学术讨论—糖尿病及甲亢的合理用药.ppt

糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)是一组由于是一组由于是一组由于是一组由于(yuy)(yuy)胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷和缺陷和缺陷和缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。肪以及水和电解质代谢的紊乱。肪以及水和电解质代谢的紊乱。肪以及水和电解质代谢的紊乱。n n糖尿病的临床糖尿病的临床(ln chun)(ln chun)用用药药第一页，共一百零四页。糖糖尿尿病病患患病病率率显显著著提提高高，在在发发展展中中国国家家表表现现更更为为突突出出。据据WHO估估计计，全全球球目目前前糖糖尿尿病病患患者者已已超超过过1.9亿亿，到到2025年年将将增增加到加到3亿。亿。糖糖尿尿病病最最多多的的国国家家是是印印度度，其其次次是是中中国国，第第三三是是美美国国(6%)。发发病病率率最最高高的的是是南南太太平平洋洋岛岛国国瑙瑙鲁鲁，50岁岁以以上上的的人人群群几几乎乎2个个人就有人就有1人患糖尿病。人患糖尿病。我我国国糖糖尿尿病病发发病病率率由由来来已已久久(yu li y ji)，0.67%(80年年)上上升升至至3.6%(96年年)，中中国国现现有有糖糖尿尿病病患患者者估估计计约约4000万万。我我国国DM患患病率还会继续增加。病率还会继续增加。第二页，共一百零四页。uu1型糖尿病（型糖尿病（T1DM）uu2型糖尿病（型糖尿病（T2DM）uu特殊类型特殊类型(lixng)(lixng)糖尿病糖尿病uu妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）糖糖 尿尿 病病 的的 分分 型型根据根据(gnj)1997年年ADA建议，分为建议，分为4个类型：个类型：第三页，共一百零四页。一、一、1型糖尿病型糖尿病 该该该该型型型型病病病病情情情情重重重重、发发发发病病病病急急急急、有有有有酮酮酮酮症症症症倾倾倾倾向向向向；年年年年龄龄龄龄主主主主要要要要是是是是幼幼幼幼年年年年及及及及青青青青少少少少年，较瘦小。患者胰岛年，较瘦小。患者胰岛年，较瘦小。患者胰岛年，较瘦小。患者胰岛B B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏。1.1.免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病本型是由于胰腺本型是由于胰腺本型是由于胰腺本型是由于胰腺B B细胞发生细胞介导的自身细胞发生细胞介导的自身细胞发生细胞介导的自身细胞发生细胞介导的自身(zshn)(zshn)免疫反应损伤免疫反应损伤免疫反应损伤免疫反应损伤而引起。而引起。而引起。而引起。自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：自身免疫反应标志有：n n胰岛细胞自身抗体（胰岛细胞自身抗体（ICA）胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（IAA）n n谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）n n约约约约8590%8590%的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。的病例有一种或几种自身抗体阳性。第四页，共一百零四页。2.特发性糖尿病特发性糖尿病 较少见，具有较少见，具有1型糖尿病表现而无明显病因学发现型糖尿病表现而无明显病因学发现,始终始终(shzhng)没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的没有自身免疫反应的证据，胰岛素缺乏的表现明显，可频发酮症酸中毒。表现明显，可频发酮症酸中毒。第五页，共一百零四页。二、二、2型糖尿病型糖尿病（占占9090以上）以上）此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。此类患者病情较轻，起病缓慢，肥胖者较多。主主要要原原因因是是胰胰岛岛素素抵抵抗抗(dkng)和和胰胰岛岛素素分分泌泌缺缺陷陷。本本型型较较少少发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。发生酮症酸中毒。有较强的遗传易感性。对磺脲类口服降糖药有效。对磺脲类口服降糖药有效。第六页，共一百零四页。三、三、特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 1.B细胞功能细胞功能(gngnng)遗传性缺陷遗传性缺陷2.胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。胰岛素敏感性降低与受体缺陷有关。3.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 如胰腺炎等引起的高血糖状态。如胰腺炎等引起的高血糖状态。4.内分泌疾病内分泌疾病如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发如肢端肥大症、柯兴综合症、甲亢等，可引起继发性糖尿病。