糖尿病(教学).ppt

2023/9/25 周一版权所有糖糖 尿尿 病病Diabetes Mellitus（DM）讲者：尹晓燕讲者：尹晓燕第一页，共一百一十八页。l l 概概 述述 l l 分分 型型l l 病因与病因与发病病(f bng)(f bng)机制机制l l 临床表床表现及并及并发症症l l 诊断断l l 治治 疗 内内 容容第二页，共一百一十八页。背景背景(bijng)(bijng)l l公元前公元前公元前公元前2 2世世世世纪纪“黄帝内黄帝内黄帝内黄帝内经经”已有已有已有已有“消渴消渴消渴消渴”的的的的认识认识l l16651665年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫年，小便多的病，希腊人又叫DiabetesDiabetes（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）（弯弯的泉水）l l16751675年，英国年，英国年，英国年，英国WilliamWilliam发现发现尿甜，加尿甜，加尿甜，加尿甜，加MellitusMellitus（甜蜜）（甜蜜）（甜蜜）（甜蜜）l l18891889年，德国年，德国年，德国年，德国MolliumMollium观观察胰消化功能察胰消化功能察胰消化功能察胰消化功能时时，切除狗胰腺，其尿，切除狗胰腺，其尿，切除狗胰腺，其尿，切除狗胰腺，其尿招惹成群招惹成群招惹成群招惹成群苍蝇苍蝇，该该病与胰腺有关。病与胰腺有关。病与胰腺有关。病与胰腺有关。l l19211921年，加拿大年，加拿大年，加拿大年，加拿大BantingBanting在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，在胰腺提取了一种激素，导导致致致致该该病病病病的病因的病因的病因的病因(bngyn)(bngyn)明确。明确。明确。明确。第三页，共一百一十八页。定定 义义l l糖尿病是由多种病因引起以糖尿病是由多种病因引起以慢性慢性(mn xng)(mn xng)(mn xng)(mn xng)高高血糖血糖(chronic hyperglycaemia)(chronic hyperglycaemia)为特征为特征的代谢性疾病，由于的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（缺陷，或两者同时存在（defects in defects in insulin secretion,insulin action,or insulin secretion,insulin action,or both)both)，引起，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。等一系列代谢紊乱。概概 述述第四页，共一百一十八页。流流 行行 病病 学学l l年年龄(ninlng)(ninlng)标化的化的总糖尿病患病率糖尿病患病率为9.7%，据此推算，据此推算，我国我国9,240万成年人万成年人有糖尿病，男性有糖尿病，男性5,020万，女性万，女性4,220万。万。概概 述述第五页，共一百一十八页。lobal Projections for the Diabetes Epidemic:20032025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324 million增加增加(zngji)7281.8156.1 91%北美北美中美中美南美南美非洲非洲(fizhu)欧洲(u zhu)亚州亚州18.235.997%中东中东大洋洲大洋洲第六页，共一百一十八页。患病情况患病情况(qngkung)(qngkung)l l糖糖尿尿病病已已成成为为发发达达国国家家中中继继心心血血管管病病和和肿肿瘤瘤之之后后的的第第三三大大非非传传染染病病，是是严严重重威威胁人类健康的世界性公共卫生问题。胁人类健康的世界性公共卫生问题。流流 行行 病病 学学概概 述述第七页，共一百一十八页。l l1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DMtype 1 diabetes mellitus,T1DM l l2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DMtype 2 diabetes mellitus,T2DM l l其他其他其他其他(qt)(qt)特殊特殊特殊特殊类类型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病 Other specific types diabetesOther specific types diabetes 含八含八含八含八类类，数十种，数十种，数十种，数十种类类型型型型l l妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 Gestational diabetes mellitus,GDM Gestational diabetes mellitus,GDM 分分 型型第八页，共一百一十八页。1型糖尿病型糖尿病l免疫介导性免疫介导性T1DMT1DM 典型典型典型典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向倾向倾向倾向(qngxing)(qngxing)(qngxing)(qngxing)，胰岛素分泌不足。，胰岛素分泌不足。，胰岛素分泌不足。，胰岛素分泌不足。