上海翁牌重大氨泄漏事故调查报告样本.doc

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上海翁牌冷藏实业有限公司
”8·31”重大氨泄漏事故调查报告
8月31日10时50分左右, 位于宝山城市工业园区内(丰翔路1258号)的上海翁牌冷藏实业有限公司, 发生氨泄漏事故, 造成15人死亡, 7人重伤, 18人轻伤。
事故发生后, 国务院高度重视, 国务委员王勇立即作出重要指示, 要求”国家安全监管总局会同有关部门指导配合地方全力做好伤员救治和善后处理有关事宜, 同时尽快查明事故原因, 依法依规严肃追责。”国家安全监管总局及国家质检总局有关领导连夜抵沪指导事故调查并赴医院慰问受伤人员。9月2日, 最高人民检察院渎职侵权检察厅将该起事故列为重点挂牌督办案件, 要求迅速组织人员介入事故调查, 若发现国家机关工作人员涉嫌渎职等职务犯罪问题的, 应依法查处, 并将结果及时上报。9月3日, 国务院安委会根据《重大事故查处挂牌督办办法》( 安委〔 〕6号) 的有关规定, 对该起重大事故实行挂牌督办; 9月4日, 国务院安委办督办人员及两名专家抵沪, 传达了”科学准确、 快速高质、 严肃问责”的督办指示。
市委、 市政府主要领导也第一时间作出批示, 中共中央政治局委员、 市委书记韩正要求: ”市卫生计生委要尽最大努力抢救伤员, 市安监局要尽快查明原因并向社会公布, 宝山区要全力做好事故善后工作, 并彻查事故、 举一反三。”市委副书记、 市长杨雄指示, 要全力以赴抢救伤员, 加大搜救力度, 严防次生事故发生, 并对现场处理和善后工作提出了要求。市委常委、 常务副市长屠光绍, 市委常委、 市委秘书长尹弘, 副市长翁铁慧、 白少康, 市政府秘书长李逸平对救援工作作出部署。副市长周波、 市政府副秘书长徐逸波等第一时间赶至现场指挥救援, 并对后续工作进行了具体部署。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》( 国务院令第493号) 等国家有关法律法规和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》( 沪府发〔 〕12号) ,市安全监管局会同市质量技监局、 市监察局、 市公安局、 市总工会、 宝山区政府, 并邀请市检察院组成事故调查组, 同时聘请了制冷、 材料、 特种设备、 检验检测、 职业卫生、 化工等方面的专家, 参与事故调查工作。
事故调查组按照”四不放过”和”科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则, 经过现场勘查、 调查取证、 检测鉴定、 模拟实验和专家论证, 查明了事故发生的经过、 直接原因和间接原因、 人员伤亡和财产损失情况, 认定了事故性质和责任, 提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时, 针对事故原因及暴露出的问题, 提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下:

一、 基本情况
( 一) 事故单位情况
上海翁牌冷藏实业有限公司(以下简称”翁牌公司”)成立于 10月26日, 住所:宝山区丰翔路1258号,法定代表人:翁文斌, 注册资本4180万元, 经营范围为生产:冷冻水产品;仓储;货运代理;商务信息咨询;五金配件、 建材、 电器设备、 服装销售; 从事货物及技术的进出口业务; 储运: 含冷冻( 冷藏) 食品; 食品销售管理( 非实物方式) 。翁牌公司共两名股东: 翁文斌持股10%, 其子翁新超持股90%。
7月10日, 宝山区质量技监局向翁牌公司核发《上海市食品卫生许可证》, 生产经营方式和范围: 生产冷冻水产品。
