糖尿病的检查.ppt

讲者简介(jinji)陶少平，主任医师，皖南医学院兼职教授。皖医二附院（宣城地区医院）内分泌科主任。山东大学(shn dn d xu)医学院硕士研究生毕业。现为安徽省中西医结合学会理事，中华医学会安徽内分泌学会委员。系安徽省卫生厅跨世纪学术和技术带头人（内分泌）。主持多项省卫生厅、市科技局课题，其中“2型糖尿病自主神经病变对尿白蛋白排泄率的影响”和“糖尿病肾脏病变的早期药物干预”两项研究获宣城市科技进步二等奖和安徽省科技成果证书。先后在中华肾脏病杂志、临床内科杂志等国家级核心期刊上发表论文20余篇。还担任皖南医学院学报等杂志编委。第一页，共七十三页。皖南医学院第二附属(fsh)医院内分泌科 陶少平糖代谢糖代谢(dixi)异常的实验室检异常的实验室检查查第二页，共七十三页。【高血糖状态【高血糖状态(zhungti)】DM（diabetes mellitus,DM）是一组以慢性高血糖为特征(tzhng)的代谢紊乱综合征。要对DM、糖耐量减退（IGT）、空腹血糖异常状态（）、低血糖症（hypoglycemia）或胰岛素抵抗（insulin resistance）等作出诊断，明确病因，必须在广泛收集临床病史和详细体格检查的基础上，辅以必要的实验室检查或特殊检查。第三页，共七十三页。一、血糖一、血糖(xutng)测定测定临床上血糖的测定，检测的是血液中的葡萄糖含量（浓度），标本可以是全血、血浆或血清，血液可来源于外周静脉血，毛细血管(mo x xu un)血或动脉血。血标本中有无细胞成份等，测得的糖浓度有一定差别，如全血葡萄糖要比血清葡萄糖低15%20%。第四页，共七十三页。1.血标本血标本(biobn)的收集的收集血标本来源包括：毛细血管血、静脉血或动脉血。由于组织利用葡萄糖和不同血细胞比积的影响，静脉血糖值低于毛细血管的血糖值，后者又低于动脉血糖值。采集后应即刻保藏(bocng)于冰箱内，以免室温条件下血中葡萄糖分解（约每h降低70mg/L），在4时每h降低20mg/L，故在临床上应尽量立即或在1h内送检。第五页，共七十三页。2.毛细血管毛细血管(mo x xu un)血糖血糖 毛细血管血的成分(chng fn)与动脉血相近，其血糖含量在清晨空腹时与静脉血基本相符；而在进食碳水化合物后2h内比静脉血高。正常人口服葡萄糖100g后，毛细血管血和静脉血葡萄糖含量的差值为861mg/dl，平均24mg/dl。在服糖3h后一般两者差别很小。第六页，共七十三页。3.快速快速(kui s)血糖测定血糖测定 目前(mqin)常用的有光感应型如Lifescan Surestep（美国强生公司，One Touch）、和生物感应型血糖测定仪，如Accu-Chek Advantage(Boehringer Mannheim)，这些方法均是将葡萄糖氧化酶固定在固相携带体上如染料-试剂试纸条。血糖仪的优点是快速，也可反映血糖的变化情况，但不能用来诊断DM或用于研究。第七页，共七十三页。二、口服二、口服(kuf)葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 1.原理：（oral glucose tolerance test,OGTT），正常人一次食入大量葡萄糖后（国际标准(u j bio zhn)剂量为75g，儿童剂量1.75 g/kg，最大75g），其血糖浓度略有升高，一般不超过8.88 mmol/L（160mg/dl），于2h内恢复正常，这种现象称为耐糖现象。若食入大量葡萄糖后，2h内不能恢复到正常水平者即称为糖耐量减低。第八页，共七十三页。OGTT2.葡萄糖口服用量:负荷量有100g、75g、50g等方法。WHO推荐非妊娠成人服75g葡萄糖，以减少100g葡萄糖引起的胃肠道反应（恶心、呕吐）及50g葡萄糖负荷量不足（第二h血糖偏低）的缺点。