性糖尿病。第七页，共一百零四页。四、妊娠期糖尿病（四、妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间指妊娠期间指妊娠期间指妊娠期间(qjin)(qjin)发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的24-2824-28周进行周进行周进行周进行OGTTOGTT试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。断为妊娠糖尿病。断为妊娠糖尿病。断为妊娠糖尿病。在妊娠结束后在妊娠结束后6周按血糖水平再评估。周按血糖水平再评估。糖尿病糖尿病 空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG）糖耐量减低（糖耐量减低（IGT）正常血糖正常血糖第八页，共一百零四页。一、一、1型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病的发生应具备型糖尿病的发生应具备:易感基因和环境因素易感基因和环境因素 在在易易感感基基因因和和环环境境因因素素的的共共同同作作用用下下诱诱发发胰胰岛岛B细细胞胞自自身身免疫免疫(miny)引起胰岛引起胰岛B细胞损伤。细胞损伤。在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰在环境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接损伤胰岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。岛组织引起糖尿病，也诱发自身免疫反应导致糖尿病。病因病因(bngyn)和发病机和发病机制制 第九页，共一百零四页。环境因素环境因素遗传遗传(ychun)因素因素免疫免疫(miny)紊乱紊乱HLAII类基因类基因(jyn)-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物（牛奶）、化学制剂某些食物（牛奶）、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病第十页，共一百零四页。二二、2型糖尿病型糖尿病1、遗传因素、遗传因素2 2型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向型糖尿病具有更强的遗传倾向(较较较较1 1型更明显型更明显型更明显型更明显)有有糖糖尿尿病病家家族族史史的的比比无无家家族族史史的的发发病病率率明明显显增增高高，为为后后者者的的340倍。倍。糖糖尿尿病病患患者者遗遗传传给给下下一一代代的的不不是是病病的的本本身身，而而是是遗遗传传易易发发生生(fshng)糖尿病的体质。糖尿病的体质。单卵双生共显率单卵双生共显率(90100)第十一页，共一百零四页。2、环境因素、环境因素（1）肥胖）肥胖 肥肥胖胖常常常常是是糖糖尿尿病病的的早早期期状状态态，是是重重要要的的诱诱发发因因素素，特特别别是中心是中心(zhngxn)型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。型肥胖，是决定糖尿病危险因素的一个重要原因。（2）饮食）饮食 饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、饮食结构的改变，高脂、高热量、食物摄入的增加、营养过剩，成为糖尿病的发生因素。营养过剩，成为糖尿病的发生因素。第十二页，共一百零四页。3.体力活动减少体力活动减少 西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有西方化的生活方式，上班路上缺乏体力活动，上班期间有自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。自动化设施，业余时间看电视，家务劳动半自动化。4.应激状态应激状态 随着社会发展人们承受的随着社会发展人们承受的 应激机会增多，易使人情绪应激机会增多，易使人情绪紧张紧张(jnzhng)、波动，造成心理压力。、波动，造成心理压力。第十三页，共一百零四页。胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷(quxin)(quxin)：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制：两个紧密相关的机制慢性高血糖症慢性高血糖症高高胰岛素血症胰岛素血症只只作用于胰岛素不足作用于胰岛素不足 细胞功能衰竭细胞功能衰竭高高胰岛素血症胰岛素血症体重增加体重增加只只作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素抵抗 餐后餐后高血糖高血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素不足胰岛素不足Grimaldi A.et al.,Les diabtes.Ed.Lavoisier,Paris(1995)第十四页，共一百零四页。