12月10日, 市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》, 产品名称: 速冻食品( 速冻其它食品) 。
8月27日, 市食药监局宝山分局向翁牌公司核发《食品卫生许可证》, 许可范围为储运: 含冷冻( 冷藏) 食品; 食品销售管理( 非实物方式) 。
4月29日, 市质量技监局接受翁牌公司《全国工业产品生产许可证》变更申请。
7月27日, 市质量技监局向翁牌公司核发《全国工业产品生产许可证》, 产品名称: 速冻食品( 速冻其它食品) 。
( 二) 项目立项、 建设及竣工验收等情况
12月22日, 宝山区发展改革委同意立项; 1月23日与宝山区房管局完成土地使用权出让; 2月2日, 宝山区规划管理局核发《建设用地规划许可证》; 3月9日, 宝山区政府核发《建设用地批准书》; 4月20日, 经过邀请招标, 上海金工建设( 集团) 有限公司中标翁牌公司冷库工程项目; 5月17日, 宝山区质量技监局核发《建设项目审核意见书》; 6月5日宝山区规划管理局核发《建设工程规划许可证》; 6月13日, 宝山区建设交通委核发《工程施工许可证》; 12月24日, 宝山区公安消防支队经过建筑工程消防验收; 4月21日, 宝山区规土局经过建设工程竣工验收。其中, 8月5日, 宝山区建设交通委对翁牌公司存在的未验先用的违法行为, 进行了立案处理, 并作出行政处罚决定, 罚款人民币4.5万元。
( 三) 厂内布局情况
1.厂区原设计布局情况。翁牌公司厂区位于宝山城市工业园区内, 丰翔路业绩路西南侧, 基地面积为16414.5m2。主体建筑为地上7层的框架结构, 冷库及加工车间按丙类建筑设计。底层主要布局为: 北侧预留水产精深加工车间; 中部为氨压缩机房、 水泵房、 冷库、 包装区域以及穿堂; 南侧为水产加工整理车间, 西南侧为单冻机( 板式速冻装置) 生产线。第二至七层均为冷库。主体建筑北侧为绿化带及宽12m的道路, 西侧及南侧为绿化带及宽4m的道路, 东侧为主通道及装卸货场, 四周道路均可环通。
2.违法构筑物情况。翁牌公司未经审批于 5月在厂区南侧加盖4层建筑, 建筑面积1886.8m2, 后用作食堂及宿舍; 6月在主体建筑与西侧围墙间搭设1011.4m2违法构筑物( 即后用于堆放物品及放置单冻机生产线的事发现场) ; 9月在主体建筑与北侧围墙间搭设561.6m2违法构筑物。
3.违法构筑物内加工车间的建设情况。 初, 翁牌公司要求上海保翔冷藏物流有限公司技术工程师孙晋快, 就改建的加工车间所需管线进行设计。 3月, 翁牌公司按照孙晋快绘制的设计草图, 招用自然人陈永标等组织施工, 将原设计的单冻机生产线及其相关设备设施、 包装区域等移入西侧违法构筑物内, 其中单冻机生产线由2组单冻机沿南北向摆放, 拆分包作业台位于2组单冻机之间。
4.主体建筑改动情况。 5月, 翁牌公司开始改建主体建筑内原设计的加工车间, 将原单冻机生产线区域进行了调整, 并从原有1台单冻机增加到2台单冻机。 5月, 翁牌公司又增加了1台单冻机, 并开始改造加工车间。 7月, 原单冻机生产线区域、 部分水产加工整理车间以及预留的水产精深加工车间均在未审批报备的情况下, 被改建为冷库。
( 四) 氨制冷系统概况
翁牌公司当前使用的氨制冷系统主要由制冷机房、 冷库、 冻结间、 加工车间冷却冷冻生产线等使用的制冷设备及其制冷系统管系组成。
制冷机房的制冷设备主要包括氨螺杆式压缩机组9台(LG-16-20型) 、 蒸发式冷凝器2台( SPL-2620型) 、 高压贮氨器3台( 5m3) 、 立式低压循环桶7台( 2.5～7m3) 和卧式排液桶1台( 5m3) 。
冷库、 冻结间、 加工车间冷却冷冻生产线的制冷设备主要包括: 冷藏库蒸发器、 冻结间搁架管、 单冻机2组共3台( 2台500kg/h、 1台800kg/h) 、 片冰机1台(15t/24h)和工艺冷水箱1台( SE-10型) 。
( 五) 单冻机的制冷和融霜工艺概况