成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult Latent autoimmune diabetes in adult，LADALADALADALADA 成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情况下病，症状隐匿，有诱因的情况下病，症状隐匿，有诱因的情况下病，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是功能逐渐减退，发病初期易被认为是功能逐渐减退，发病初期易被认为是功能逐渐减退，发病初期易被认为是“2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病”分分 型型第九页，共一百一十八页。1型糖尿病型糖尿病l特发性特发性T1DMT1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定岛功能不一定岛功能不一定岛功能不一定(ydng)(ydng)(ydng)(ydng)进行性减退，没有自身免疫反进行性减退，没有自身免疫反进行性减退，没有自身免疫反进行性减退，没有自身免疫反应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。应证据，糖尿病自身抗体始终为阴性。分分 型型第十页，共一百一十八页。其他特殊其他特殊(tsh)(tsh)类型糖尿病类型糖尿病l l胰岛胰岛胰岛胰岛 细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷细胞功能的基因缺陷(quxin)(quxin)青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病青年人中的成年发病型糖尿病 （MODYMODY），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病），线粒体基因突变糖尿病 。l l胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷 A A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等萎缩性糖尿病等l l胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤 维钙化，血色病维钙化，血色病维钙化，血色病维钙化，血色病 l l内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细 胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤胞瘤，醛固酮瘤分分 型型第十一页，共一百一十八页。l l药物或化学品药物或化学品药物或化学品药物或化学品 烟酸，糖皮质激素烟酸，糖皮质激素烟酸，糖皮质激素烟酸，糖皮质激素(j s)(j s)，甲状腺激素，甲状腺激素，甲状腺激素，甲状腺激素(j s)(j s)，噻嗪类利，噻嗪类利，噻嗪类利，噻嗪类利尿尿尿尿 剂，剂，剂，剂，-肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰苯妥英钠，干扰 素，二氮嗪等素，二氮嗪等素，二氮嗪等素，二氮嗪等l l感染感染感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等先天性风疹、巨细胞病毒等l l不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等l l某些遗传疾病某些遗传疾病某些遗传疾病某些遗传疾病 Down Syn.Down Syn.，Turner Syn.Turner Syn.，Klinefelter Syn.Klinefelter Syn.，Wolfram Syn.,Huntington Wolfram Syn.,Huntington 舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌舞蹈病，强直性肌 营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等营养不良，卟啉病等其他其他(qt)(qt)特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病分分 型型第十二页，共一百一十八页。l妊娠过程中妊娠过程中初次初次(ch c)发现的任何程度发现的任何程度 的糖耐量异常。的糖耐量异常。l分娩后分娩后6周周重新复查。重新复查。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病糖尿病分分 型型第十三页，共一百一十八页。l l尚未完全尚未完全(wnqun)(wnqun)明了明了l l复合病因的复合病因的综合征合征病病 因因第十四页，共一百一十八页。1 1、多基因、多基因、多基因、多基因遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素因素因素 易感基因易感基因易感基因易感基因 ：IDDMIDDM1 1（6p216p21），），），），IDDMIDDM2 2（11p1511p15）HLA-Dw 3HLA-Dw 3、-Dw 4-Dw 4（+），），），），HLA-Dw 2HLA-Dw 2（-）DQA-52ArgDQA-52Arg（+），），），），DQB-57AspDQB-57Asp（-）2 2、环环境因素境因素境因素境因素 病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯病毒感染：柯萨萨奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，奇，腮腺炎，风风疹，巨疹，巨疹，巨疹，巨细细胞病毒等胞病毒等胞病毒等胞病毒等 化学毒性物化学毒性物化学毒性物化学毒性物质质和和和和饮饮食因素：食因素：食因素：食因素：链脲链脲佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶佐菌素、牛奶 病病因因与与发发病病(fbng)机机制制1型糖尿病型糖尿病第十五页，共一百一十八页。