妊娠时作OGTT则仍用100g葡萄糖口服为宜。儿童11.5岁以下2.5g/kg，1.53岁 2.0g/kg及312岁 1.75g/kg，最大量不超过75g。但必须注意，葡萄糖粉一般含一个分子(fnz)的水分子(fnz)，故其实际重量应为82.5g。宜用无水葡萄糖粉。部分医院用葡萄糖液体代替葡萄糖粉。第九页，共七十三页。第十页，共七十三页。OGTT3.试验方法及步骤：OGTT空腹时间不能少于10h，也不应超过16h，可以饮水。为避免恶心及呕吐(u t)，葡萄糖可稀释成25%的浓度，但仍有10%病人有恶心。少数病人（20 years for glycemic control with HPLC5%A1a and A1b:concentrationvery low第十九页，共七十三页。HbA1c形成(xngchng)的动力学寿命：120 days.50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖(xutng)水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关.只有10%HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.第二十页，共七十三页。平平均均(pngjn)血血糖糖水水平平(mg/dl)糖糖化化(tnghu)血血红红蛋蛋白白水水平平（%）糖糖化化血血红红蛋蛋白白(xuhng dnbi)每每变变化化1%所所对对应应的的平均血糖的变化为平均血糖的变化为30mg/dl.第二十一页，共七十三页。(二二)HbA1c的测定方法和影响(yngxing)因素第二十二页，共七十三页。检测(jinc)方法阳离子交换树脂微柱层析法阳离子交换树脂微柱层析法 HPLC（高压液相分析）电泳法电泳法亲和色谱微柱法亲和色谱微柱法放免放免(fn min)法法免疫比浊法免疫比浊法免疫竞争抑制法免疫竞争抑制法第二十三页，共七十三页。微柱内的阳离子交换树脂是目前国内应用(yngyng)较为广泛的方法。在PH近7时树脂解离后带阴电荷，而Hb解离后带阳电荷，二者可形成离子键。由于GHb的阳电荷比HbA少，与树脂的结合力相对低，容易被洗脱。用分光光度计分别测定洗脱液中GHb和溶血物中总Hb的吸光率（A），可计算出GHb占总Hb百分比。第二十四页，共七十三页。检测(jinc)方法各方法测定的糖化血红蛋白组成各不相同，但以高压液相分析（HPLC）为最可靠。由于(yuy)测定方法各异，结果的可靠性各不相同，可比性较差。国际临床化学和实验医学联盟（IFCCIFCC）于1996年发布了糖化血红蛋白测定的统一方法和评价参考系统。第二十五页，共七十三页。HPLC方法(fngf)目前HPLC法测定HbA1c使其准确性和重复性得到很大的提高。美国 临床化学协会（AACC）糖化血红蛋白标准化分会和IFCC HbA1C标准化工作组建议，HPLC方法可作为检测糖化血红蛋白的金标准，希望以此使大多数的实验方法能够参照“指定的方法”实现标准化。以免疫分析为基础(jch)的仪器（DCA200）在最近几年得到推广，大约在数min内就能读取数据，并且仅使用少量的毛细血管血标本。第二十六页，共七十三页。影响(yngxing)因素血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低；肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长(ynchng)，从而使糖化血红蛋白的量增加。第二十七页，共七十三页。