遗传遗传(ychun)环境环境(hunjng)2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的发病型糖尿病的发病(f bng)机机制制正正 常常胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌糖尿病基因糖尿病基因糖尿病相关基因糖尿病相关基因肥胖肥胖饮食饮食活动活动年龄年龄(岁岁)2030405060重重点点第十五页，共一百零四页。第十六页，共一百零四页。糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”。即多尿、多饮、多食和体重减轻。即多尿、多饮、多食和体重减轻。1型糖尿病患者三多一少症状明显。型糖尿病患者三多一少症状明显。2型型糖糖尿尿病病患患者者起起病病(q bn)缓缓慢慢，症症状状相相对对较较轻轻甚甚至至缺缺少少症症状状。有有的的仅仅表表现现为为乏乏力力，有有的的出出现现并并发发症症后后促促使使其其就就诊诊，如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。如视物模糊、牙周炎、皮肤感染等。临床表现临床表现第十七页，共一百零四页。第十八页，共一百零四页。糖尿病并发症的分类糖尿病并发症的分类(fn li)(fn li)急性急性(jxng)慢性慢性 大血管大血管(xugun)微血管微血管(xugun)酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管病外周血管病糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变神经病变神经病变第十九页，共一百零四页。糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%糖尿病肾病糖尿病肾病(shn bn)(shn bn)足损害足损害(snhi)(snhi)神经病变神经病变坏疽坏疽(huij)(huij)MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗/脑卒中脑卒中第二十页，共一百零四页。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）（一）诱因（一）诱因 常常见见的的诱诱因因有有感感染染、胰胰岛岛素素治治疗疗中中断断(zhngdun)、饮饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。糖尿病糖尿病急性急性(jxng)并发症并发症第二十一页，共一百零四页。（二）临床表现（二）临床表现 多数病人在病情严重时有多尿、多饮和多数病人在病情严重时有多尿、多饮和乏力。乏力。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。随后出现食欲减退、恶心、呕吐。常伴有烦躁、呼吸常伴有烦躁、呼吸(hx)深快、呼气中有烂苹果味。深快、呼气中有烂苹果味。第二十二页，共一百零四页。1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或或2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)或或3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，）中，2h PG水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)(zhndun)新标准（新标准（1999 WHO）第二十三页，共一百零四页。WHO推荐的血糖控制推荐的血糖控制(kngzh)(kngzh)良好的标准良好的标准n n空腹血糖（空腹血糖（FPGFPG）6.1mmolL6.1mmolL-1-1餐后血糖（餐后血糖（PPGPPG）8.0mmolL8.0mmolL-1-1n n老年DM患者(hunzh)(hunzh)一般要求空腹血糖（FPG）7.0mmolL-1-1，餐后血糖，餐后血糖（PPGPPG）10.0mmolL10.0mmolL-1-1第二十四页，共一百零四页。糖尿病的糖尿病的综合综合(zngh)治疗治疗vv糖尿病教育糖尿病教育vv饮食治疗饮食治疗vv运动运动(yndng)(yndng)治疗治疗vv药物治疗药物治疗vv自我监测血糖自我监测血糖第二十五页，共一百零四页。原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则原则：早期、长期、综合治疗和个体化原则目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。目标：纠正代谢紊乱，防止和延缓并发症。综合性的治疗：饮食控制综合性的治疗：饮食控制(kngzh)(kngzh)、运动、血糖监测、运动、血糖监测、糖尿病教育和药物治疗。糖尿病教育和药物治疗。第二十六页，共一百零四页。第二十七页，共一百零四页。二、运动治疗二、运动治疗(zhlio)1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选选择择自自已已爱爱好好的的、合合适适运运动动，如如打打网网球球、羽羽毛毛球球、篮篮球、游泳、慢跑等、散步等。球、游泳、慢跑等、散步等。