3 3、自身免疫、自身免疫、自身免疫、自身免疫 1 1）体液免疫：）体液免疫：）体液免疫：）体液免疫：胰胰胰胰岛细岛细胞抗体胞抗体胞抗体胞抗体ICAICA 胰胰胰胰岛岛素抗体素抗体素抗体素抗体IAAIAA 谷氨酸脱谷氨酸脱谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶羧酶抗体抗体抗体抗体GADAGADA 蛋白蛋白蛋白蛋白质质酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酪氨酸磷酸酶样酶样蛋白抗体蛋白抗体蛋白抗体蛋白抗体IA-2IA-2 2 2）细细胞免疫：免疫胞免疫：免疫胞免疫：免疫胞免疫：免疫细细胞胞胞胞释释放放放放(shfng)(shfng)各种各种各种各种细细胞因子胞因子胞因子胞因子病病因因(bngyn)与与发发病病机机制制1型糖尿病型糖尿病第十六页，共一百一十八页。1 1、遗传遗传因素与因素与因素与因素与环环境因素境因素境因素境因素 遗传遗传因素主要影响因素主要影响因素主要影响因素主要影响 细细胞胞胞胞功能功能功能功能 环环境因素主要影响境因素主要影响境因素主要影响境因素主要影响肥胖肥胖肥胖肥胖2 2、胰、胰、胰、胰岛岛素抵抗素抵抗素抵抗素抵抗(dkng)(dkng)和和和和细细胞功能缺陷胞功能缺陷胞功能缺陷胞功能缺陷 是是是是T2DMT2DM发发病机制的两个要素病机制的两个要素病机制的两个要素病机制的两个要素病病因因(bngyn)与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病第十七页，共一百一十八页。胰胰胰胰岛岛素素素素抵抵抵抵抗抗抗抗：指指指指胰胰胰胰岛岛素素素素作作作作用用用用的的的的靶靶靶靶器器器器官官官官（主主主主要要要要(zhyo)(zhyo)是是是是肝肝肝肝脏脏、肌肌肌肌肉肉肉肉和和和和脂脂脂脂肪肪肪肪组组织织）对对胰胰胰胰岛岛素素素素作作作作用用用用的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性降低。降低。降低。降低。病病因因(bngyn)与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病第十八页，共一百一十八页。第十九页，共一百一十八页。细细胞胞胞胞功功功功能能能能(gngnng)(gngnng)缺缺缺缺陷陷陷陷：胰胰胰胰岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌量量量量的的的的缺陷缺陷缺陷缺陷 胰胰胰胰岛岛素分泌模式异常素分泌模式异常素分泌模式异常素分泌模式异常病病因因(bngyn)与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病第二十页，共一百一十八页。第二十一页，共一百一十八页。3 3、胰胰胰胰岛岛 细细胞胞胞胞(xbo)(xbo)功功功功能能能能异异异异常常常常和和和和胰胰胰胰高高高高血血血血糖糖糖糖素素素素样样肽肽-1-1（GLP-GLP-1 1）分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷分泌缺陷 细细胞胞胞胞对对葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素样肽样肽-1-1（GLP-1GLP-1）水平水平水平水平 病病因因(bngyn)与与发发病病机机制制2型糖尿病型糖尿病第二十二页，共一百一十八页。病病理理生生理理(shngl)胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗(dkng)(dkng)葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用 糖异生糖异生糖异生糖异生 蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成蛋白质合成(hchng)(hchng)脂肪合成脂肪合成脂肪合成脂肪合成(hchng)(hchng)分解分解分解分解 能量生成能量生成能量生成能量生成 组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄组织处于葡萄 血糖血糖血糖血糖 糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态糖饥饿状态血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压 渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿尿量增多尿量增多尿量增多尿量增多疲乏无力疲乏无力疲乏无力疲乏无力分解分解分解分解 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸游离脂肪酸 酮体生成酮体生成酮体生成酮体生成 酮症酮症酮症酮症多食多食多食多食体重减轻体重减轻体重减轻体重减轻口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮口渴、多饮第二十三页，共一百一十八页。