单冻机由设于其内的冷风机制冷, 单冻机制冷所需的液氨源自低压循环桶( 制冷机房内) , 热交换后再由回气集管回至低压循环桶, 使单冻机降温。
单冻机运行一段时间后, 蒸发器表面会结霜, 影响传热效果, 为此需要进行融霜操作。融霜方式一般为自然融霜、 水融霜和热氨融霜等。翁牌公司原单冻机系统设计采用水融霜方式, 3月改建后, 未设置水融霜装置, 违规采用了热氨融霜方式。
( 六) 劳动用工情况。
翁牌公司原有签订劳动合同的员工118人, 其中加工车间员工33人。8月15日, 翁牌公司又招录57人, 未签订劳动合同和安排培训即组织加工作业。

二、 事故经过及事故救援情况
( 一) 事故经过
8月31日8时左右, 翁牌公司员工陆续进入加工车间作业。至10时40分, 约24人在单冻机生产线区域作业, 38人在水产加工整理车间作业。约10时45分, 氨压缩机房操作工潘泽旭在氨调节站进行热氨融霜作业。10时48分20秒起, 单冻机生产线区域内的监控录像显示现场陆续发生约7次轻微震动, 单次震动持续时间约1至6秒不等。10时50分15秒, 正在进行融霜作业的单冻机回气集管北端管帽脱落, 导致氨泄漏。
( 二) 事故救援情况
事故发生后, 翁牌公司员工立即拨打119、 120、 110, 同时展开自救、 互救。10时51分, 苏训怀等5名工人先后从事发区域撤离; 在单冻机生产线区域北侧的工人仲伟芹, 经包装区域翻窗撤离, 打开事发区北门, 协助救出3名伤者。同时, 厂区其它工人也向事故区域喷水稀释开展救援。
市和区消防、 公安、 安全监管、 质量技监、 环保等部门赶至现场后, 立即展开现场处理和人员搜救工作, 采取喷水稀释、 破拆部分构筑物、 加强空气流通等措施, 同时安排专人进行大气监测。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
( 一) 事故伤亡情况
该起事故造成15人死亡, 7人重伤, 18人轻伤。
( 二) 直接经济损失
事故造成直接经济损失约2510万元。

四、 现场勘查及鉴定、 分析情况
( 一) 现场勘查情况
1.单冻机组南北向摆放, 回气集管外包保温材料, 经过管道与其下方的蒸发器相连, 南端管帽连接完好, 北端管帽已脱落。
2.管帽脱落后被冲出的水平距离约3.5m。管帽实测内径为143.2mm, 端部壁厚平均为7.5mm。
3.管帽与回气集管对接接头焊接处均未见坡口, 管帽开口端凹凸不平。
4.断口均为新鲜断痕, 整周断口颜色一致, 无塑性变形; 断口焊缝有明显气孔, 从内向外有放射条纹。
5.监控录像显示, 从10时48分20秒至事故发生前, 现场陆续发生约7次轻微震动, 单次震动持续时间约1至6秒不等, 10时50分15秒发生剧烈震动, 随后见大量汽体。
( 二) 鉴定情况
1.根据化学成分测试分析, 管帽材质为15号钢, 回气集管材质为20号钢, 焊接材料相当于E4303。
2.经断口扫描电镜分析, 断口呈河流状解理断裂, 符合脆性开裂的特征; 未发现疲劳起裂和纤维断口起裂现象。分析表明断裂是瞬时发生的。
3.经焊缝接头剖面金相分析表明, 金相组织为正常的低碳钢焊接组织, 为铁素体和珠光体, 未发现粗大晶粒现象。
( 三) 分析情况
1.热氨融霜作业时, 应严格按照技术操作规程要求, 排除蒸发器内的液氨。当管道内留有一定量的液氨, 热氨充入初期, 留有的液氨发生急剧汽化和相变引起液锤现象( 液锤现象: 有压管道中, 液体流速发生急剧变化所引起的压强大幅度波动的现象。) , 应力集中于回气集管末端, 管帽焊缝处的应力快速升高。
2.管帽与回气集管焊接接头存在严重焊接缺陷, 导致严重的应力集中, 在压力波动过大或者压力瞬间升高极易产生低应力脆断。
3.低碳钢在常温时具有较高韧性和较强抵抗断裂的能力, 但在低温时则表现出极低的韧性, 受冲击极易产生脆性开裂。事发管帽焊缝处的断裂呈现完全脆性断裂, 说明开裂时管道处于低温状态。低温脆性再与焊接缺陷处的应力集中相叠加, 更易产生脆性断裂。
