郁诉述：抑郁诉述：抑郁诉述：抑郁诉述：指主观体验到的心境，包括心境抑郁、情绪低落、沮丧失望、指主观体验到的心境，包括心境抑郁、情绪低落、沮丧失望、指主观体验到的心境，包括心境抑郁、情绪低落、沮丧失望、指主观体验到的心境，包括心境抑郁、情绪低落、沮丧失望、感到无助、或其它类似诉述。按其强度、时间及受环境经历影响的程度感到无助、或其它类似诉述。按其强度、时间及受环境经历影响的程度感到无助、或其它类似诉述。按其强度、时间及受环境经历影响的程度感到无助、或其它类似诉述。按其强度、时间及受环境经历影响的程度评定。评定。评定。评定。内心紧张：内心紧张：内心紧张：内心紧张：指讲不清楚的不舒服，紧张不安、内心混乱、精神紧张直至指讲不清楚的不舒服，紧张不安、内心混乱、精神紧张直至指讲不清楚的不舒服，紧张不安、内心混乱、精神紧张直至指讲不清楚的不舒服，紧张不安、内心混乱、精神紧张直至苦恼和恐怖。按照对被试需要的安慰保证的程度、频度、时间及范围评苦恼和恐怖。按照对被试需要的安慰保证的程度、频度、时间及范围评苦恼和恐怖。按照对被试需要的安慰保证的程度、频度、时间及范围评苦恼和恐怖。按照对被试需要的安慰保证的程度、频度、时间及范围评定。定。定。定。睡眠减少：睡眠减少：睡眠减少：睡眠减少：指与往常相比，主观体验的睡眠深度或持续时间减少。指与往常相比，主观体验的睡眠深度或持续时间减少。指与往常相比，主观体验的睡眠深度或持续时间减少。指与往常相比，主观体验的睡眠深度或持续时间减少。MADRS 食欲减退：食欲减退：食欲减退：食欲减退：指与以往健康时相比，食欲有所减退或丧失。指与以往健康时相比，食欲有所减退或丧失。指与以往健康时相比，食欲有所减退或丧失。指与以往健康时相比，食欲有所减退或丧失。注意集中困难：注意集中困难：注意集中困难：注意集中困难：指难以集中思想，直至完全不能集中思想。指难以集中思想，直至完全不能集中思想。指难以集中思想，直至完全不能集中思想。指难以集中思想，直至完全不能集中思想。懒散：懒散：懒散：懒散：指日常活动的发动困难或缓慢，始动困难指日常活动的发动困难或缓慢，始动困难指日常活动的发动困难或缓慢，始动困难指日常活动的发动困难或缓慢，始动困难 感受不能：感受不能：感受不能：感受不能：指主观上对