3.运动时间的安排，每天运动时间的安排，每天3060分钟。分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜。运动强度以中等有氧运动为宜。第二十八页，共一百零四页。三三.药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素口服降糖药主要有口服降糖药主要有5类：类：磺脲类磺脲类双胍类双胍类a葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂噻唑噻唑(sizu)烷二酮类烷二酮类餐时血糖调节剂。餐时血糖调节剂。第二十九页，共一百零四页。胰岛素胰岛素胰岛素在糖尿病治疗胰岛素在糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)中所发挥的作用是其他任中所发挥的作用是其他任何药物不可比拟的。何药物不可比拟的。酸性蛋白质，56KD，由A、B两条链组成。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。第三十页，共一百零四页。药理作用药理作用（1 1）对代谢的影响）对代谢的影响糖代谢：胰岛素是机体内唯一糖代谢：胰岛素是机体内唯一(wi y)(wi y)的降血糖的激素，也是的降血糖的激素，也是唯一唯一(wi y)(wi y)同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。脂肪代谢脂肪代谢促进肝脏合成脂肪酸，抑制脂肪的分解，减少脂肪酸和酮体的生成。蛋白质代谢：蛋白质代谢：促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解；第三十一页，共一百零四页。（2 2）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发）促细胞生长作用：与胰岛素样生长因子受体结合，发挥促细胞生长作用挥促细胞生长作用作用机制 胰岛素胰岛素受体胰岛素胰岛素受体 亚单位亚单位酪氨酸蛋白激酶酪氨酸蛋白激酶第第二信使（磷脂二信使（磷脂(lnzh)(lnzh)肌醇系统）肌醇系统）细胞效应细胞效应第三十二页，共一百零四页。胰岛素的来源胰岛素的来源(liyun)(liyun)动物（猪或牛）胰岛素半合成人胰岛素：与人半合成人胰岛素：与人 胰岛素结构胰岛素结构(jigu)(jigu)完全一样。完全一样。人胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素人胰岛素类似物：速效和超长效胰岛素第三十三页，共一百零四页。人胰岛素较动物人胰岛素较动物(dngw)(dngw)胰岛素的优点胰岛素的优点n n免疫原性小免疫原性小n n过敏反应少过敏反应少n n生物生物(shngw)(shngw)效价较高效价较高n n副作用少副作用少第三十四页，共一百零四页。第三十五页，共一百零四页。胰岛素的剂型胰岛素的剂型(jxng)(jxng)1 1、正规胰岛素（、正规胰岛素（RIRI）：皮下注射）：皮下注射30301h1h起起效，高峰效，高峰2 24h4h，持续，持续6 68h8h。亦可静脉、肌。亦可静脉、肌肉、皮下输注及腹腔输注等。肉、皮下输注及腹腔输注等。2 2、鱼精蛋白锌胰岛素（、鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）：仅皮下或肌）：仅皮下或肌肉注射。皮下注射肉注射。皮下注射4 46h6h起效，高峰时间起效，高峰时间(shjin)(shjin)141424h24h小时，持续小时，持续36h36h。可与正规胰。可与正规胰岛素混合。岛素混合。第三十六页，共一百零四页。常用常用(chn yn)(chn yn)重组人胰岛素制剂及其效应时间重组人胰岛素制剂及其效应时间胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰效时间峰效时间持续时间持续时间速效速效(Lispro,Aspart)(Lispro,Aspart)515515分钟分钟30903090分钟分钟4545小时小时短效短效人正规胰岛素人正规胰岛素30603060分钟分钟2323小时小时5858小时小时中效中效含含精精蛋蛋白白：NPHNPH含锌含锌2424小时小时2424小时小时410410小时小时412412小时小时10161016小时小时12181218小时小时长效长效含锌含锌UltralenteUltralenteGlargine(Latus)Glargine(Latus)610610小时小时2424小时稳定小时稳定 10161016小时小时无峰无峰 18241824小时小时20242024小时小时 第三十七页，共一百零四页。胰岛素的给药途径胰岛素的给药途径(tjng)(tjng)皮下注射皮下注射 最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。喷射器和胰岛素泵持续皮下输注方式。注意与进餐相配合一致。注意与进餐相配合一致。静脉给药静脉给药只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症的抢救和含糖液体体(yt)(yt)的输注时。的输注时。