综上分析, 由于热氨融霜违规操作和管帽连接焊缝存在严重焊接缺陷, 导致焊接接头的低温低应力脆性断裂, 致使回气集管管帽脱落, 造成氨泄漏。

五、 事故发生的原因和事故性质
( 一) 直接原因
严重违规采用热氨融霜方式, 导致发生液锤现象, 压力瞬间升高, 致使存有严重焊接缺陷的单冻机回气集管管帽脱落, 造成氨泄漏。
( 二) 间接原因
1.翁牌公司:
( 1) 违规设计、 违规施工和违规生产。在主体建筑的南、 西、 北侧, 建设违法构筑物, 并将设备设施移至西侧构筑物内组织生产。
( 2) 主体建筑竣工验收后, 擅自改变功能布局。将原单冻机生产线区域、 预留的水产精深加工区域及部分水产加工整理车间改为冷库等。
( 3) 水融霜设备缺失, 无法按规程进行水融霜作业; 无单冻机热氨融霜的操作规程, 违规进行热氨融霜。
( 4) 氨调节站布局不合理。操作人员在热氨融霜控制阀门时, 无法同时对融霜的关键计量设备进行监测。
( 5) 氨制冷设备及其管道附近, 设置加工车间组织生产。
( 6) 安全生产责任制、 安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全; 未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识; 未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备。
( 7) 公司管理人员及特种作业人员未取证上岗, 未对员工进行有针对性的安全教育和培训。
( 8) 擅自安排临时用工, 未对临时招用的工人进行安全三级教育, 未告知作业场所存在的危险因素。
2.政府监管部门
宝山区政府、 宝山城市工业园区、 区质量技监局、 区安全监管局、 区规土局以及区公安消防支队履职不力。
( 三) 事故性质
经调查认定, 上海翁牌冷藏实业有限公司”8·31”重大氨泄漏事故是一起生产安全责任事故。

六、 事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
( 一) 事故责任人员的责任认定及处理建议
1.翁牌公司人员
( 1) 翁文斌, 翁牌公司法定代表人、 董事长、 总经理。作为公司安全生产第一责任人, 在主体建筑竣工验收后, 擅自改变功能布局, 违法建设构筑物, 将设备交给无资格人员进行设计和施工; 未组织健全安全生产责任制、 安全生产规章制度和安全操作规程; 未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识。对事故发生负有直接责任。
( 2) 缪柏强, 翁牌公司安全经理。未健全并落实安全技术规程及操作规程, 员工安全生产教育培训不到位; 未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识; 对存在的安全隐患排查治理不力。对事故发生负有直接责任。
( 3) 孙晋快, 技术工程师。在明知企业负责人违法改建加工车间、 本人无设计制冷系统压力管道专业资质的情况下, 违法设计单冻机生产线。对事故发生负有直接责任。
( 4) 潘泽旭, 氨压缩机操作工。在未取得特种作业人员操作证的情况下, 违规对加工车间的单冻机进行热氨融霜作业, 致使氨泄漏, 引发事故。对事故发生负有直接责任。
( 5) 陈永标, 承接翁牌公司业务的个人。违法承接单冻机生产线管线施工建设, 单冻机生产线管线焊接不符合技术规范要求, 存在重大安全隐患。对事故发生负有直接责任。
公安机关已对上述五名人员采取强制措施, 建议司法机关以涉嫌重大责任事故罪, 依法追究刑事责任。
( 6) 陈倍利, 翁牌公司加工车间实际负责人。擅自安排临时用工, 未对临时招用的工人进行安全教育培训; 未告知作业场所存在的危险因素, 违法组织生产。对事故发生负有直接责任。