代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱症候群紊乱症候群 临临床床表表现现第二十四页，共一百一十八页。l l起病急，易起病急，易起病急，易起病急，易发发生生生生酮酮症症症症l l多数在多数在多数在多数在3535岁岁前前前前发发病病病病l l体重正常或降低体重正常或降低体重正常或降低体重正常或降低l l对对胰胰胰胰岛岛素敏感，素敏感，素敏感，素敏感，需要需要需要需要(xyo)(xyo)外源性胰外源性胰外源性胰外源性胰岛岛素治素治素治素治疗疗1型糖尿病特点型糖尿病特点(tdin)(tdin)临临床床表表现现第二十五页，共一百一十八页。l l多在多在多在多在40404040岁岁以后以后以后以后发发病病病病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)l l肥胖者易患肥胖者易患肥胖者易患肥胖者易患l l常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史常有糖尿病家族史l l可口服降糖可口服降糖可口服降糖可口服降糖药药治治治治疗疗l l胰胰胰胰岛岛分泌功能分泌功能分泌功能分泌功能进进行性衰竭行性衰竭行性衰竭行性衰竭l l最最最最终终将使用胰将使用胰将使用胰将使用胰岛岛素治素治素治素治疗疗2型糖尿病特点型糖尿病特点(tdin)(tdin)临临床床表表现现第二十六页，共一百一十八页。有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史有糖尿病家族史疾疾疾疾 病病病病 和和和和 生生生生 活活活活(shnghu)(shnghu)压力压力压力压力不不不不良良良良(bling)(bling)饮饮饮饮食食食食生生生生活活活活习惯习惯习惯习惯缺缺缺缺 乏乏乏乏(quf)(quf)体体体体 力力力力活动活动活动活动曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女曾经分娩巨大儿妇女肥肥肥肥 胖胖胖胖年龄因素年龄因素年龄因素年龄因素2 2型糖尿病易患人群型糖尿病易患人群临临床床表表现现第二十七页，共一百一十八页。自然自然(zrn)病病程程病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)糖耐量糖耐量糖耐量糖耐量IGTIGTIFGIFGIGRIGR糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病致残致残死亡死亡血血管管损损害害IFGIFG：空腹：空腹血糖受损血糖受损IGTIGT：糖耐量异常：糖耐量异常IGRIGR：血糖调节受损血糖调节受损第二十八页，共一百一十八页。糖尿病的危害糖尿病的危害(wihi)临临床床表表现现第二十九页，共一百一十八页。l 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒症酸中毒症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA)Diabetic ketoacidosis,DKA)l 高渗高血糖高渗高血糖高渗高血糖高渗高血糖综综合征合征合征合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS)(Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS)急急 性性 并发症并发症临临床床表表现现第三十页，共一百一十八页。l l皮肤皮肤皮肤皮肤(p f)(p f):疖疖、痈痈、真菌感染、真菌感染、真菌感染、真菌感染l l泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系统统：肾肾盂盂盂盂肾肾炎、膀胱炎炎、膀胱炎炎、膀胱炎炎、膀胱炎l l呼吸道：肺呼吸道：肺呼吸道：肺呼吸道：肺结结核核核核 感染性感染性 并发症并发症临临床床表表现现第三十一页，共一百一十八页。动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化(atherosclerosis)(atherosclerosis)冠心病冠心病冠心病冠心病脑脑血管病血管病血管病血管病心心心心脑脑血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)为为T2DMT2DMT2DMT2DM的主要死亡原因的主要死亡原因的主要死亡原因的主要死亡原因慢性并发症 大血管大血管(xugun)(xugun)病变病变临临床床表表现现第三十二页，共一百一十八页。糖尿病糖尿病肾病病(shn bn)(shn bn)糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变糖尿病心肌病糖尿病心肌病慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现第三十三页，共一百一十八页。