肌肉肌肉肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血肌肉注射吸收较皮下快，尤易发生运动后低血糖，临床很少使用。糖，临床很少使用。第三十八页，共一百零四页。笔式胰岛素或胰岛素泵的相对优点剂量准确剂量准确使用(shyng)(shyng)和携带方便注射无痛注射无痛可克服患者对注射器的恐惧可克服患者对注射器的恐惧患者的依从性好第三十九页，共一百零四页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的适应症的适应症n n1 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病n n对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然(rngrn)(rngrn)未达标的患者n n严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等严重并发症或伴发症、围手术期及感染应激等n n对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗第四十页，共一百零四页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)的方法的方法替代替代(tdi)(tdi)治疗治疗补充治疗n n使用原则使用原则(yunz)(yunz)n n个体化，从小剂量开始（皮下）个体化，从小剂量开始（皮下）n n1 1型糖尿病：替代治疗型糖尿病：替代治疗n n2 2型糖尿病：补充治疗或替代治疗型糖尿病：补充治疗或替代治疗 n n若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。若口服降糖药物转为胰岛素替代治疗，初始剂量应减少。n n联合胰岛素治疗（联合胰岛素治疗（NPH)NPH)：初始剂量则更小。：初始剂量则更小。第四十一页，共一百零四页。胰岛素的副作用胰岛素的副作用n n低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；低血糖反应：多见于胰岛素剂量过大；未按时进餐；肝、肾功能不全的病人。肝、肾功能不全的病人。n n皮下脂肪营养不良n n胰岛素过敏胰岛素过敏n n高胰岛素血症n n胰岛素抗药性胰岛素抗药性n n胰岛素水肿：数日内可自行吸收胰岛素水肿：数日内可自行吸收(xshu)(xshu)n n体重增加：尤以老年体重增加：尤以老年2 2型糖尿病人多见型糖尿病人多见第四十二页，共一百零四页。口口服服(kuf(kuf)降降糖糖药药针对葡萄糖产生针对葡萄糖产生针对葡萄糖产生针对葡萄糖产生(chnshng)(chnshng)过多的药物过多的药物过多的药物过多的药物1 1、-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂22、糖异生抑制剂、糖异生抑制剂 针对胰岛素不足的药物针对胰岛素不足的药物1、细胞(xbo)修复剂或再生剂2、胰岛素制剂3、胰岛素降解抑制剂4、胰岛素促泌剂（1）磺脲类药物（2）苯丙酸衍生物（3）氨基酸衍生物（4）类胰高糖素肽-1针对胰岛素抵抗的药物针对胰岛素抵抗的药物1、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）2、双胍类药物3、胰岛素受体激动剂4、L-酪氨酸衍生物5、化学元素第四十三页，共一百零四页。常用口服抗糖尿病药物常用口服抗糖尿病药物(yow)(yow)的分类的分类促进胰岛促进胰岛B B细胞分泌胰岛素的制剂细胞分泌胰岛素的制剂磺脲类降糖药（磺脲类降糖药（SUsSUs）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）餐时血糖调节剂（瑞格列奈、那格列奈）促进外周组织增加葡萄糖利用的药物促进外周组织增加葡萄糖利用的药物双胍类（二甲(rji)(rji)双胍）抑制肠道葡萄糖吸收的药物抑制肠道葡萄糖吸收的药物-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（胰岛素增敏剂（TZDsTZDs）噻唑烷二酮类，双胍类噻唑烷二酮类，双胍类第四十四页，共一百零四页。胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂通过作用于胰岛通过作用于胰岛B B细胞膜受体，促使胰岛素释放，从细胞膜受体，促使胰岛素释放，从而产生而产生(chnshng)(chnshng)降糖效果降糖效果SUsSUs临床使用已有数十年的历史，种类较多。SU是目前临床上用于治疗2型糖尿病的主要药物之一。餐时血糖调节剂新型降糖药-那格列奈、瑞格列奈第四十五页，共一百零四页。药名mg/片用量mg每日服药次数半衰期小时作用时间甲磺丁脲50015002-33286-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列奇特40，8080-1601-3101212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-3128-10格列美脲1，2，31-615924常用常用(chn yn)(chn yn)的磺脲类药物的磺脲类药物第四十六页，共一百零四页。