鉴于陈倍利在事故中重伤, 建议治疗结束后, 视情追究相应的责任。
( 7) 乐素英, 翁牌公司加工车间主任。作为企业部门安全生产第一责任人, 未对招用的临时用工进行上岗教育, 未告知作业场所存在的危险因素。对事故发生负有直接责任。
鉴于乐素英在事故中死亡, 建议不予追究责任。
( 8) 虞和鸣, 翁牌公司顾问。在担任分管安全生产工作的副总经理期间, 未督促、 检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有责任。
( 9) 潘家云, 翁牌公司氨机房主管。不具备特种设备管理人员和操作人员资格, 无证上岗。对事故发生负有责任。
建议翁牌公司分别给予虞和鸣、 潘家云解除劳动关系的处理。
2.政府部门人员
( 1) 袁兴虎, 宝山区规土局城市工业园区规土所所长助理( 主持工作) 。对翁牌公司长期存在的多处违法建筑未及时发现、 报告和制止。对事故发生负有管理责任, 建议给予行政降级处分。
( 2) 王忠民, 宝山区规土局副局长, 分管监督检查工作, 负责联系宝山城市工业园区。未能指导、 督促园区规土所建立违法建筑发现和查处机制, 致使翁牌公司的违法建筑长期得不到整治。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政记过处分。
( 3) 段海东, 宝山区质量技监局特种设备监察科科长。未有效履行特种设备安全监察工作职责, 对检查发现翁牌公司特种设备操作人员无证上岗的问题督促整改不力, 对企业违规改建压力管道的问题失察。对事故发生负有管理责任, 建议给予行政降级处分。
( 4) 陈岸, 宝山区质量技监局副局长, 分管特种设备安全监察工作。对辖区内特种设备安全监察管理缺失等问题失察, 对分管的特种设备安全监察科履职情况指导、 督促不到位。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政记大过处分。
( 5) 孙晓峰, 宝山区质量技监局局长。未认真落实开展液氨装置专项检查和安全生产大检查的要求, 对特种设备安全监察工作督促检查不到位。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政记过处分。
( 6) 赵建华, 宝山区安全监管局副局长, 分管危险化学品综合监管工作。对宝山城市工业园区危险化学品重大危险源辨识工作指导、 监督不到位。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政记过处分。
( 7) 周健德, 宝山区安全监管局局长。未严格按照安全生产大检查的要求, 认真组织开展辖区内安全生产检查工作; 对本部门履行安全监管职责督促指导不力。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政警告处分。
( 8) 叶永飞, 宝山区公安消防支队副支队长, 分管防火工作。未认真落实消防安全方面的法律法规, 未严格执行安全生产大检查的要求, 对分管部门开展消防监督管理工作不力的情况失察。对事故发生负有领导责任, 建议给予行政记大过处分。
( 9) 徐正康, 宝山城市工业园区党工委副书记, 分管安全生产工作。未认真落实国家安全生产方面的法律法规, 未严格执行安全生产大检查的要求, 对园区职能部门开展安全生产监督检查工作的指导、 督促不力。对事故发生负有管理责任, 建议给予党内严重警告处分。
( 10) 徐林彬, 宝山城市工业园区党工委副书记、 管委会主任。作为园区安全生产第一责任人, 对安全生产工作领导不力。对园区所辖企业存在的违法建设、 违规生产和安全生产隐患等问题失察、 失管。对事故发生负有主要领导责任, 建议给予撤销党内职务、 行政撤职处分。
( 11) 顾英, 宝山城市工业园区党工委书记、 管委会副主任。未认真贯彻落实区委、 区政府安全生产会议精神和重要文件的意见, 并检查落实执行情况。对事故发生负有领导责任, 建议给予党内严重警告处分。