糖尿病肾病（糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN)T1DMT1DM：主要死亡原因：主要死亡原因：主要死亡原因：主要死亡原因 T2DMT2DM：仅仅次于冠心病和次于冠心病和次于冠心病和次于冠心病和脑脑血管意外血管意外血管意外血管意外(ywi)(ywi)三种主要病理三种主要病理三种主要病理三种主要病理类类型：型：型：型：结节结节性性性性肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化 特异性特异性特异性特异性较较高高高高弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性肾肾小球硬化小球硬化小球硬化小球硬化 最常最常最常最常见见，对肾对肾功能影响大功能影响大功能影响大功能影响大渗出性病渗出性病渗出性病渗出性病变变特异性低特异性低特异性低特异性低 慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现第三十四页，共一百一十八页。期：期：期：期：肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变肾小球滤过率增高，无组织学改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)期：期：期：期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率UAERUAERUAERUAER多范多范多范多范围，或间歇性增高围，或间歇性增高围，或间歇性增高围，或间歇性增高期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：出现持续微量蛋白尿，出现持续微量蛋白尿，出现持续微量蛋白尿，出现持续微量蛋白尿，UAER 20UAER 20UAER 20UAER 20200g/min200g/min200g/min200g/min，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量，尿白蛋白排泄量30 30 30 30 300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)的临床分期：的临床分期：慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现第三十五页，共一百一十八页。期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期 UAER UAER UAER UAER 200g/min200g/min200g/min200g/min或（或（或（或（24h24h24h24h尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白500mg500mg500mg500mg），），），），GFRGFRGFRGFR逐渐下降逐渐下降逐渐下降逐渐下降(xijing)(xijing)(xijing)(xijing)，肾功能逐渐减退。，肾功能逐渐减退。，肾功能逐渐减退。，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期期：尿毒症期期：尿毒症期期：尿毒症期 血肌酐升高。血肌酐升高。血肌酐升高。血肌酐升高。慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 微血管病变微血管病变糖尿病肾病的临床糖尿病肾病的临床(ln chun)分期：分期：临临床床表表现现第三十六页，共一百一十八页。糖尿病肾脏糖尿病肾脏(shnzng)(shnzng)病变病变l l低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食l l控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖(xutng)(xutng)优先选择从肾脏排泄较少优先选择从肾脏排泄较少优先选择从肾脏排泄较少优先选择从肾脏排泄较少的降糖药的降糖药的降糖药的降糖药严重肾功能不全患者宜选严重肾功能不全患者宜选严重肾功能不全患者宜选严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素用短效胰岛素用短效胰岛素用短效胰岛素l l控制血压控制血压控制血压控制血压目标：目标：目标：目标：130/80mmHg3mg/dl3mg/dl的的的的肾病患者应用肾病患者应用肾病患者应用肾病患者应用RASRAS抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂l l透析治疗和移植透析治疗和移植透析治疗和移植透析治疗和移植GFRGFR降至降至降至降至1520ml/min1520ml/min或血清肌酐水平超过或血清肌酐水平超过或血清肌酐水平超过或血清肌酐水平超过5mg/dL5mg/dL时应积极准备透析时应积极准备透析时应积极准备透析时应积极准备透析治疗治疗治疗治疗第三十八页，共一百一十八页。糖尿病糖尿病视网膜病网膜病变DMDM患者失明的主要原因患者失明的主要原因患者失明的主要原因患者失明的主要原因(yunyn)(yunyn)与病程呈正相关：与病程呈正相关：与病程呈正相关：与病程呈正相关：1010年病程者年病程者年病程者年病程者 50%50%2020年病程者年病程者年病程者年病程者 80%80%90%90%慢性慢性(mn xng)(mn xng)并发症并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现第三十九页，共一百一十八页。