注意(zhy)点注意如下三点：根据IFCC和AACC的建议，糖化血红蛋白(xuhng dnbi)的名称统一用“糖化血红蛋白”（glycohemoglobin，GHb）表述；GHb以HbA1c所占的百分率（%）表示；其他报告也要转换或HbA1c%来表述。第二十八页，共七十三页。(三三)HbA1c用于糖尿病的诊断(zhndun)第二十九页，共七十三页。诊断(zhndun)：优点比血糖检测(jin c)稳定性好，精确度高，实验室变异系数小个体内变异率小，日间差仅/3)542 72.6 第四十九页，共七十三页。97.5%的新发儿童1型糖尿病患者可检测(jin c)到自身免疫性抗体；大多数是多种抗体阳性。第五十页，共七十三页。2）自身抗体对成人迟发性1型糖尿病的诊断(zhndun)意义 成人迟发性1型糖尿病（LADA)是1型糖尿病的一种，目前(mqin)对其诊断指标尚未完全统一。一般指发病年龄35岁，发病时没有酮症，发病半年内不需要胰岛素治疗，但起病后Bcell功能逐步衰减，一般在56年后大多（94%)需要都需要胰岛素治疗。病理上亦表现为胰岛炎。发病时自身抗体的检测对LADA的诊断具有重要作用，有人认为自身抗体阳性是诊断LADA的必备条件。第五十一页，共七十三页。a)只有5%10的2型糖尿病自身免疫抗体(kngt)阳性；b)58的LADA表现为单一抗体(kngt)阳性；c)51成年发病的1型糖尿病为单一抗体(kngt)阳性；只有14的儿童糖尿病为单一抗体(kngt)阳性，LADA的抗体(kngt)滴度明显低于典型的1型糖尿病。d)IA-2A在LADA检出率低，几乎与其他抗体(kngt)同时存在。第五十二页，共七十三页。4IVGTT-胰岛素释放(shfng)试验（IVGT-IRT）该方法与IVGTT相同(xin tn)，在1分钟静脉注射葡萄糖（0.5g/Kg），然后分别在0分钟、3分钟、5分钟、8分钟、10分钟和20分钟等时间抽取静脉血分别检测血糖和胰岛素，观察胰岛素动力学第一和第二时相的变化，评估B细胞功能，试验一般观察20分钟，重点用于评价胰岛素第一时相的变化。第五十三页，共七十三页。正常人静脉注射(jn mi zh sh)葡萄糖后胰岛素的分泌q第一第一(dy)(dy)时相：快速分泌相时相：快速分泌相q 细细胞胞接接受受葡葡萄萄糖糖刺刺激激,在在0.5-1.00.5-1.0分分钟钟的的潜潜伏伏期期后后,出出现现快快速速分分泌泌峰峰,持持续续5-105-10分分钟钟后后减减弱弱.反反映映 细细胞胞储储存存颗粒中胰岛素的分泌颗粒中胰岛素的分泌q第二时相：延迟分泌相第二时相：延迟分泌相q快快速速分分泌泌相相后后出出现现的的缓缓慢慢(hunmn)(hunmn)但但持持久久的的分分泌泌峰峰,其其峰峰值值位位于于刺刺激激后后3030分钟左右分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌30020010000 20 40 60 80 时间时间(分钟分钟)血血 浆浆 胰胰 岛岛 素素第一第一时相时相第二第二时相时相葡萄糖葡萄糖=7.9mmol/Lpmmol/L第五十四页，共七十三页。AIR glucose:loss of 1st phase insulin response in subjects progressing from normal state towards type 2 diabetesBrunzell JD,et al.JCEM 42：222，1976minAcute insulin response,%第五十五页，共七十三页。5 稳态模型稳态模型(mxng)（homeostasis model assessment）HOMR-B=空腹胰岛素（U/ml）20/空腹血糖（mmol/L）3.5该公式测定空腹胰岛素或C-肽和血糖便 可计算，其结果与正常血糖钳夹试验和 OGTT相关性较好，可作为临床和科研 选用，但在IGT人群(rnqn)中可能高估B细胞 的分泌功能。