( 12) 秦文波, 宝山区副区长, 分管宝山区安全监管局、 质量技监局、 城市工业园区工作, 负责安全生产工作, 对分管部门依法开展安全监督管理和园区生产安全隐患排查工作督促指导不力, 监督检查不到位。对事故发生负有重要领导责任, 建议给予行政记大过处分。
( 二) 事故责任单位的责任认定及处理建议
1.翁牌公司
违规设计、 违规施工和违规生产; 主体建筑竣工验收后, 擅自改变功能布局; 氨调节站布局不合理; 安全生产责任制、 安全生产规章制度及安全技术操作规程不健全; 未按有关法规和国家标准对重大危险源进行辨识; 擅自安排临时用工; 未设置安全警示标识和配备必要的应急救援设备; 公司管理人员及特种作业人员未取证上岗, 未对员工进行有针对性的安全教育和培训。对事故发生负有责任。
建议政府部门依法予以处理。
2.宝山城市工业园区
( 1) 对园区企业使用危险化学品的基本状况和安全隐患排查不认真, 未发现翁牌公司存在重大危险源, 对企业存在的安全生产风险和事故隐患失察。
( 2) 日常检查中, 对翁牌公司安全生产责任制不落实、 安全管理制度不健全、 特种作业人员无证上岗、 危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。
( 3) 未认真落实开展安全生产大检查的要求, 对翁牌公司存在的安全生产隐患排查和督促整改不力。
( 4) 未按照市、 区政府有关要求, 建立园区企业违法建筑巡查制度; 在日常检查中对翁牌公司长期存在违法建筑的问题失管。
3.宝山区质量技监局
( 1) 未按照有关法律法规的规定, 认真履行辖区内特种设备安全监察的工作职责, 对翁牌公司违规改建压力管道的问题失察。
( 2) 对翁牌公司存在特种设备操作人员无证上岗问题, 督促整改不力; 未发现翁牌公司特种设备安全操作规程不健全的问题。
( 3) 开展安全生产大检查期间, 未认真落实上级部门关于专项检查的要求, 对翁牌公司液氨制冷装置中的压力容器、 压力管道检查不到位。
4.宝山区安全监管局
( 1) 对翁牌公司未建立安全生产责任制、 安全生产规章制度及操作规程不健全、 相关人员无证上岗、 危险化学品安全生产教育培训不到位等问题监管不力。
( 2) 对翁牌公司未按有关法规和国家标准进行重大危险源辨识的问题失察, 未实施重点监管。
( 3) 监督指导区属有关部门履行行业安全监管职责工作不到位; 对工业园区管委会履行安全生产监管职责指导、 监督不力。
5.宝山区规土局
( 1) 对翁牌公司长期存在多处违法建筑的问题失察。
( 2) 对园区内存量违法建筑底数不清、 查处不力。
( 3) 对园区规土所管理不到位, 对工作人员履职不力情况失察。
6.宝山区公安消防支队
( 1) 对翁牌公司擅自改变建筑消防设计方案的问题失察。
( 2) 对企业违反消防法有关规定, 搭建违法建筑的行为督促整改不力。
7.宝山区政府
( 1) 未认真贯彻落实安全生产法律法规、 政策规定, 对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、 检查不到位。
( 2) 对辖区内生产安全隐患排查及特种设备安全监察工作要求不严、 抓得不实。
( 3) 未认真组织开展安全生产大检查, 有效防范和遏制生产安全事故的发生。
责成宝山城市工业园区、 宝山区质量技监局、 宝山区安全监管局、 宝山区规土局、 宝山区公安消防支队分别向宝山区政府作深刻检查。
吉林”6·3”特别重大火灾爆炸事故后, 国家和本市开展了安全生产大检查, 宝山区委、 区政府未认真落实安全生产大检查的相关要求, 安全生产工作组织领导不力, 辖区内发生了该起与”6·3”事故相类似的恶性重大安全生产事故。责成宝山区委、 区政府分别向市委、 市政府作书面深刻检查。

七、 事故防范和整改措施