视网膜病变视网膜病变(bngbin)(bngbin)的分型的分型非增殖（背景非增殖（背景(bijng)）性病变）性病变 病变病变病变病变局限局限局限局限在视网膜内在视网膜内在视网膜内在视网膜内增殖性病变增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体病变穿过视网膜进入玻璃体 期：期：期：期：微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点微血管瘤，小出血点 期：期：期：期：黄白色硬性黄白色硬性黄白色硬性黄白色硬性(yngxng)(yngxng)渗出，渗出，渗出，渗出，出血出血出血出血 期：期：期：期：白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑白色软性渗出，出血斑 期：期：期：期：新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血新生血管，玻璃体出血 期：期：期：期：纤维增生纤维增生纤维增生纤维增生 期：期：期：期：视网膜脱离视网膜脱离视网膜脱离视网膜脱离视网膜病变视网膜病变的分期的分期的分期的分期慢性并发症慢性并发症 微血管病变微血管病变临临床床表表现现第四十页，共一百一十八页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)l l成人新成人新成人新成人新发发失明失明失明失明的的的的最常最常最常最常见见病因病因病因病因l l确确确确诊诊后后后后应应尽快尽快尽快尽快进进行首次眼底行首次眼底行首次眼底行首次眼底检查检查和全面的眼科和全面的眼科和全面的眼科和全面的眼科检查检查l l随随随随访频访频率率率率(pnl)(pnl)无糖尿病无糖尿病无糖尿病无糖尿病视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变患者患者患者患者1 12 2年一次年一次年一次年一次轻轻度病度病度病度病变变患者每年患者每年患者每年患者每年1 1次次次次重度病重度病重度病重度病变变患者患者患者患者3 36 6月月月月1 1次次次次第四十一页，共一百一十八页。慢性(mn xng)(mn xng)并发症 神经病变神经病变糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）糖尿病周围神经病变（最多见）diabetic peripheral neuropathydiabetic peripheral neuropathy，DPNDPN特点：特点：特点：特点：呈呈呈呈对对称性分布，下肢称性分布，下肢称性分布，下肢称性分布，下肢较较上肢上肢上肢上肢严严重，由重，由重，由重，由远远端向近端端向近端端向近端端向近端 发发展，展，展，展，进进展展展展缓缓慢。慢。慢。慢。早期：肢端感早期：肢端感早期：肢端感早期：肢端感觉觉异常异常异常异常（麻木、灼（麻木、灼（麻木、灼（麻木、灼热热、针针刺、刺、刺、刺、蚁蚁行等，行等，行等，行等，夜夜夜夜间间和寒冷季和寒冷季和寒冷季和寒冷季节节加重）可伴痛加重）可伴痛加重）可伴痛加重）可伴痛觉过觉过敏，腱反射亢敏，腱反射亢敏，腱反射亢敏，腱反射亢进进 后期：肢痛后期：肢痛后期：肢痛后期：肢痛，触，触，触，触觉觉和温度和温度和温度和温度觉觉降低，震降低，震降低，震降低，震动觉动觉减弱，反射减弱，反射减弱，反射减弱，反射 减弱或消失，肌力减弱或消失，肌力减弱或消失，肌力减弱或消失，肌力(j l)(j l)及肌及肌及肌及肌张张力减弱，力减弱，力减弱，力减弱，严严重者可重者可重者可重者可发发生肌生肌生肌生肌 萎萎萎萎缩缩或或或或瘫痪瘫痪临临床床表表现现第四十二页，共一百一十八页。糖尿病神经病变糖尿病神经病变l l缺乏缺乏缺乏缺乏统统一的一的一的一的诊诊断断断断标标准和准和准和准和检测检测方法，其患病率在方法，其患病率在方法，其患病率在方法，其患病率在10%96%10%96%l l至少每年至少每年至少每年至少每年筛查筛查一次糖尿病周一次糖尿病周一次糖尿病周一次糖尿病周围围神神神神经经(zhuwishnjng)(zhuwishnjng)病病病病变变l l对对于糖尿病程于糖尿病程于糖尿病程于糖尿病程较长较长，或合并有眼底病，或合并有眼底病，或合并有眼底病，或合并有眼底病变变、肾肾病病病病等微血管并等微血管并等微血管并等微血管并发发症的患者，症的患者，症的患者，症的患者，应该应该每隔每隔每隔每隔3636个月个月个月个月进进行行行行复复复复查查第四十三页，共一百一十八页。远端对称性多发性神经病变的诊断远端对称性多发性神经病变的诊断(zhndun)(zhndun)分分层层确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断 有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性 疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性 亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常第四十四页，共一百一十八页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)l l对对因治因治因治因治疗疗(zhlio)(zhlio)血糖控制血糖控制血糖控制血糖控制神神神神经经修复修复修复修复：甲甲甲甲钴钴胺、生胺、生胺、生胺、生长长因子因子因子因子等等等等抗氧化抗氧化抗氧化抗氧化应应激激激激：硫辛酸等硫辛酸等硫辛酸等硫辛酸等改善微循改善微循改善微循改善微循环环改善代改善代改善代改善代谢谢紊乱紊乱紊乱紊乱：醛醛糖糖糖糖还还原原原原酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂依帕司他等依帕司他等依帕司他等依帕司他等l l对对症治症治症治症治疗疗：缓缓解疼痛症状解疼痛症状解疼痛症状解疼痛症状第四十五页，共一百一十八页。