第五十六页，共七十三页。6高葡萄糖钳夹技术(jsh)（HGCT）1979年DeFronzo等首次阐述了HGCT，首先通过葡萄糖输注迅速将血糖值升高至某一水平(shupng)，再持续输注外源性葡萄糖，维持血糖处于高水平(shupng)平台，引起相应胰岛素分泌的改变，分析B细胞功能。第五十七页，共七十三页。6高葡萄糖钳夹技术(jsh)（HGCT）具体操作：通过输注20%的葡萄糖，在015分钟内，使血糖迅速升高达一定水平（10mmol/L以上），然后通过计算机操纵的输注泵，调整葡萄糖的输注率，维持高血糖平台120分钟。前10分钟每2分钟抽血一次，以后每10分钟一次。B细胞功能以血浆胰岛素反应（I）表示，I0-10反应胰岛素早期分泌功能，I10-120反应胰岛素晚期分泌功能，一般可以其均值(jn zh)表示。该试验操作繁杂，费用高，不适宜大规模临床应用，仅用于一定个体的研究工作。第五十八页，共七十三页。7磺酰脲类药物刺激(cj)试验主要包括有D860（3.0g）或优降糖（7.5mg），空腹一次口服，服药前，及服药后30分钟、1小时、2小时、3小时测血糖和胰岛素。大多数2型糖尿病患者早期胰岛B细胞胰岛素分泌存在选择性对葡萄糖刺激失敏感，而对磺酰脲类药物有反应，表现口服葡萄糖后，胰岛素分泌障碍，血糖明显升高，而口服磺酰脲类药物后胰岛素明显升高，血糖明显下降，提示(tsh)糖尿病早期，胰岛细胞选择性存在葡萄糖摄取或代谢障碍。第五十九页，共七十三页。7磺酰脲类药物刺激(cj)试验须注意：本试验存在一定的危险性，一些患者服药后血糖可能大幅度下降，甚至出现低血糖者，应注意观察，做好静脉注射(jn mi zh sh)葡萄糖的准备。第六十页，共七十三页。8、胰高糖素-胰岛素-C肽刺激(cj)试验 胰岛细胞对许多不同的刺激物反应不一，许多2型糖尿病患者发病时和继发性磺酰脲类药物失效时，细胞对葡萄糖和磺酰脲类药物的反应降低，而对胰高糖素的反应正常，提示胰岛细胞储备功能正常，提示许多继发性磺酰脲类药物失效者部分可能由于(yuy)细胞对磺酰脲类的敏感性下降。第六十一页，共七十三页。8、胰高糖素-胰岛素-C肽刺激(cj)试验 其方法是：空腹采血测血糖和C-肽，静脉注射胰高糖素1mg，6分钟后抽血测C肽和血糖。一般认为6分钟时血C-肽0.6nmol/L表示胰岛B细胞(xbo)功能尚可，无需胰岛素治疗，如C-肽0.6nmmol/L，需改胰岛素治疗。第六十二页，共七十三页。8、胰高糖素-胰岛素-C肽刺激(cj)试验 本试验与OGT-IRT和进餐刺激相比，胰高糖素试验具有更好的可重复性，并且可以(ky)刺激胰岛B细胞更快地产生应答反应（6分钟达峰值），明显缩短了观察时间且不受胃肠排空的影响。第六十三页，共七十三页。NDT2DM40yrINS(-)T2DM40yrINS(+)T2DM40yrINS(-)T1DMP0.001P0.001P0.05P0.05C-peptidepmol/lng/ml2.41.81.20.6胰高糖素试验(shyn)第六十四页，共七十三页。9血浆(xujing)胰岛素原 胰岛素前体物质包括前胰岛素原、胰岛素原及其裂解产物。B细胞功能下降时，PI分泌升高，刺激(cj)后更明显。使 用 放 射 免 疫 法 测 定 正 常 人 空 腹 PI/I比 值 为15%30%，而在2型糖尿病人中为30%50%。高PI血症出现较早，甚至出现于糖耐量正常的糖尿病家属中。胰岛素原是反映B细胞功能缺陷的指标之一。第六十五页，共七十三页。10血C肽测定(cdng)C-肽与胰岛素一起由胰岛细胞等摩尔分泌入血循环，C肽的半衰期比胰岛素长，约11.113.5分钟。