磺脲类药物的降糖机制磺脲类药物的降糖机制(jzh)(jzh)胰腺内作用机制：胰腺内作用机制：促使细胞敏感的钾离子（+）通道关闭，是刺激胰腺细胞释放胰岛素的主要机制；胰腺外作用机制：增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能(knng)(knng)继发于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亚莫利可增加胰岛素敏感性。第四十七页，共一百零四页。格列美脲的特点格列美脲的特点(tdin)(tdin)格列美脲与受体呈“开-关”式的结合与解离胰岛素分泌由血糖及药物浓度双重调节临床研究和实践中亚(zhny)莫利发生低血糖的机会及严重程度低于其他SU拟胰岛素作用，增强胰岛素敏感性第四十八页，共一百零四页。磺脲类药物适应症磺脲类药物适应症可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病的一线用药；型糖尿病的一线用药；老年患者或以餐后血糖升高老年患者或以餐后血糖升高(shno)(shno)为主者宜选用短效类，为主者宜选用短效类，如格列吡嗪、格列喹酮；如格列吡嗪、格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；轻中度肾功能不全患者可选用格列喹酮；病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病患者可选用中长效型糖尿病患者可选用中长效类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控类药物（如格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪控释片）。释片）。FPGFPG13.9mmol/L13.9mmol/L、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛、有较好的胰岛功能、新诊断糖尿病、胰岛细胞抗体细胞抗体(ICA)(ICA)或谷氨酸脱羧酶抗体或谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(GADA)阴性的糖尿病患者对阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好磺脲药物反应良好 第四十九页，共一百零四页。磺脲类药物使用磺脲类药物使用(shyng)(shyng)方法方法适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选小剂量起步小剂量起步餐前服用（餐前半小时）剂量随血糖变化调整(tiozhng)(tiozhng)可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用合用第五十页，共一百零四页。禁忌症禁忌症1 1型糖尿病患者；型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病；2型糖尿病患者有严重肝肾功能(gngnng)(gngnng)异常者；对磺脲类降糖药物过敏者；在发生糖尿病急性合并症如糖尿病酮症酸中毒时，或并有严重慢性合并症者；在有应激情况下，如有严重创伤、大手术、严重感染等。第五十一页，共一百零四页。副作用副作用低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，低血糖：增加药物低血糖事件的主要因素有高龄，饮酒，肝肾疾病，多种药物相互作用。肝肾疾病，多种药物相互作用。体重增加体重增加 其他不良反应其他不良反应：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝：恶心，呕吐，胆汁淤积性黄疸，肝功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小功能异常，白细胞减少，粒细胞缺乏，贫血，血小板减少，皮疹板减少，皮疹对心血管系统(xtng)(xtng)的可能影响：影响缺血预适应第五十二页，共一百零四页。缺血性预适应是心脏自身保护的一种重要功能其生理基础为心肌细胞KATP的激活，通道开放磺脲类降糖药的药理作用为关闭细胞膜上的KATP不同(btn)的磺脲对心肌细胞的关闭作用有差别：格列本脲抑制缺血预适应，而格列美脲无不良影响糖尿病患者伴缺血性心脏病者应选择对细胞选择性高、较少影响心脏缺血性预适应的品种第五十三页，共一百零四页。磺脲类药物原发失效磺脲类药物原发失效(sh xio)(sh xio)指应用SU三个月，血糖无明显下降。排除患者饮食依从性的问题或高血糖的毒性作用(zuyng)(zuyng)。病例选择不当是最可能的原因，即选择了细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者）第五十四页，共一百零四页。SU继发失效继发失效(sh xio)(sh xio)指使用指使用SUSU至少一年，空腹血糖曾经两次降至至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L8mmol/L以下（排除原发失效），以下（排除原发失效），SUSU已用至最大治疗剂量已用至最大治疗剂量3 3个个月，但空腹血糖仍月，但空腹血糖仍10mmol/L10mmol/L，GHbA1c9.5%GHbA1c9.5%。