自主神经自主神经(z zh shn jn)(z zh shn jn)(z zh shn jn)(z zh shn jn)病变病变(较常见）较常见）l l可累及多个系可累及多个系可累及多个系可累及多个系统统。l l主要表主要表主要表主要表现现：瞳孔改瞳孔改瞳孔改瞳孔改变变：不：不：不：不规则缩规则缩小，光反射消失小，光反射消失小，光反射消失小，光反射消失 排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗排汗异常：多汗，少汗 胃胃胃胃肠肠道：胃排空延道：胃排空延道：胃排空延道：胃排空延迟迟（胃（胃（胃（胃轻瘫轻瘫），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘），呕吐，腹泻，便秘 心血管：直立性低血心血管：直立性低血心血管：直立性低血心血管：直立性低血压压，心，心，心，心动过动过速速速速 泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系泌尿生殖系统统：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿：尿潴留，尿失禁，阳痿中枢神经病变中枢神经病变 ：以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。以动眼神经麻痹常见。临临床床表表现现慢性(mn xng)(mn xng)并发症 神经病变神经病变第四十六页，共一百一十八页。慢性(mn xng)(mn xng)并发症 糖尿病足糖尿病足l l糖尿病足糖尿病足(Diabetic foot,DF)l l部位部位部位部位(bwi)(bwi)(bwi)(bwi)：踝及踝关节以下：踝及踝关节以下：踝及踝关节以下：踝及踝关节以下l l常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎常合并感染，可继发化脓性骨髓炎临临床床表表现现第四十七页，共一百一十八页。慢性(mn xng)(mn xng)并发症 糖尿病足糖尿病足末梢神经末梢神经(m sho shn jn)病变病变下肢下肢(xizh)动动脉供血脉供血不足不足细细菌菌感感染染等等足部疼痛足部疼痛皮肤溃疡皮肤溃疡肢端坏疽等肢端坏疽等临临床床表表现现第四十八页，共一百一十八页。慢性(mn xng)(mn xng)并发症 糖尿病足糖尿病足临临床床表表现现第四十九页，共一百一十八页。慢性(mn xng)(mn xng)并发症 糖尿病足糖尿病足临临床床表表现现第五十页，共一百一十八页。糖尿病足病糖尿病足病l l糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相糖尿病患者下肢截肢的相对对危危危危险险性是非糖尿病患者的性是非糖尿病患者的性是非糖尿病患者的性是非糖尿病患者的4040倍倍倍倍l l基本基本基本基本发发病因素是神病因素是神病因素是神病因素是神经经病病病病变变、血管病、血管病、血管病、血管病变变和感染和感染和感染和感染l l筛查筛查感感感感觉觉缺失缺失缺失缺失检查检查：10g10g的尼的尼的尼的尼龙丝检查龙丝检查、128Hz128Hz的音叉的音叉的音叉的音叉检查检查震震震震动觉动觉、凉、凉、凉、凉热热感感感感觉检查觉检查下肢下肢下肢下肢动动脉病脉病脉病脉病变变的的的的检查检查：触触触触诊诊足背足背足背足背动动脉和脉和脉和脉和胫胫后后后后动动脉的搏脉的搏脉的搏脉的搏动动，超声超声超声超声检查检查踝踝踝踝动动脉与肱脉与肱脉与肱脉与肱动动脉的比脉的比脉的比脉的比值值l l糖尿病足病治糖尿病足病治糖尿病足病治糖尿病足病治疗疗(zhlio)(zhlio)困困困困难难，但，但，但，但预预防防防防则则比比比比较较有效有效有效有效第五十一页，共一百一十八页。第五十二页，共一百一十八页。糖尿病并发症的流行病学糖尿病并发症的流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)(li xn bn xu)中国医学科学院学报(xubo),2002,24:447-451.第五十三页，共一百一十八页。中国城市医院糖尿病截肢中国城市医院糖尿病截肢(ji zh)(ji zh)(ji zh)(ji zh)的临床特点的临床特点l l20102010年年年年3939家医院共有家医院共有家医院共有家医院共有16841684例患者例患者例患者例患者(hunzh)(hunzh)截肢截肢截肢截肢l l糖尿病足截肢者糖尿病足截肢者糖尿病足截肢者糖尿病足截肢者475475例例例例(28.2(28.2),),占非占非占非占非创伤创伤性截肢性截肢性截肢性截肢的的的的39.539.5(475/1204)(475/1204)l l475475例糖尿病截肢患者男性例糖尿病截肢患者男性例糖尿病截肢患者男性例糖尿病截肢患者男性65.965.9,平均年平均年平均年平均年龄龄6666岁岁,平均糖尿病病程平均糖尿病病程平均糖尿病病程平均糖尿病病程130130个月个月个月个月l l糖尿病截肢患者合并神糖尿病截肢患者合并神糖尿病截肢患者合并神糖尿病截肢患者合并神经经病病病病变变者者者者为为50.150.1、下肢、下肢、下肢、下肢动动脉病脉病脉病脉病变变74.874.8、肾肾病病病病28.428.4、视视网膜病网膜病网膜病网膜病变变25.925.9王爱红，许樟荣，纪立农.中国城市医院(yyun)糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析 中华医学杂志 2012；92（4）：224-227.第五十四页，共一百一十八页。白内障