测定血中C肽是研究B细胞功能的一个重要手段,尤其是对已经使用胰岛素治疗的糖尿病患者，更是不可缺少的办法。空腹血清(xuqng)C肽浓度一般在0.3Pmol/L0.6Pmol/L之间，OGTT后高峰出现的时间与胰岛素一致，峰值水平比空腹时升高56倍。C肽测定的临床意义与胰岛素测定基本相同。第六十六页，共七十三页。11尿C肽测定(cdng)与胰岛素等摩尔释放入血的C肽被肝脏摄取降解的较少（约5%），主要经肾脏排泄，在肾功能正常的情况下，尿C肽排泄量与血C肽水平变化一致，可反映胰岛B细胞功能。优点：尿C肽反映受检者在一段时间内血中C肽的平均值，而血C肽只反映瞬间血中C肽的水平；胰岛素原从尿中排泄较少，测定过程不受胰岛素原的影响(yngxing)；标本留取比血方便，病人乐于接受；除肾功能衰竭者外，尿C肽可以很好反映B细胞的分泌功能。第六十七页，共七十三页。12空腹(kngf)血糖与B细胞功能 空腹血糖测定也是反映胰岛 细胞分泌胰岛素能力的一简单指标，一般(ybn)情况下，糖尿病患者空腹血糖水平越高，胰岛 细胞分泌胰岛素的能力越差。第六十八页，共七十三页。细胞(xbo)功能减退一、胰岛素分泌量的缺陷一、胰岛素分泌量的缺陷(quxin)3.367.8411.216.84.486.728.9611.22520151050100806040200空腹血糖空腹血糖(xutng)浓度（浓度（mmol/L)空腹血糖浓度（空腹血糖浓度（mmol/L)空腹胰岛素浓度（空腹胰岛素浓度（mU/L)糖负荷后糖负荷后2h的平均的平均胰岛素浓度（胰岛素浓度（mU/L)由正常糖耐量进展至糖耐量减低由正常糖耐量进展至糖耐量减低和和2型糖尿病过程中空腹血糖浓度与型糖尿病过程中空腹血糖浓度与空腹胰岛素浓度的关系空腹胰岛素浓度的关系 正常糖耐量、糖耐量减低和正常糖耐量、糖耐量减低和2型糖尿病型糖尿病患者患者OGTT（100 g葡萄糖）中葡萄糖）中2h的平均胰的平均胰岛素浓度（以空腹血糖浓度作为衡量糖尿岛素浓度（以空腹血糖浓度作为衡量糖尿病病情轻重的指标）病病情轻重的指标）第六十九页，共七十三页。2 2型糖尿病型糖尿病B B细胞细胞(xbo)(xbo)功能功能缺乏对静脉输注葡萄糖的第一(dy)时相胰岛素分泌应答，胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低缺乏进餐后的早相胰岛素分泌应答胰岛素曲线下面积增高、正常或降低两餐间胰岛素分泌不能恢复到基础状态血糖越高，胰岛素分泌功能越差胰岛素原分泌增加 胰岛素分泌随病程延长逐年减少第七十页，共七十三页。胰岛胰岛B细胞功能细胞功能(gngnng)的保护的保护运动，减低体重，改善胰岛素抵抗（尤其在糖尿病前期），减轻胰岛B细胞“后负荷”强化血糖控制，降低“糖毒性”合理选用降糖药物（如TZD、Met等）降低炎症反应（胰岛素、TZD、他汀类等）避免大剂量使用(shyng)长效胰岛素促泌剂（如优降糖：长期B细胞内钙离子增高本身可导致其凋亡加速）合理使用早相胰岛素促泌剂（Nate-,repaglinide,glimepiride）早期联合或换用胰岛素治疗胰高糖素样肽1、Exendin-4促进Ins分泌，抑制胰高糖素分泌，促进B细胞增殖和前体细胞分化。第七十一页，共七十三页。第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结讲者简介。先后在中华肾脏病杂志、临床内科杂志等国家级核心期刊上发表论文20余篇。血标本来源包括：毛细血管血、静脉血或动脉血。使用放射免疫法测定正常人空腹PI/I比值为15%30%，而在2型糖尿病人中为30%50%。高PI血症出现较早，甚至出现于糖耐量正常的糖尿病家属中。由正常糖耐量进展至糖耐量减低(jind)。谢谢第七十三页，共七十三页。