继发。继发失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐渐发展的过程，导致的过程，导致 细胞细胞(xbo)(xbo)功能进行性减退。功能进行性减退。第五十五页，共一百零四页。继发失效继发失效(sh xio)(sh xio)常见原因常见原因患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误患者的因素：饮食依从性差、服药方式的错误(cuw)(cuw)、生活方式的改变和精神压力增大等。生活方式的改变和精神压力增大等。疾病的因素：选择了某些细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型，如线粒体糖尿病。合并降低胰岛素敏感性的并发病，如隐性感染等。治疗的因素：长期接触大剂量的治疗的因素：长期接触大剂量的SUSU，细胞对细胞对SUSU产生产生“抵抵抗抗”、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖、高血糖降低药物的吸收和毒性作用、同时使用致糖尿病的药物，如皮质醇等。尿病的药物，如皮质醇等。第五十六页，共一百零四页。餐时血糖餐时血糖(xutng)(xutng)调节剂调节剂 Repaglinide(瑞格列奈瑞格列奈)Nateglinide(那格列奈那格列奈)第五十七页，共一百零四页。适应症适应症 正常体重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高为主者；不能使用二甲不能使用二甲(rji)(rji)双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者；超重患者；不能固定进食时间的患者。不能固定进食时间的患者。第五十八页，共一百零四页。用法用法(yn f)(yn f)及用量及用量 “进餐进餐(jncn)(jncn)服药，不进餐服药，不进餐(jncn)(jncn)不服药不服药”，采用灵活的，采用灵活的给药方式；给药方式；它可以单独使用，也可与除它可以单独使用，也可与除SUSU外的其它口服降糖药或胰外的其它口服降糖药或胰岛素合用。岛素合用。初始剂量为初始剂量为0.5mg0.5mg，最大单剂量为每次主餐前，最大单剂量为每次主餐前4mg4mg，每，每日总的最大剂量为不超过日总的最大剂量为不超过16mg16mg。老年患者或有轻度肾。老年患者或有轻度肾功能损害的患者不需调整剂量。功能损害的患者不需调整剂量。第五十九页，共一百零四页。副作用副作用 耐受性良好，对血脂代谢无不良影响；仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸仅少数患者有轻度的副作用，头昏、头痛、上呼吸道道(shnghxdo)(shnghxdo)感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。感染、乏力、震颤、食欲增加，低血糖。可增加体重；可增加体重；低血糖发生率较低血糖发生率较SUSU低，且多在白天发生，而低，且多在白天发生，而SUSU则则趋于晚上发生。趋于晚上发生。第六十页，共一百零四页。抑制肝葡萄糖生成抑制肝葡萄糖生成(shn chn)(shn chn)的药物的药物双胍类药物第六十一页，共一百零四页。作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制 抑制抑制(yzh)(yzh)过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制(yzh)(yzh)糖糖异生的结果。异生的结果。改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；加对葡萄糖的摄取和利用；减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常的吸收、改善血脂异常 第六十二页，共一百零四页。适应症适应症2 2型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选型糖尿病病人一线用药，肥胖者首选对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用(zuyng)(zuyng)在非肥胖型2型糖尿病患者与磺脲类药联用以增强降糖效应1 1型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰型糖尿病患者与胰岛素联用，可加强胰岛素作用，减少胰岛素剂量；岛素剂量；在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动在不稳定型（脆型）糖尿病患者中应用，可使血糖波动性下降，有利于血糖的控制性下降，有利于血糖的控制 第六十三页，共一百零四页。