( 一) 切实落实企业安全生产主体责任
生产经营单位要贯彻”安全第一、 预防为主、 综合治理”的方针, 切实抓好安全生产工作。坚决执行安全生产和建筑施工、 质量管理等方面的法律法规; 建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程, 特别要针对氨的危害性制定相应的安全技术规程; 健全安全生产责任体系, 明确各岗位的安全生产职责, 严格安全生产绩效考核和责任追究制度; 加强教育培训, 提高从业人员的安全意识和操作技能; 严格特种作业人员管理, 杜绝无证上岗; 全面彻底排查和治理安全隐患; 加强应急管理特别要加强应急预案建设和应急演练, 提高事故灾难的应对处理能力。
( 二) 强化涉氨单位的安全监督管理
本市各级政府及有关部门要坚持以人为本, 牢固树立科学发展、 安全发展理念, 严格履行安全监管责任。落实部门职责, 完善对涉氨行业的规范管理, 强化对涉氨单位的安全生产过程监控, 加强事故防范。采取有力措施, 加强宣传教育和业务培训, 督促涉氨企业提高设备装置的本质安全度。氨制冷企业应注重”以人为本”的管理方式, 采取生产作业人员与涉氨设施相隔离的措施。积极培育和建立健全社会第三方监督管理机制, 全面强化对涉氨行业的管理。
( 三) 加大对违法建筑的发现和整治力度
要严格落实建设单位主体责任, 督促建设单位严格执行法律、 法规和强制性标准相关规定, 严格对设计、 施工单位的资质管理, 加强建设工程监管。要切实落实辖区内相关部门职责, 加大对违规设计、 违规施工、 擅自改扩建等行为的打击力度。要进一步开展对违法建筑的专项治理, 加强日常巡查, 对检查中发现违法行为采取”零容忍”, 严格追究责任和处罚。
( 四) 加快完善安全生产法规标准体系
本市各级政府、 有关部门、 行业系统要加快建立健全相关法规规章以及配套制度、 标准和规范, 针对各行业安全技术、 准入条件、 过程管控、 隐患治理、 人员培训、 信息共享、 应急救援等方面存在的问题, 细化相关规定, 全面完善本市安全生产法规标准体系。
( 五) 进一步深化企业安全生产标准化建设
本市各级政府及有关部门要把企业安全生产标准化建设作为实施安全生产分类指导、 分级监管的重要依据和提升管控水平的重要抓手, 结合实际制定有力的政策措施。将标准化建设与部门考核, 以及企业安全许可、 淘汰落后产能、 工伤保险费率浮动、 银行信贷等内容有效结合。强化对未开展安全生产标准化建设或未达到安全生产标准化规定等级的行业企业的重点监管。
( 六) 深化”打非治违”和隐患排查治理
本市各级政府及有关部门要把”打非治违”作为安全生产工作的一项重要内容制度化、 常态化, 集中严厉打击各类非法违法生产经营建设行为, 认真组织开展隐患排查治理, 要严检查、 严执法、 严整改、 严处罚、 严落实。全面落实”四个一律”要求, 对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的, 一律关闭取缔; 对非法生产经营建设的有关单位和责任人, 一律按规定上限予以处罚; 对存在非法生产经营建设的单位, 一律责令停产整顿, 并严格落实监管措施; 对触犯法律的有关单位和人员, 一律依法严格追究法律责任。

中元安科 -09-14

上海翁牌冷藏实业有限公司”8·31”重大氨泄漏事故
调查报告中有关术语解释

日前, 上海市人民政府已批复《上海翁牌冷藏实业有限公司”8·31”重大氨泄漏事故调查报告》( 以下简称《事故报告》) , 本博客也对《事故报告》进行了全文转发。9月13日, 国务院安委会办公室审核经过了事故调查处理报告, 并作出批复。同意上海市政府事故调查组的调查处理结果, 认定该起事故为重大责任事故; 同意对事故有关责任单位和责任人的处理建议, 依照有关法律法规, 对5名责任人移送司法机关追究刑事责任, 对12名责任人分别依规依纪给予纪律处分。