二甲二甲(r ji)(r ji)双胍禁忌症双胍禁忌症糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；糖尿病酮症酸中毒，需用胰岛素治疗；严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾严重肝病（如肝硬化）、肾功能不全、慢性严重肺部疾病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激病、心力衰竭、贫血、缺氧、酗酒；感染、手术等应激情况。情况。妊娠期妇女；年龄65岁；进食过少的患者。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。有乳酸酸中毒史，明显的视网膜病。由于由于(yuy)(yuy)抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线抑制线粒体的氧化还原能力，二甲双胍不适用于线粒体糖尿病患者。粒体糖尿病患者。第六十四页，共一百零四页。二甲二甲(r ji)(r ji)双胍在双胍在2型糖尿病治疗中的作用型糖尿病治疗中的作用控制血糖控制血糖不增加体重不增加体重不产生低血糖不产生低血糖无高胰岛素血症增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性肝脏：降低肝脏：降低(jingd)(jingd)空腹血糖空腹血糖肌肉：帮助保持一整天的血糖水平肌肉：帮助保持一整天的血糖水平降低多种心血管危险因素降低多种心血管危险因素脂质异常脂质异常血凝异常血凝异常直接血管作用直接血管作用第六十五页，共一百零四页。减少减少(jinsho)(jinsho)碳水化合物吸收的药物碳水化合物吸收的药物糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖：主要抑制阿卡波糖：主要抑制-淀粉酶，作用于大分子淀粉酶，作用于大分子多糖多糖(dutn)(dutn)的消化过程；的消化过程；伏格波糖：选择性抑制双糖水解酶（麦芽糖酶、蔗糖酶）米格列醇：同上第六十六页，共一百零四页。作用作用(zuyng)(zuyng)机制机制 可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的可逆性（竞争性）抑制小肠上皮细胞刷状缘的-糖苷酶，延糖苷酶，延缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖缓其将淀粉、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小肠上段，持续作用部位在小肠上段，持续(chx)(chx)约约4-64-6小时。小时。对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，对葡萄糖的吸收过程没有影响。对空腹血糖无直接作用，但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善但可通过降低餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖胰岛素抵抗而轻度降低空腹血糖 第六十七页，共一百零四页。适应症适应症空腹血糖在空腹血糖在6.1-7.8mmolL-16.1-7.8mmolL-1、餐后血糖升高为主的患、餐后血糖升高为主的患者，是单独使用者，是单独使用AGIAGI的最佳适应症的最佳适应症空腹、餐后血糖均升高的患者，可与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗糖耐量异常，可延缓或减少治疗糖耐量异常，可延缓或减少(jinsho)(jinsho)T2DT2D的发生的发生 第六十八页，共一百零四页。副作用副作用 常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，常见腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等胃肠道副反应，可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患可随治疗时间的延长而减弱，大多二周后缓解，极少部患者出现可逆性肝功能异常者出现可逆性肝功能异常单独使用单独使用AGIAGI不会引起低血糖。当与其他不会引起低血糖。当与其他(qt)(qt)药物合用药物合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。它糖类或淀粉无效。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。不宜与助消化的淀粉酶、胰酶合用。第六十九页，共一百零四页。TZDsTZDs是是8080年代年代(nindi)(nindi)初研制初研制环格列酮环格列酮(Ciglitazone)(Ciglitazone)曲格列酮曲格列酮(Troglitazone(Troglitazone，TRG)TRG)罗格列酮罗格列酮(Rosiglitazone(Rosiglitazone，RSG)RSG)吡格列酮吡格列酮(Pioglitazone(Pioglitazone，PIO)PIO)统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类统称噻唑烷二酮类，或称格列酮类(G1itazones)(G1itazones)胰岛素增敏剂：噻唑胰岛素增敏剂：噻唑(sizu)(sizu)烷二酮类（烷二酮类（TZDs)第七