这次调查报告出来速度之快, 令人震惊。在关注该起事故的同时, 其《事故报告》也引起众多业内人士的学习与研究, 有部分网友留言说《事故报告》中部分术语太专业, 不明白具体是怎么回事, 能否做一下解释。在此应广大网友的要求, 结合相关知识对部分术语进行解释。
1．设计充氨量: 设计单位根据冷库设计的相关标准、 规范和冷库各单元的制冷能力, 经过计算得出冷库制冷系统所需的液氨量。由于标准规范对不同制冷设备充氨量( 体积百分比) 的规定是一定比例范围, 因此不同的设计单位对同一冷库的设计充氨量可能不同。
2．首次充氨量: 冷库在新建投产时, 在制冷系统中第一次注入的液氨量。相关行业标准规定: 首次充氨量不得高于设计充氨量。
3．实际充氨量: 在首次充氨量的基础上, 冷库根据制冷效果和实际运行情况, 在达到设计制冷状况时, 在制冷系统中总共注入的液氨量( 含首次充氨量) 。实际充氨量可能与设计充氨量不一致。
4．液氨补充量: 由于设备密封和设备老化等原因, 制冷系统在长期运行过程中会有液氨的损耗导致制冷效果下降, 或者冷库的制冷系统在维修、 改造过程中会造成液氨损耗, 需要在制冷系统中实时补充注入液氨的量。
在正常情况下, 衡量制冷系统的液氨使用量取决于该系统液氨的实际充氨量和补充量。上海翁牌冷藏实业有限公司事发车间属主体冷冻系统竣工后违规建设, 估算的一次充装液氨量相当于实际充氨量。
5．氨制冷系统的除霜: 氨制冷系统在运行一段时间后, 蒸发器上会结霜。为了改进蒸发器的传热, 恢复制冷效果, 有必要将附着在蒸发器上的霜层去除。常见的除霜方式有: 热氨融霜、 水融霜、 电热融霜、 人工扫霜等。
6．热氨融霜: 将制冷压缩机排出的高温氨气, 经油分离器分油后引人蒸发器内, 融化蒸发器外的霜层。热氨融霜的另一个作用就是去除蒸发器排管中的油污。热氨融霜是氨制冷系统中非常重要的操作环节, 应按照严格的程序进行操作。
7．液锤: 在带有压力的管路中, 由于某种原因使液体的流速突然发生变化, 从而引起压力急剧升高和降低的交替变化, 这种现象称为液击或液锤。液锤效应具有极大的破坏性, 使得管路中压力急剧增大, 其危害很大, 甚至会引起管路的破裂。
8．管帽: 亦称封头、 堵头、 盖头、 管子盖、 闷头。英文( Pipe cap) 焊接在管端或装在管端外螺纹上以盖堵管子的管件。用来封闭管路, 作用与管堵相同。盲板的形式相接近, 只不过盲板是能够拆卸的封堵, 而焊接管帽则是不能够拆卸的。管帽[1]包括凸形管帽、 锥壳、 变径段、 平盖及紧缩口的设计。
9．焊接缺陷: 焊接接头的不完整性称为焊接缺欠, 主要有焊接裂纹、 未焊透、 夹渣、 气孔和焊缝外观缺欠等。这些缺欠减少焊缝截面积, 降低承载能力, 产生应力集中, 引起裂纹; 降低疲劳强度, 易引起焊件破裂导致脆断。其中危害最大的是焊接裂纹和气孔。
10．E4303焊条: 它的牌号J422焊条是普通叫法, 对应国际标准牌号是E4303, 属于酸性焊条, 适合于交、 直流电焊机。一般用于普通钢材的焊接, 是焊条中的大路货。型号中E表示电焊条; 43表示焊缝金属的抗拉强度不低于430MPa; 03表示是钛钙型药皮, 适合于交流及直流电源。该类型焊条用于焊接较重要的低碳钢结构和强度等级低的低合金钢, 一般用于焊接钢结构和普通碳钢管道的焊接。
11．脆性开裂的特征: 在《事故报告》中提及”经断口扫描电镜分析, 断口呈河流状解理断裂, 符合脆性开裂的特征”。这属于低温冷脆型的解理断口特征, 与笔者在事故后第二天的预判完全一致。一般情况下是在载荷较大时发生( 与《事故报告》中的液锤现象相吻合) , 其断口宏观特征是变形量小, 易产生碎片, 主断口平齐, 一般材料不具备塑性变形能力而发生脆断, 断口一般不可能看到纤维区和剪切唇, 一般情况会留下放射纹或人字纹。
上述术语解释, 仅供理解《事故报告》时参考。若存在错误或不当之处敬请指出, 欢迎共同探讨与交流。

中元安科 -09-20